ORIGINAL ARTICLE

Year : 2019 | Volume : 32 | Issue : 2 | Page : 560-565

Comparatieve studie tussen intrahemorroïdale diodelaserbehandeling en Milligan-Morgan hemorrhoidectomie
Alla A Alsisy1, Yahia M Alkhateep1, Ibrahim EI Salem2
1 Afdeling Algemene Chirurgie, Faculteit Geneeskunde, Universiteit van Menoufia, Menoufia, Egypte
2 Afdeling Algemene Chirurgie, Ministerie van Volksgezondheid, Mansoura, Gouvernement Dakahlia, Egypte

Correspondentieadres:
Ibrahim EI Salem
Temy El-Amded, Gouvernement Dakahlia
Egypte

Bron van ondersteuning: Geen, Belangenconflict: Geen

Check

DOI: 10.4103/mmj.mmj_101_18

Objective
Het doel van deze studie was om een vergelijking te maken tussen intrahemorrhoidal diode laser coagulation en Milligan-Morgan (MM) hemorrhoidectomy.
Achtergronden
Omwille van het toegenomen aantal patiënten dat lijdt aan aambeien en de toegenomen complicaties van MM-hemorrhoidectomie, bleek het gebruik van intrahemorrhoidale diodelasertherapie in deze studie voordelig te zijn omdat het gemakkelijk te gebruiken, niet-invasief, niet-toxisch, pijnloos en zeer effectief is.
Patiënten en methoden
Deze studie omvatte 60 patiënten met symptomatische aambeien van de klassen II en III. Dertig patiënten werden behandeld met intrahemorroïdale diodelasercoagulatie en de overigen werden behandeld met MM-hemorrhoidectomie. We maten de operatietijd, postoperatieve pijn, complicaties en het verdwijnen van de symptomen. We volgden de patiënten gedurende 3 maanden om de genezing, het verdwijnen van de symptomen en de complicaties te evalueren.
Resultaten
Postoperatieve pijnscores tijdens de eerste 24 uur waren significant lager in de lasergroep vergeleken met de MM-groep (P < 0,001). De operatietijd en de intraoperatieve bloeding waren veel langer in de MM-groep (P < 0,001). Het verbruik van analgetica was significant verminderd in de lasergroep (P = 0,018). Drie patiënten in de lasergroep vertoonden trombose van aambeien 3-4 dagen na de laserprocedure, die werd opgelost met medische behandeling, maar geen enkele patiënt in de MM-groep ontwikkelde trombose van aambeien (P = 0,076). Drie maanden follow-up toonden vergelijkbare resultaten in termen van resolutie van symptomen en genezingspercentage.
Conclusie
Intrahemorroïdetherapie met een 980-nm diodelaser is geassocieerd met vermindering van postoperatieve pijn, intraoperatieve bloeding, en toegediend met analgetica. Onze resultaten suggereren dat intrahemorrhoïdale diodelaserbehandeling, indien beschikbaar, de voorkeur verdient boven open hemorrhoidectomie.

Keywords: bloeding, diodelaser, aambeienchirurgie, aambeien, Milligan-Morgan, pijn

How to cite this article:
Alsisy AA, Alkhateep YM, Salem IE. Vergelijkende studie tussen intrahemorroïdale diodelaserbehandeling en Milligan-Morgan hemorrhoidectomie. Menoufia Med J 2019;32:560-5

Hoe deze URL aan te halen:
Alsisy AA, Alkhateep YM, Salem IE. Vergelijkende studie tussen intrahemorroïdale diodelaserbehandeling en Milligan-Morgan hemorrhoidectomie. Menoufia Med J 2019 ;32:560-5. Available from: http://www.mmj.eg.net/text.asp?2019/32/2/560/260884

Inleiding

Hemorrhoïdale ziekte staat op nummer één onder de colorectale ziekten met een voorspelbare prevalentie variërend van 2,9 tot 27.9%, met meer dan 4% van die patiënten die symptomatisch zijn.
Omwille van de verhoogde incidentie van aambeien en ondanks de diversiteit in behandeling, kunnen verschillende complicaties optreden, zoals bloedingen, verwurging, trombose, fibrose, ulceratie, ettervorming en portale pyemie.
Er zijn vele behandelingen van aambeien, variërend van medicatie en bandligatie tot geniete hemorrhoidopexie, laserfotocoagulatie, sclerothereapy, Doppler-geleide slagaderligatie, en tenslotte chirurgie.
Milligan-Morgan (MM) procedure is de gouden standaard en de meest gebruikte chirurgische methode. Postoperatieve pijn is het meest voorkomende probleem bij deze operatie. Andere vroege complicaties zijn urineretentie, bloedingen (secundaire of reactionaire) en abcesvorming. De complicaties op lange termijn omvatten anale fissuur, anale stenose, incontinentie van de ontlasting, perianale fistels, en herhaling van de ziekte.
Deze nadelen hebben geleid tot de invoering van diodelaserbehandeling in deze studie, die aanleiding geeft tot talrijke voordelen zoals gemakkelijke en efficiënte toepassing, en niet-invasieve niet-toxische pijnloze aard, naast het verminderen van de behoefte aan farmaceutische geneesmiddelen, interacties tussen geneesmiddelen, en hun bijwerkingen.
In deze studie willen wij de doeltreffendheid van de intrahemorroïdale diodelaser in vergelijking met MM-chirurgie bij de behandeling van aambeien evalueren.

Patiënten en methoden

Een prospectieve studie werd uitgevoerd op de afdeling chirurgie van het universitair ziekenhuis van Menoufia na goedkeuring door de ethische commissie. Patiënten die voldeden aan de inclusie- en exclusiecriteria en die de follow-up gedurende 3 maanden voltooiden, werden in de studie opgenomen. Er waren 60 opeenvolgende patiënten in de periode van april 2016 tot september 2017.

Eligible patiënten werden willekeurig toegewezen met behulp van verzegelde ondoorzichtige enveloppen in de operatiekamer in een van de twee groepen: groep A (intrahemorrhoidal diode laser behandeling, n = 30), groep B (MM hemorrhoidectomie, n = 30).
Een schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen van alle deelnemers na een uitleg van de bijbehorende risico’s, voordelen, en beschrijving van het studieprotocol. De inclusiecriteria omvatten de diagnose van hemorroïden van graad II en III. Uitsluitingscriteria waren coëxistente anorectale aandoeningen, lokale complicaties (zoals perianale fistels, anale fissuren of abcessen), voorgeschiedenis van anorectale chirurgie, regelmatig gebruik van immunosuppressiva of analgetica, patiënten met neurologische deficiëntie of chronisch pijnsyndroom, en patiënten die reeds narcotische analgetica gebruikten, naast patiënten die ongeschikt waren voor chirurgie of anesthesie vanwege slechte algemene conditie, hematologische stoornissen, levercirrose, en ongecontroleerde diabetes.
Operatietechniek
De procedures werden zoveel mogelijk gestandaardiseerd om vergelijkbaarheid mogelijk te maken. De operaties werden uitgevoerd onder gestandaardiseerde spinale anesthesie met de patiënt in lithotomiehouding.
Groep A: Lasergroep
In deze studie gebruiken we ARC laser GmbH (Neurenberg, Duitsland) als een type diodelaser, die is samengesteld uit ARC lasergeneratorapparaat, ARC naald, en ARC kale vezel van 400 μm, zoals weergegeven in .

Figuur 1: ARC laser GmbH componenten als een type diodelaser van 980 nm. Klik hier om

Alle gevallen ondergingen een anorectaal onderzoek voor een andere anorectale ziekte, zoals kanker, fistels, prolaps, fissuren, enz. Voor de laseropname moeten we een antilaser bril dragen. Een diode 30-W laser met een golflengte van 980-nm werd gebruikt voor deze procedure. Het licht wordt gekoppeld in een vezel met een distaal vezeluiteinde voorbereid voor radiale emissie en een kegelvormig voor gemakkelijke interstitiële toepassing. Na het maken van een 1 mm opening aan de buitengrens van de aambei zak, werd de vezel ingevoerd in de hemorroïdale weefsel parallel aan de as van het rectum tot aan het bovenste deel van de vergrote aambei. Drie pulsen met een vermogen van 15 W, elk met een duur van 1,2 s, met een pauze van 0,6 s tussen de pulsen, werden afgegeven aan het weefsel. Voor hemorroïdale weefsels breder dan 1 cm, werden dezelfde drie energiepulsen toegepast na het terugtrekken van de vezel en het herpositioneren in een waaiervormige manier in de laterale delen van het weefsel om alle delen van de vergrote hemorroïd te coaguleren. De laserstraal induceerde een degeneratie van mucosale en submucosale weefsels, waardoor krimp van het onderliggende weefsel en zijn arteriële vertakking tot een diepte van ∼5 mm werd veroorzaakt. De twee procedures beperkten zich alleen tot de hemorroïdale kussens en werden niet rondom het anale kanaal toegepast. Om postoperatief oedeem te verminderen, werd gedurende 30-45 s druk met een ijspack uitgeoefend op het gecoaguleerde weefsel. Het gebruik van een laser op een getemporiseerde gepulseerde toedieningswijze resulteert in verminderde ongewenste degeneratie van periarterieel normaal weefsel. Het was duidelijk te zien dat de aambeien in omvang afnamen. Tenslotte werd de vezel eruit gehaald. Dit kan worden herhaald voor elke aambei op een andere plaats.

Groep B: Milligan-Morgan groep
Eerst wordt het veld blootgelegd door Ferguson retractor (Amazon healthcare company, Seattle, Washington, USA) of een proctoscoop, en vervolgens wordt een elliptische incisie (v-vormige incisie) gemaakt na fixatie van de aambei door een Allis tang. Vervolgens worden de huid en het slijmvlies ter hoogte van de mucocutane overgang doorgesneden, waardoor de interne sluitspier lateraal wordt geduwd, totdat de pedikel van de hemorroïd wordt bereikt, die vervolgens wordt afgebonden of gefixeerd met een zijden ligatuur. Aan het eind, exciseer de hemorroïd distaal van de ligatuur. Herhaal de procedure voor alle hemorroïden.
Uitkomstmaten
Pijn werd beoordeeld binnen de eerste postoperatieve 24 uur met behulp van een visueel analoge schaal (VAS) scoringssysteem, waarbij 0 overeenkomt met ‘geen pijn’ en 10 met ‘maximale pijn’. Intraoperatieve gebeurtenissen en postoperatieve complicaties, waaronder bloedingen, urineretentie, wondinfectie, en toegediende dosis morfine werden geëvalueerd. De operatietijd werd beoordeeld (min). De symptomen van de patiënten en het terugkeren van aambeienkolommen werden geëvalueerd bij elk follow-up bezoek.
Ontslag en follow-up
Patiënten werden de dag na de operatie ontslagen wanneer orale voeding goed werd verdragen en het pijnniveau minder dan 4 VAS was, zonder postoperatieve complicaties. De patiënten werden gedurende ten minste 3 maanden na de procedure gevolgd.
Statistische analyse
De gegevens werden statistisch beschreven in termen van bereik, gemiddelde, SD, mediaan, frequenties (aantal gevallen), en percentages indien van toepassing. Vergelijking van kwantitatieve variabelen tussen de onderzoeksgroepen werd uitgevoerd met behulp van de Student’s t-test. Een P-waarde kleiner dan 0,05 werd als statistisch significant beschouwd.

Resultaten

Er werden in totaal 60 patiënten verdeeld over twee groepen met elk 30 gevallen, die ofwel MM-hemorrhoidectomie (groep B) ofwel intrahemorroïdale coagulatie met een 980-nm diodelaser (groep A) ondergingen. Geen van de patiënten ondervond schade of onbedoelde effecten. Er werden geen veranderingen aangebracht in de methode, de opzet en de toelatingscriteria van de studie na het beëindigen van de proef. De twee groepen waren vergelijkbaar wat betreft gemiddelde leeftijd en geslachtsverhouding, preoperatieve symptomen, aambeienklassen en aantal behandelde aambeienkolommen.

Tabel 1: Baseline kenmerken van de studiepatiënten Klik hier om te bekijken

Intraoperatief bloedingsvolume en postoperatieve bloedingsgebeurtenissen waren significant hoger in groep B dan die in groep A (P < 0,05). De operatietijd was ook significant korter in groep A dan in groep B (30,63 ± 4,90 vs. 50,50 ± 10,12 min, P < 0,001).

Intraoperatief bloedverlies was duidelijk hoger in groep B dan in groep A (36,50 ± 7,21 vs. 15,50 ± 4,80 ml, P < 0,001).
Postoperatieve pijn was duidelijk lager in groep A in de eerste 24 uur na de procedure (P < 0,001, ). Postoperatieve pijn varieerde van 1 tot 8 met een gemiddelde waarde van 2 volgens de VAS in groep A. Postoperatieve pijn varieerde van 3 tot 10 met een gemiddelde waarde van 6 volgens de VAS in de MM groep. In groep A werd milde pijn (1-3) vertegenwoordigd door 21 patiënten (70% van de patiënten), matige pijn (4-6) werd vertegenwoordigd door zes patiënten (20% van de patiënten), en ernstige pijn (7-10) werd vertegenwoordigd door drie patiënten (10% van de patiënten). In de MM-groep (groep B) werd milde pijn (1-3) aangetroffen bij vier patiënten (ongeveer 13,3% van de patiënten), matige pijn (4-6) bij 18 patiënten (60% van de patiënten) en ernstige pijn (7-10) bij acht patiënten (26,7% van de patiënten).

Tabel 2: Vergelijking tussen de bestudeerde groep op basis van intraoperatieve en vroege postoperatieve uitkomsten Klik hier om

Tabel 3: Vergelijking tussen de bestudeerde groep volgens de eerste dag postoperatieve pijn (visuele analoge schaalscore) Klik hier om te bekijken

De dosis postoperatief toegediende morfine en het aantal patiënten dat pijnstillers gebruikte na ontslag waren significant lager in groep A dan in groep B (P = 0.01) .
De periode van postoperatief verblijf in het ziekenhuis was lager in groep A dan in groep B (1,10 ± 0,31 vs. 1,20 ± 0,41 dagen, P = 0,286) .
De periode van de patiënten die nodig waren om terug te keren naar hun werk was significant lager in groep A dan in groep B (7.53 ± 1,80 vs. 22,87 ± 3,91 dagen, P < 0,001) .
Er was geen statistisch significant verschil tussen beide groepen naar postoperatieve bloeding op de dag van de operatie (P = 1,00). De incidentie van urineretentie was significant hoger in groep B dan in groep A (P = 0,038) .

Tabel 4: Vergelijking tussen de bestudeerde groepen wat betreft vroege postoperatieve complicaties met betrekking tot postoperatieve bloedingen en urineretentie op de dag van de operatie Klik hier om

Er was geen statistisch verschil tussen beide groepen wat betreft late postoperatieve complicaties met betrekking tot anale afscheiding en acute trombose tijdens de follow-up periode (P = 0.076 en 0,076, respectievelijk); bovendien was de anale stenose significant hoger in groep B dan in groep A (P = 0,038) . Bij drie patiënten uit groep B trad echter postoperatief ontslag op, en bij drie patiënten uit groep A trad 3-4 dagen na de operatie trombose van de uitwendige aambei op, die met medicijnen werd opgelost.

Tabel 5: Vergelijking tussen de bestudeerde groep volgens late postoperatieve complicaties met betrekking tot anale afscheiding, acute trombose, en anale stenose tijdens de follow-up periode Klik hier om

De uitkomst van de patiënten na 3 maanden follow-up wordt getoond in . Er werden geen statistisch significante verschillen waargenomen tussen beide groepen wat betreft volledige resolutie binnen de follow-up. Ook verschilden de twee groepen niet wat betreft symptomen zoals bloeding, pijn of jeuk, evenals de noodzaak om opnieuw te worden geopereerd voor symptomatische aambeien of medische behandeling voor restverschijnselen 3 maanden na de procedures (P > 0,05) .

Tabel 6: Vergelijking tussen de bestudeerde groep volgens 3 maanden postoperatieve follow-up periode Klik hier om te bekijken

Discussie

In deze studie was de gemiddelde operatietijd bij de diodelaser korter dan bij MM-hemorrhoidectomie. Intraoperatief bloedverlies nam af in de lasergroep. Op de dag van de operatie hadden de patiënten, die een aambeioperatie ondergingen met de diodelaser, minder postoperatieve pijn en hadden ze minder doses pethidine-injecties en daarna minder postoperatieve orale analgetica nodig. In deze studie was er geen statistisch significant verschil tussen beide groepen met betrekking tot de duur van het postoperatieve verblijf in het ziekenhuis.
In deze studie hadden drie patiënten trombose 3-4 dagen na de laserchirurgie, die medisch werden behandeld met warme fomentaties en Daflon als medisch middel, terwijl in de MM-groep 12 patiënten postoperatieve complicaties hadden: vier patiënten hadden vroeg postoperatieve urineretentie die werd behandeld door het inbrengen van een Foley’s katheter en een andere patiënt had een vroeg postoperatieve bloeding uit de operatiewond en bleef in het ziekenhuis. Anale verpakking en hemostatische geneesmiddelen stopten de bloeding. Bovendien hadden drie patiënten last van overmatige afscheiding uit de operatiewond, die werd behandeld met antibiotica, gevolgd door volledig herstel tijdens de follow-up periode. Bovendien hadden nog eens vier patiënten anale stenose en werden opnieuw opgenomen in het ziekenhuis en behandeld door laterale sphincterotomie onder anesthesie, gevolgd door volledig herstel tijdens de follow-up periode.
Er was geen statistisch significant verschil in vroege postoperatieve bloedingen, tussen beide groepen. Urineretentie en anale stenose waren significant hoger in de MM-groep dan in de lasergroep. In deze studie keerden de patiënten die diode laser therapie ondergingen sneller terug naar normale activiteit dan de patiënten die MM hemorrhoidectomie ondergingen. In onze studie werd gedurende 3 maanden follow-up geen recidief gezien.

Verschillende studies meldden dat lasertherapie effectiever was dan open chirurgie in termen van verminderde postoperatieve pijn, operatietijd, bloedverlies en tijd om terug te keren naar normale activiteit.
De studie van Sadra en Keshavarz was gebaseerd op de superioriteit van het gebruik van intrahemorroïdale coagulatie met een 980-nm diodelaser in vergelijking met MM-hemorroïdchirurgie bij patiënten met symptomatische hemorroïden die niet reageerden op medische behandeling. Deze veelbelovende werkzaamheid was praktisch in termen van pijnniveau, ernst van intra- en postoperatieve bloedingen, duur van het postoperatieve verblijf in het ziekenhuis, en dosering van obsessieve morfine voor pijnbestrijding. Er werd echter geen verschil waargenomen met betrekking tot de frequentie van urineretentie, postoperatieve wondinfectie, regressie van aambeien, en verbetering van de klinische tekenen van de aambei tot 6 maanden na de procedure.
De studie van Naderan et al. verifieerde dat intrahemorroïdale behandeling met een 980-nm diodelaser enkele voordelen heeft ten opzichte van MM hemorrhoidectomie bij de behandeling van patiënten voor symptomatische aambeien. Deze laser-ablatie procedure heeft een kortere operatietijd, minder postoperatieve pijn, en een betere regressie van hemorroïdale pockets. Twee patiënten in de lasergroep kregen binnen 7-10 dagen na de techniek trombose van de uitwendige hemorroïden, die medisch werd opgelost. Dit kan een bijzondere complicatie zijn van een intrahemorroïdale behandeling, omdat het externe deel zijn veneuze drainage kan verliezen, wat kan leiden tot trombose.
Maloku et al. meldden dat laserhemorroïdbehandeling efficiënter was dan MM-hemorrhoidectomie in het verminderen van postoperatieve pijn en gemiddelde tijd van operatie.
Jahanshahi et al. meldden dat laser een veilige techniek is voor de behandeling van aambeien vanwege minder postoperatieve complicaties zoals bloeding, pijn, stenose en recidief.
Karahaliloglu gebruikte een 980-nm diodelaser bij de behandeling van patiënten met graad I en II aambeien, en meldde dat deze procedure pijnloos is, wat resulteert in een sneller herstel van alle patiënten.
Plapler et al. concludeerden dat CO2-laser aambeienchirurgie voordelen heeft, voornamelijk wat betreft postoperatieve pijn in vergelijking met de MM-procedure.
In een dwarsdoorsnede-onderzoek meldden de Nardi et al. dat er een volledige oplossing van de bloeding was bij 96.7% van hun patiënten, vermindering van pijn bij alle patiënten, en geen significante complicaties gedurende 2 jaar follow-up.

Crea et al. concludeerden dat het gebruik van een 980-nm diodelaser voor de behandeling van graad II en III symptomatische hemorroïden veilig, efficiënt en pijnloos werd geacht. Er traden geen significante complicaties op zoals anale stenose en recidief na 2 jaar follow-up.
In tegenstelling daarmee vergeleken Senagore et al. het resultaat van de behandeling tussen de Nd: YAG laser en open chirurgische excisie bij patiënten met gevorderde hemorroïden. Hun studie toonde geen significant verschil aan tussen de twee groepen voor bloeding, gemiddelde operatietijd, postoperatieve pijnscores, postoperatieve toediening van pijnstillers, wondgenezing en tijd tot terugkeer naar normale activiteit.

Conclusie

Hoewel het gebruik van de diodelaser enkele nadelen heeft zoals de hogere kosten ten opzichte van de MM-operatie, heeft het verscheidene voordelen zoals verminderde postoperatieve pijn, verminderde dosissen van postoperatief benodigde analgetica, en goede hemostase evenals verminderde postoperatieve pijn die de tijd die nodig is om terug te keren naar het werk aanzienlijk verminderde. Onze studie suggereert dat intrahemorroïdale diodelaserbehandeling, indien beschikbaar, de favoriete chirurgische methode is.
Aanbevelingen
Verder onderzoek met een groot aantal patiënten en gedurende een lange periode van follow-up kan nodig zijn om andere complicaties en het recidiefpercentage te meten. In onze studie was de belangrijkste beperking de duur van de follow-up, die ongeveer 3 maanden bedroeg.
Financiële ondersteuning en sponsoring
Nihil.
Belangenconflicten
Er zijn geen belangenconflicten.

	Maloku H, Gashi Z, Lazovic R, Islami H, Juniku-Shkololli A. Laser hemorrhoidoplasty procedure versus open chirurgische hemorrhoidectomie. Acta Inform Med 2014; 22:365-367.
	Katdare MV, Ricciardi R. Anale stenose. Surg Clin North Am 2010; 90:137-145.
	Pandini LC, Nahas SC, Nahas CS, Marques CS, Sobrado CW, Kiss DR. Chirurgische behandeling van hemorroïdale aandoeningen met kooldioxidelaser en Milligan-Morgan koud scalpeltechniek. Colorectal Dis 2006; 8:592-595.
	Sardinha TC, Corman ML. Aambeien. Surg Clin North Am 2002; 82:1153-1167.
	Barcly L. Best option for evaluating and treating hemorrhoids. BMJ 2008; 336:380-383.
	Delbos A. Management of post-operative pain on surgical wards. Ann Fr Anesth Reanim 1998; 17:649-662.
	Sadra M, Keshavarz M. Vergelijking van intrahemorroïdale coagulatie met 980 nanometer diodelaser en Milligan-Morgan hemorrhoidectomie. J Clin Res Gov 2015; 4:1-4.
	Naderan M, Shoar S, Nazari M, Elsayed A, Mahmoodzadeh H, Khorgami Z. Een gerandomiseerde gecontroleerde studie die laser intra-hemorroïdale coagulatie en Milligan-Morgan hemorrhoidectomie vergelijkt. J Invest Surg 2016; 30:325-331.
	Jahanshahi A, Mashhadizadeh E, Sarmast MH. Diodelaser voor de behandeling van symptomatische aambeien: een klinisch kortetermijnresultaat van een mini-invasieve behandeling, en een follow-up van één jaar. Pol Przegl Chir 2012; 84:329-332.
	Karahaliloglu AF. Laser hemorrhoidoplasty (LHP): een nieuwe chirurgische procedure voor de behandeling van gevorderde hemorroïdale aandoeningen. Coloproctologie 2010; 32:116-123.
	Plapler H, Hage R, Duarte J, Lopes N, Masson I, Cazarini C, et al. A new method for hemorrhoidal surgery: intra hemorrhoidal diode laser, does it work? Photo Med Laser Surg 2009; 27:819-823.
	De Nardi P, Tamburini AM, Gazzetta PG. Hemorrhoid laser procedure voor tweede- en derdegraads hemorroïden: resultaten van een multicenter prospectieve studie. Tech Coloproctol 2016; 20:455-459.
	Crea N, Pata G, Lippa M. Hemorrhoidal laser procedure: short-and long-term results froma prospective study Am J Surg 2014; 208:21-25.
	Senagore A, Mazier WP, Luchtefeld MA. Treatment of advanced hemorrhoidal disease: a prospective, randomized comparison of cold scalpel vs. contact Nd:YAG laser. Dis Colon Rectum 1993; 36:1042-1049.

Figuren