Artículo original

Año : 2019 | Volumen : 32 | Número : 2 | Página : 560-565

Estudio comparativo entre el tratamiento intrahemorroidal con láser de diodo y la hemorroidectomía de Milligan-Morgan
Alla A Alsisy1, Yahia M Alkhateep1, Ibrahim EI Salem2
1 Departamento de Cirugía General, Facultad de Medicina, Universidad de Menoufia, Menoufia, Egipto
2 Departamento de Cirugía General, Ministerio de Sanidad, Mansoura, Gobernación de Dakahlia, Egipto

Dirección de correspondencia:
Ibrahim EI Salem
Temy El-Amded, Dakahlia Governorate
Egypt

Fuente de apoyo: Ninguna, Conflicto de intereses: Ninguno

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DOI: 10.4103/mmj.mmj_101_18

Objetivo
El objetivo de este estudio fue comparar entre la coagulación intrahemorroidal con láser de diodo con la hemorroidectomía de Milligan-Morgan (MM).
Antecedentes
Debido al mayor número de pacientes que padecen hemorroides y al aumento de las complicaciones de la hemorroidectomía de MM, el uso de la terapia con láser de diodo intrahemorroidal en este estudio demostró ser beneficioso por ser fácil de usar, no invasivo, no tóxico, indoloro y muy eficaz.
Pacientes y métodos
En este estudio participaron 60 pacientes con hemorroides sintomáticas de grados II y III. Treinta pacientes fueron tratados con coagulación intrahemorroidal con láser de diodo y el resto con hemorroidectomía MM. Se midió el tiempo operatorio, el dolor postoperatorio, las complicaciones y la resolución de los síntomas. Se realizó un seguimiento de los pacientes durante 3 meses para evaluar la cicatrización, la resolución de los síntomas y las complicaciones.
Resultados
Las puntuaciones de dolor postoperatorio en las primeras 24 horas fueron significativamente menores en el grupo de láser en comparación con el grupo de MM (p < 0,001). El tiempo operatorio y la hemorragia intraoperatoria fueron mucho mayores en el grupo de MM (P < 0,001). El consumo de analgésicos se redujo significativamente en el grupo del láser (P = 0,018). Tres pacientes del grupo de láser presentaron trombosis de hemorroides 3-4 días después del procedimiento láser, que se resolvió con tratamiento médico, pero ningún paciente del grupo de MM desarrolló trombosis de hemorroides (P = 0,076). Los tres meses de seguimiento mostraron resultados comparables en cuanto a la resolución de los síntomas y la tasa de curación.
Conclusión
La terapia intrahemorroidal con un láser de diodo de 980 nm se asocia con la reducción del dolor postoperatorio, el sangrado intraoperatorio y la administración de analgésicos. Nuestros resultados sugieren que el tratamiento intrahemorroidal con láser de diodo, si está disponible, es preferible a la hemorroidectomía abierta.

Palabras clave: sangrado, láser de diodo, cirugía de hemorroides, hemorroides, Milligan-Morgan, dolor

Cómo citar este artículo:
Alsisy AA, Alkhateep YM, Salem IE. Estudio comparativo entre el tratamiento con láser de diodo intrahemorroidal y la hemorroidectomía de Milligan-Morgan. Menoufia Med J 2019;32:560-5

Cómo citar esta URL:
Alsisy AA, Alkhateep YM, Salem IE. Estudio comparativo entre el tratamiento intrahemorroidal con láser de diodo y la hemorroidectomía de Milligan-Morgan. Menoufia Med J 2019 ;32:560-5. Disponible en: http://www.mmj.eg.net/text.asp?2019/32/2/560/260884

Introducción

La enfermedad hemorroidal ocupa el primer lugar entre las enfermedades colorrectales con una prevalencia predecible que va del 2,9 al 27.9%, con más del 4% de los pacientes sintomáticos.
Debido al aumento de la incidencia de las hemorroides y a pesar de la diversidad de tratamientos, pueden producirse varias complicaciones como hemorragias, estrangulamiento, trombosis, fibrosis, ulceración, supuración y piemia portal.
Hay muchos tratamientos de las hemorroides que varían desde los medicamentos y la ligadura con banda hasta la hemorroidopexia con grapas, la fotocoagulación con láser, la escleroterapia, la ligadura de la arteria guiada por Doppler y, finalmente, la cirugía.
El procedimiento de Milligan-Morgan (MM) es el estándar de oro y el método quirúrgico más frecuentemente utilizado. El dolor postoperatorio es el problema más común de esta cirugía. Las otras complicaciones tempranas son la retención urinaria, la hemorragia (secundaria o reactiva) y la formación de abscesos. Las complicaciones a largo plazo incluyen la fisura anal, la estenosis anal, la incontinencia fecal, la fístula perianal y la recurrencia de la enfermedad.
Estos inconvenientes han llevado a la introducción del tratamiento con láser de diodo en este estudio, dando lugar a numerosas ventajas como la aplicación fácil y eficiente, y la naturaleza indolora no invasiva y no tóxica, además de reducir la necesidad de fármacos, las interacciones entre medicamentos y sus efectos secundarios.
En este estudio, se pretende evaluar la eficacia del láser de diodo intrahemorroidal en comparación con la cirugía de MM en el tratamiento de las hemorroides.

Pacientes y métodos

Se realizó un estudio prospectivo en el Departamento de Cirugía del Hospital Universitario de Menoufia tras obtener la aprobación del Comité de Ética. Se incluyeron en el estudio los pacientes que cumplían los criterios de inclusión y exclusión y que completaron el seguimiento durante 3 meses. Hubo 60 pacientes consecutivos durante el período comprendido entre abril de 2016 y septiembre de 2017.

Los pacientes elegibles fueron asignados aleatoriamente utilizando sobres opacos sellados en la sala de operaciones en uno de los dos grupos: grupo A (tratamiento con láser de diodo intrahemorroidal, n = 30), grupo B (hemorroidectomía MM, n = 30).
Se obtuvo un consentimiento informado por escrito de todos los participantes después de una explicación de los riesgos asociados, los beneficios y la descripción del protocolo del estudio. Los criterios de inclusión incluían el diagnóstico de hemorroides de grado II y III. Los criterios de exclusión incluían las enfermedades anorrectales coexistentes, las complicaciones locales (como la fístula perianal, la fisura anal o el absceso), los antecedentes de cirugía anorrectal, el uso regular de inmunosupresores o analgésicos, los pacientes con déficit neurológico o síndrome de dolor crónico y los pacientes que ya tomaban analgésicos narcóticos, además de los pacientes no aptos para la cirugía o la anestesia debido a un mal estado general, trastornos hematológicos, cirrosis hepática y diabetes no controlada.
Técnica operatoria
Los procedimientos se estandarizaron en la medida de lo posible para permitir la comparabilidad. Las operaciones se realizaron bajo anestesia espinal estandarizada con el paciente en posición de litotomía.
Grupo A: Grupo láser
En este estudio, utilizamos el láser ARC GmbH (Nuremberg, Alemania) como tipo de láser de diodo, que está compuesto por el dispositivo generador de láser ARC, la aguja ARC y la fibra desnuda ARC de 400 μm, como se muestra en .

Figura 1: Componentes del láser ARC GmbH como tipo de láser de diodo de 980 nm. Haga clic aquí para ver

Todos los casos se sometieron a un examen anorrectal para detectar cualquier otra enfermedad anorrectal como cáncer, fístula, prolapso, fisuras, etc. Antes de disparar el láser, hay que llevar gafas antiláser. Para este procedimiento se utilizó un láser de diodo de 30 W con una longitud de onda de 980 nm. La luz se acopla a una fibra con un extremo distal preparado para la emisión radial y un cono para facilitar la aplicación intersticial. Tras realizar una abertura de 1 mm en el borde externo de la bolsa hemorroidal, se introdujo la fibra en el tejido hemorroidal en paralelo al eje del recto hasta la parte superior de la hemorroide agrandada. Se administraron al tejido tres pulsos con una potencia de 15 W, cada uno de los cuales duró 1,2 s, con una pausa de 0,6 s entre los pulsos. Para los tejidos hemorroidales de más de 1 cm de anchura, se aplicaron los mismos tres pulsos de energía después de retirar la fibra y reposicionarla en forma de abanico en las partes laterales del tejido para coagular todas las partes de la hemorroide agrandada. El rayo láser indujo una degeneración de los tejidos de la mucosa y la submucosa, provocando la contracción del tejido subyacente y su rama arterial hasta una profundidad de ∼5 mm. Los dos procedimientos se limitaron sólo a los cojines hemorroidales y no se aplicaron en todo el canal anal. Para disminuir el edema postoperatorio, se aplicó presión con una bolsa de hielo sobre el tejido coagulado durante 30-45 s. El uso de un láser de forma temporizada de entrega pulsada da lugar a una reducción de la degeneración no deseada del tejido normal periarterial. Se observó claramente que las hemorroides reducían su tamaño. Finalmente, se retiró la fibra de la misma. Esto puede repetirse para cualquier hemorroide en otro sitio.

Grupo B: Grupo de Milligan-Morgan
En primer lugar, se expone el campo mediante el retractor de Ferguson (Amazon healthcare company, Seattle, Washington, EE.UU.) o un proctoscopio, y a continuación se realiza una incisión elíptica (incisión en forma de V) tras la fijación de la hemorroide mediante pinzas Allis. En segundo lugar, cortando la piel y la mucosa en la unión mucocutánea se empuja el esfínter interno lateralmente, hasta llegar al pedículo de la hemorroide, que se liga o transfija con ligadura de seda. Al final, se extirpa la hemorroide distal a la ligadura. Se repite el procedimiento para todas las hemorroides.
Medidas de resultado
El dolor se evaluó en las primeras 24 h postoperatorias mediante un sistema de puntuación de la escala analógica visual (EAV), en el que 0 corresponde a “sin dolor” y 10 representa el “dolor máximo”. Se evaluaron los acontecimientos intraoperatorios y las complicaciones postoperatorias, como la hemorragia, la retención urinaria, la infección de la herida y la dosis de morfina administrada. Se evaluó el tiempo operatorio (min). Se evaluaron los síntomas de los pacientes y la recurrencia de las columnas hemorroidales en cada visita de seguimiento.
Altas y seguimiento
Los pacientes fueron dados de alta al día siguiente de la cirugía cuando toleraron bien la alimentación oral y el nivel de dolor era inferior a 4 VAS sin complicaciones postoperatorias. Se realizó un seguimiento de los pacientes durante al menos 3 meses después de la intervención.
Análisis estadístico
Los datos se describieron estadísticamente en términos de rango, media, DE, mediana, frecuencias (número de casos) y porcentajes cuando fue apropiado. La comparación de las variables cuantitativas entre los grupos del estudio se realizó mediante la prueba t de Student. Un valor P inferior a 0,05 se consideró estadísticamente significativo.

Resultados

Un total de 60 pacientes fueron asignados a dos grupos con 30 casos, cada uno de los cuales se sometió a una hemorroidectomía MM (grupo B) o a una coagulación intrahemorroidal con un láser de diodo de 980 nm (grupo A). No se produjo ningún daño ni efecto no deseado en cada paciente. No se realizaron cambios en el método, el diseño y los criterios de elegibilidad del estudio tras finalizar el ensayo. Los dos grupos fueron similares en cuanto a la media de edad y la proporción de sexos, los síntomas preoperatorios, los grados de las hemorroides y el número de columnas hemorroidales tratadas.

Tabla 1: Características basales de los pacientes del estudio Haga clic aquí para ver

El volumen de hemorragia intraoperatoria y los eventos de hemorragia postoperatoria fueron significativamente mayores en el grupo B que en el grupo A (P < 0,05). El tiempo operatorio también fue significativamente más corto en el grupo A que en el grupo B (30,63 ± 4,90 frente a 50,50 ± 10,12 min, P < 0,001).
La pérdida de sangre intraoperatoria fue claramente mayor en el grupo B que en el grupo A (36,50 ± 7,21 frente a 15,50 ± 4,80 ml, P < 0,001).
El dolor postoperatorio fue obviamente menor en el grupo A en las primeras 24 h después del procedimiento (P < 0,001, ). El dolor postoperatorio osciló entre 1 y 8, con un valor medio de 2 según la EVA en el grupo A. El dolor postoperatorio osciló entre 3 y 10, con un valor medio de 6 según la EVA en el grupo MM. En el grupo A, el dolor leve (1-3) estaba representado en 21 (70% de los pacientes) pacientes, el dolor moderado (4-6) estaba en seis pacientes que representaban el 20% de los pacientes, y el dolor intenso (7-10) estaba representado en tres (10% de los pacientes) pacientes. En el grupo de MM (grupo B), el dolor leve (1-3) estaba en cuatro (alrededor del 13,3% de los pacientes) pacientes, el dolor moderado (4-6) estaba en 18 pacientes que representaban el 60% de los pacientes, y el dolor severo (7-10) estaba en ocho pacientes que representaban el 26,7% de los pacientes .

Tabla 2: Comparación entre el grupo estudiado según los resultados intraoperatorios y postoperatorios tempranos Haga clic aquí para ver

Tabla 3: Comparación entre el grupo estudiado según el dolor postoperatorio del primer día (puntuación de la escala analógica visual) Haga clic aquí para ver

La dosis de morfina administrada en el postoperatorio y el número de pacientes que utilizaron analgésicos después del alta fueron significativamente menores en el grupo A que en el grupo B (p = 0.01).
El período de estancia hospitalaria postoperatoria fue menor en el grupo A que en el grupo B (1,10 ± 0,31 frente a 1,20 ± 0,41 días, P = 0,286).
El período que necesitaron los pacientes para volver a su trabajo fue significativamente menor en el grupo A que en el grupo B (7.53 ± 1,80 frente a 22,87 ± 3,91 días, P < 0,001) .
No hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos según la hemorragia postoperatoria en el día de la cirugía (P = 1,00). La incidencia de retención de orina fue significativamente mayor en el grupo B que en el grupo A (P = 0,038) .

Tabla 4: Comparación entre el grupo estudiado según las complicaciones postoperatorias tempranas con respecto a la hemorragia postoperatoria y la retención de orina el día de la cirugía Haga clic aquí para ver

No hubo diferencias estadísticas entre ambos grupos según las complicaciones postoperatorias tardías con respecto a la secreción anal y la trombosis aguda durante el período de seguimiento (P = 0.076 y 0,076, respectivamente); además, la estenosis anal fue significativamente mayor en el grupo B que en el grupo A (P = 0,038) . Sin embargo, tres pacientes del grupo B experimentaron secreción postoperatoria, y tres pacientes del grupo A presentaron trombosis de la hemorroide externa 3-4 días después de la cirugía, que se resolvió con medicamentos.

Tabla 5: Comparación entre el grupo estudiado según las complicaciones postoperatorias tardías con respecto a la secreción anal, la trombosis aguda y la estenosis anal durante el período de seguimiento Haga clic aquí para ver

El resultado de los pacientes después de 3 meses de seguimiento se demuestra en . No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en lo que respecta a la resolución completa dentro del seguimiento. Asimismo, los dos grupos no difirieron en cuanto a los síntomas como el sangrado, el dolor o el picor, así como la necesidad de volver a ser operados por hemorroides sintomáticas o el tratamiento médico para los síntomas residuales 3 meses después de los procedimientos (P > 0,05) .

Tabla 6: Comparación entre el grupo estudiado según los 3 meses del período de seguimiento postoperatorio Haga clic aquí para ver

Discusión

En este estudio, el tiempo medio de operación en el láser de diodo fue más corto que en la hemorroidectomía de MM. La pérdida de sangre intraoperatoria disminuyó en el grupo del láser. El día de la operación, los pacientes que se sometieron a la cirugía de hemorroides con el láser de diodo tuvieron menos dolor postoperatorio y necesitaron menos dosis de inyecciones de petidina y, posteriormente, necesidad de analgésicos orales postoperatorios. En este estudio, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos con respecto a la duración de la estancia postoperatoria en el hospital.
En este estudio, tres pacientes tuvieron trombosis 3-4 días después de la cirugía con láser que se trataron médicamente mediante fomentaciones calientes y Daflon como agente médico, mientras que en el grupo de MM, 12 pacientes tuvieron complicaciones postoperatorias: cuatro pacientes tuvieron retención de orina postoperatoria temprana que se trataron mediante la inserción de una sonda de Foley y otro paciente tuvo una hemorragia postoperatoria temprana de la herida quirúrgica y permaneció en el hospital. El taponamiento anal y los fármacos hemostáticos detuvieron la hemorragia. Además, tres pacientes experimentaron una secreción excesiva de la herida quirúrgica, que se trató con antibióticos, y se recuperó completamente durante el periodo de seguimiento. Además, otros cuatro pacientes tuvieron estenosis anal y fueron readmitidos en el hospital y tratados mediante una esfinterotomía lateral bajo anestesia, seguida de una recuperación completa durante el período de seguimiento.

No hubo diferencias estadísticamente significativas en la hemorragia postoperatoria temprana, entre ambos grupos. La retención de orina y la estenosis anal fueron significativamente mayores en el grupo de MM que en el grupo de láser. En este estudio, los pacientes sometidos a la terapia con láser de diodo volvieron más rápidamente a la actividad normal que los pacientes sometidos a la hemorroidectomía por MM. En nuestro estudio, durante 3 meses de seguimiento, no se observó ninguna recidiva.
Diferentes estudios informaron de que la terapia con láser era más eficaz que la cirugía abierta en cuanto a la reducción del dolor postoperatorio, el tiempo de la operación, la pérdida de sangre y el tiempo para volver a la actividad normal.
El estudio de Sadra y Keshavarz se basó en la superioridad del uso de la coagulación intrahemorroidal con un láser de diodo de 980 nm en comparación con la cirugía de hemorroides con MM en pacientes con hemorroides sintomáticas que no respondían al tratamiento médico. Esta prometedora eficacia fue práctica en cuanto al nivel de dolor, la gravedad de la hemorragia intraoperatoria y postoperatoria, la duración de la estancia hospitalaria postoperatoria y la dosis de morfina obsesiva para el alivio del dolor. Sin embargo, no se observaron diferencias en cuanto a la frecuencia de la retención urinaria, la infección postoperatoria de la herida, la regresión de las hemorroides y la mejora de los signos clínicos de la hemorroide hasta 6 meses después del procedimiento.
El estudio de Naderan et al. verificó que el tratamiento intrahemorroidal con un láser de diodo de 980 nm tiene algunas ventajas sobre la hemorroidectomía MM en el tratamiento de pacientes con hemorroides sintomáticas. Este procedimiento de ablación con láser tiene un tiempo operatorio más corto, menos dolor postoperatorio y una mejor regresión de las bolsas hemorroidales. Dos pacientes del grupo del láser presentaron una trombosis de la hemorroide externa en los 7-10 días siguientes a la técnica, que se resolvió médicamente. Esta puede ser una complicación particular del tratamiento intrahemorroidal, ya que la parte externa puede perder su drenaje venoso, lo que conduce a la trombosis.
Maloku et al. informaron de que el tratamiento de las hemorroides con láser fue más eficaz que la hemorroidectomía MM en la reducción del dolor postoperatorio y el tiempo medio de la operación.
Jahanshahi et al. informaron de que el láser es una técnica segura para el tratamiento de las hemorroides debido a la disminución de las complicaciones postoperatorias, como la hemorragia, el dolor, la estenosis y la recidiva.

Karahaliloglu utilizó un láser de diodo de 980 nm en el tratamiento de pacientes con hemorroides de grado I y II, e informó de que este procedimiento es indoloro, lo que da lugar a una recuperación más rápida de todos los pacientes.
Plapler et al. concluyeron que la cirugía de hemorroides con láser de CO2 tiene ventajas, principalmente en cuanto al dolor postoperatorio en comparación con el procedimiento de MM.
En un estudio transversal, de Nardi et al. informaron de que había una resolución completa de la hemorragia en el 96En un estudio transversal, de Nardi et al. informaron de la resolución completa de la hemorragia en el 96,7% de sus pacientes, de la disminución del dolor en todos los pacientes y de la ausencia de complicaciones significativas durante 2 años de seguimiento.
Crea et al. concluyeron que el uso de un láser de diodo de 980 nm para el tratamiento de las hemorroides sintomáticas de grado II y III se consideraba seguro, eficaz e indoloro. No se produjeron complicaciones significativas, como estenosis anal y recidivas, a los 2 años de seguimiento.
En cambio, Senagore et al. compararon el resultado del tratamiento entre el láser Nd: YAG y la escisión quirúrgica abierta en pacientes con hemorroides avanzadas. Su estudio no mostró diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a la hemorragia, el tiempo medio de la operación, las puntuaciones de dolor postoperatorio, la administración postoperatoria de analgésicos, la cicatrización de la herida y el tiempo para volver a la actividad normal.

Conclusión

Aunque el uso del láser de diodo tiene algunos inconvenientes como el aumento del coste con respecto a la cirugía de MM, conlleva varias ventajas como la reducción del dolor postoperatorio, la reducción de las dosis de analgésicos necesarias en el postoperatorio y la buena hemostasia, así como la reducción del dolor postoperatorio que redujo significativamente el tiempo necesario para volver al trabajo. Nuestro estudio sugiere que el tratamiento con láser de diodo intrahemorroidal, si está disponible, es el método quirúrgico preferido.
Recomendaciones
Puede ser necesario realizar más estudios con un gran número de pacientes y durante un largo período de seguimiento para medir otras complicaciones y la tasa de recurrencia. En nuestro estudio, la principal limitación fue la duración del seguimiento que fue de unos 3 meses.
Apoyo financiero y patrocinio
Nulo.
Conflictos de intereses
No hay conflictos de intereses.

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Figuras