ORIGINAL ARTIKEL

År : 2019 | Volume : 32 | Issue : 2 | Page : 560-565

Komparativ studie mellan intrahemorrhoidal diodlaserbehandling och Milligan-Morgan hemorrhoidektomi
Alla A Alsisy1, Yahia M Alkhateep1, Ibrahim EI Salem2
1 Department of General Surgery, Faculty of Medicine, Menoufia University, Menoufia, Egypten
2 Department of General Surgery, Ministry of Health, Mansoura, guvernementet Dakahlia, Egypten

Korrespondensadress:
Ibrahim EI Salem
Temy El-Amded, Dakahlia Governorate
Egypt

Stödkälla: Ingen, Intressekonflikt: Inga

Check

DOI: 10.4103/mmj.mmj_101_18

Objektiv
Syftet med den här studien var att jämföra mellan intrahemorrojder med diodlaserkoagulering med Milligan-Morgan (MM) hemorrhoidektomi.
Bakgrund
På grund av det ökade antalet patienter som lider av hemorrojder och ökade komplikationer av MM hemorridektomi, visade sig användningen av intrahemorrhoidal diodlaserbehandling i den här studien vara fördelaktig i termer av att den är lätt att använda, icke-invasiv, icke-toxisk, smärtfri och mycket effektiv.
Patienter och metoder
Den här studien inkluderade 60 patienter med symtomgivande hemorrojder av graderna II och III. Trettio patienter behandlades med intrahemorrhoidal diodlaserkoagulation och resterande patienter behandlades med MM hemorrhoidektomi. Vi mätte operationstid, postoperativ smärta, komplikationer och upplösning av symtom. Vi följde upp patienterna i 3 månader för att utvärdera läkning, upplösning av symtom och komplikationer.
Resultat
Postoperativa smärtpoäng under de första 24 timmarna var signifikant lägre i lasergruppen jämfört med MM-gruppen (P < 0,001). Operationstiden och den intraoperativa blödningen var mycket mer i MM-gruppen (P < 0,001). Förbrukningen av analgetika minskade signifikant i lasergruppen (P = 0,018). Tre patienter i lasergruppen presenterades med trombos av hemorrojder 3-4 dagar efter laserproceduren, vilket löstes med medicinsk behandling, men inga patienter i MM-gruppen utvecklade trombos av hemorrojder (P = 0,076). Tre månaders uppföljning visade jämförbara resultat när det gäller upplösning av symtom och botningsgrad.
Slutsats
Intrahemorrhoidalbehandling med en 980-nm diodlaser är förknippad med minskning av postoperativ smärta, intraoperativ blödning och administreras med analgetika. Våra resultat tyder på att intrahemorrhoidal diodlaserbehandling om den är tillgänglig är att föredra framför öppen hemorrhoidektomi.

Nyckelord: blödning, diodlaser, hemorrhoidkirurgi, hemorrojder, Milligan-Morgan, smärta

Så här citerar du den här artikeln:
Alsisy AA, Alkhateep YM, Salem IE. Jämförande studie mellan intrahemorrhoidal diodlaserbehandling och Milligan-Morgan hemorrhoidektomi. Menoufia Med J 2019;32:560-5

How to cite this URL:
Alsisy AA, Alkhateep YM, Salem IE. Jämförande studie mellan intrahemorrhoidal diodlaserbehandling och Milligan-Morgan hemorrhoidektomi. Menoufia Med J 2019 ;32:560-5. Available from: http://www.mmj.eg.net/text.asp?2019/32/2/560/260884

Introduktion

Hemorrhoidal sjukdom rankas som nummer ett bland kolorektala sjukdomar med en förutsägbar prevalens som sträcker sig från 2,9 till 27.9 %, med mer än 4 % av de patienter som är symtomatiska.
På grund av den ökade förekomsten av hemorrojder och trots behandlingsmångfald kan flera komplikationer såsom blödning, strypning, trombos, fibros, ulceration, suppuration och portal pyemi förekomma.
Det finns många behandlingar av hemorrojder som varierar från mediciner och bandligering till häftad hemorrhoidopexi, laserfotokoagulering, skleroterapi, dopplerstyrd artärligering och slutligen kirurgi.
Milligan-Morgan (MM)-proceduren är den gyllene standarden och den mest använda kirurgiska metoden. Postoperativ smärta är det vanligaste problemet med denna operation. De andra tidiga komplikationerna är urinretention, blödning (sekundär eller reaktionär) och abscessbildning. De långsiktiga komplikationerna är analfissur, analstenos, avföringsinkontinens, perianal fistel och återfall i sjukdomen.
Dessa nackdelar har lett till införandet av diodlaserbehandling i den här studien, vilket ger upphov till många fördelar såsom enkel och effektiv tillämpning och icke-invasiv icke-toxisk smärtfri natur, förutom att minska behovet av farmaceutiska läkemedel, läkemedelsinteraktioner och deras biverkningar.
I den här studien syftar vi till att utvärdera effekten av intrahemorrhoidal diodlaser jämfört med MM-kirurgi vid behandling av hemorrojder.

Patienter och metoder

En prospektiv studie genomfördes på kirurgavdelningen vid universitetssjukhuset i Menoufia efter att ha erhållit godkännande från den etiska kommittén. Patienter som uppfyllde inklusions- och exklusionskriterierna och fullföljde uppföljningen i 3 månader ingick i studien. Det fanns 60 konsekutiva patienter under perioden från april 2016 till september 2017.
Ellämpliga patienter tilldelades slumpmässigt med hjälp av förseglade ogenomskinliga kuvert i operationssalen till en av de två grupperna: grupp A (intrahemorrhoidal diodlaserbehandling, n = 30), grupp B (MM hemorrhoidektomi, n = 30).

Ett skriftligt informerat samtycke inhämtades från alla deltagare efter en förklaring av de associerade riskerna, fördelarna och en beskrivning av studieprotokollet. Inklusionskriterierna omfattade diagnos av hemorrojder av graderna II och III. Exklusionskriterierna omfattade samtidig anorektal sjukdom, lokala komplikationer (t.ex. perianal fistel, analfissur eller abscess), tidigare historia av anorektal kirurgi, regelbunden användning av immunosuppressiva medel eller analgetika, patienter med neurologiskt underskott eller kroniskt smärtsyndrom och patienter som redan tar narkotiska analgetika utöver olämpliga patienter antingen för operation eller anestesi på grund av dåligt allmäntillstånd, hematologiska störningar, levercirrhos och okontrollerad diabetes.
Operationsteknik
Förfarandena var standardiserade så långt det var möjligt för att möjliggöra jämförbarhet. Operationerna utfördes under standardiserad spinalanestesi med patienten i lithotomiläge.
Grupp A: I den här studien använder vi ARC laser GmbH (Nürnberg, Tyskland) som en typ av diodlaser, som består av ARC-lasergeneratorn, ARC-nålen och ARC-blottade fibrer på 400 μm, som visas i .

Figur 1: ARC laser GmbH komponenter som en typ av diodlaser på 980 nm. Klicka här för att se

Alla fall genomgick en anorektal undersökning för att upptäcka andra anorektala sjukdomar såsom cancer, fistel, prolaps, sprickor osv. Före laserskjutning måste vi bära antilaserglasögon. En diodlaser på 30 W med en våglängd på 980 nm användes för detta förfarande. Ljuset kopplas in i en fiber med en distal fiberände som är förberedd för radiell emission och en konisk formad för enkel interstitiell applicering. Efter att ha gjort en 1 mm stor öppning vid hemorrojderfickans yttre gräns fördes fibern in i hemorrojdervävnaden parallellt med rektumets axel upp till den övre delen av den förstorade hemorrojden. Tre pulser med en effekt på 15 W, var och en med en varaktighet på 1,2 s, med en paus på 0,6 s mellan pulserna, levererades till vävnaden. För hemorrhoidalvävnad som är bredare än 1 cm tillämpades samma tre energipulser efter det att man dragit tillbaka fibern och placerat den på ett fläktformat sätt i vävnadens laterala delar för att koagulera alla delar av den förstorade hemorrojden. Laserstrålen inducerade en degeneration av mukosala och submucosala vävnader, vilket orsakade en krympning av den underliggande vävnaden och dess arteriella gren till ett djup av ∼5 mm. De två förfarandena begränsades endast till hemorrhoidalkuddar och tillämpades inte runt hela analkanalen. För att minska det postoperativa ödemet applicerades tryck med en ispåse på den koagulerade vävnaden under 30-45 s. Användning av en laser på ett temporiserat sätt med pulserad leverans resulterar i minskad oönskad degeneration av periarterial normalvävnad. Man såg tydligt att hemorrojderna krymper i storlek. Slutligen drogs fibern ut ur den. Detta kan upprepas för vilken hemorrojder som helst på ett annat ställe.

Grupp B: Milligan-Morgan-gruppen
Först exponeras fältet med Ferguson retractor (Amazon healthcare company, Seattle, Washington, USA) eller ett proktoskop, och sedan görs ett elliptiskt snitt (v-formigt snitt) efter fixering av hemorrojden med Allis-tång. För det andra skärs huden och slemhinnan vid den mukokutana korsningen, vilket pressar den inre sfinktern i sidled tills man når hemorrojdens pedikel, som sedan ligeras eller transfixeras med silkesligatur. I slutet av processen skärs hemorrojden bort distalt från ligaturen. Upprepa proceduren för alla hemorrojder.
Resultatmått
Smärta bedömdes inom de första postoperativa 24 timmarna med hjälp av ett poängsystem på en visuell analogskala (VAS), där 0 motsvarade “ingen smärta” och 10 motsvarade “maximal smärta”. Intraoperativa händelser och postoperativa komplikationer, inklusive blödning, urinretention, sårinfektion och administrerad morfindos utvärderades. Operationstiden bedömdes (min). Patienternas symtom och återkomsten av hemorrojderkolumner utvärderades vid varje uppföljningsbesök.
Utskrivning och uppföljning
Patienterna skrevs ut dagen efter operationen när väl tolererad oral matning och smärtnivån var mindre än 4 VAS utan postoperativa komplikationer. Patienterna följdes upp i minst 3 månader efter ingreppet.
Statistisk analys
Data beskrevs statistiskt i form av intervall, medelvärde, SD, median, frekvenser (antal fall) och procentandelar när så var lämpligt. Jämförelse av kvantitativa variabler mellan undersökningsgrupperna gjordes med hjälp av studentens t-test. Ett P-värde mindre än 0,05 ansågs statistiskt signifikant.

Resultat

Totalt 60 patienter fördelades på två grupper med 30 fall, som vardera genomgick antingen MM hemorrhoidektomi (grupp B) eller intrahemorrhoidal koagulation med en 980-nm diodlaser (grupp A). Ingen skada eller oavsiktlig effekt erhölls av varje patient. Inga ändringar gjordes i studiens metod, utformning och urvalskriterier efter att studien avslutades. De två grupperna var likartade när det gällde medelålder och könsförhållande, preoperativa symtom, hemorrojdergrader och antal behandlade hemorrojderkolumner .

Tabell 1: Baslinjemässiga egenskaper hos studiens patienter Klicka här för att visa

Intraoperativ blödningsvolym och postoperativa blödningshändelser var signifikant högre i grupp B än i grupp A (P < 0,05). Operationstiden var också signifikant kortare i grupp A än i grupp B (30,63 ± 4,90 vs 50,50 ± 10,12 min, P < 0,001).
Intraoperativ blodförlust var klart högre i grupp B än i grupp A (36,50 ± 7,21 vs 15,50 ± 4,80 ml, P < 0,001).

Postoperativ smärta var uppenbart lägre i grupp A under de första 24 timmarna efter ingreppet (P < 0,001, ). Postoperativ smärta varierade från 1 till 8 med ett medelvärde på 2 enligt VAS i grupp A. Postoperativ smärta varierade från 3 till 10 med ett medelvärde på 6 enligt VAS i MM-gruppen. I grupp A representerades mild smärta (1-3) av 21 patienter (70 % av patienterna), måttlig smärta (4-6) av sex patienter som representerade 20 % av patienterna och svår smärta (7-10) av tre patienter (10 % av patienterna). I MM-gruppen (grupp B) fanns lindrig smärta (1-3) hos fyra patienter (ca 13,3 % av patienterna), måttlig smärta (4-6) hos 18 patienter som representerade 60 % av patienterna och svår smärta (7-10) hos åtta patienter som representerade 26,7 % av patienterna .

Tabell 2: Jämförelse mellan den studerade gruppen enligt intraoperativa och tidiga postoperativa resultat Klicka här för att se

Tabell 3: Jämförelse mellan de studerade grupperna enligt den postoperativa smärtan första dagen (poäng på den visuella analoga skalan) Klicka här för att se

Dosen postoperativt administrerat morfin och antalet patienter som använde smärtstillande medel efter utskrivning var signifikant lägre i grupp A än i grupp B (P = 0.01) .
Den postoperativa sjukhusvistelsen var kortare i grupp A än i grupp B (1,10 ± 0,31 vs 1,20 ± 0,41 dagar, P = 0,286) .
Den tid som patienterna behövde för att återgå till sitt arbete var signifikant kortare i grupp A än i grupp B (7.53 ± 1,80 vs 22,87 ± 3,91 dagar, P < 0,001) .
Det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad mellan de båda grupperna enligt postoperativ blödning på operationsdagen (P = 1,00). Förekomsten av urinretention var signifikant högre i grupp B än i grupp A (P = 0,038) .

Tabell 4: Jämförelse mellan den studerade gruppen enligt tidiga postoperativa komplikationer med avseende på postoperativ blödning och urinretention på operationsdagen Klicka här för att visa

Det fanns ingen statistisk skillnad mellan de båda grupperna enligt sena postoperativa komplikationer med avseende på anala flytningar och akuta tromboser under uppföljningsperioden (P = 0.076 respektive 0,076); dessutom var analstenos signifikant högre i grupp B än i grupp A (P = 0,038) . Tre patienter i grupp B upplevde dock postoperativ urladdning, och tre patienter i grupp A presenterades med trombos i den yttre hemorrojden 3-4 dagar efter operationen, vilket löstes med mediciner.

Tabell 5: Jämförelse mellan den studerade gruppen enligt sena postoperativa komplikationer med avseende på analutmatning, akut trombos och analstenos under uppföljningsperioden Klicka här för att se

Resultatet för patienterna efter 3 månaders uppföljning visas i . Inga statistiskt signifikanta skillnader observerades mellan de båda grupperna när det gäller fullständig upplösning inom uppföljningen. De två grupperna skilde sig inte heller åt när det gäller symtom som blödning, smärta eller klåda, liksom behovet av att opereras igen för symtomgivande hemorrojder eller medicinsk behandling för kvarvarande symtom 3 månader efter ingreppen (P > 0,05) .

Tabell 6: Jämförelse mellan den studerade gruppen enligt 3 månaders postoperativ uppföljningstid Klicka här för att se

Diskussion

I den här studien var medeloperationstiden i diodlaser kortare än MM hemorrhoidektomi. Den intraoperativa blodförlusten minskade i lasergruppen. På operationsdagen hade patienterna, som genomgick hemorrhoidkirurgi med diodlaser, mindre postoperativ smärta och behövde färre doser av pethidininjektioner och därefter postoperativt behov av orala analgetika. I denna studie fanns det ingen statistiskt signifikant skillnad mellan de båda grupperna när det gäller längden på den postoperativa sjukhusvistelsen.
I denna studie hade tre patienter trombos 3-4 dagar efter laserkirurgin som de medicinskt behandlades med varma fomentationer och Daflon som medicinskt medel, medan 12 patienter i MM-gruppen hade postoperativa komplikationer: fyra patienter hade tidig postoperativ urinretention som hanterades genom insättande av Foleys kateter och en annan patient hade en tidig postoperativ blödning från det kirurgiska såret och stannade kvar på sjukhus. Analpackning och hemostatiska läkemedel stoppade blödningen. Dessutom hade tre patienter överdrivet mycket flytning från operationssåret, vilket hanterades med antibiotika och följdes av fullständig återhämtning under uppföljningsperioden. Vidare hade ytterligare fyra patienter analstenos och återinfördes till sjukhuset och behandlades med lateral sfinkterotomi under anestesi, följt av fullständig återhämtning under uppföljningsperioden.
Det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad i tidig postoperativ blödning, mellan de båda grupperna. Urinretention och analstenos var signifikant högre i MM-gruppen än i lasergruppen. I den här studien genomgick patienter som genomgick diodlaserbehandling och återgick snabbare till normal aktivitet än patienter som genomgick MM hemorrhoidektomi. I vår studie sågs inget återfall under 3 månaders uppföljning.
I olika studier rapporterades att laserterapi var effektivare än öppen kirurgi när det gäller minskad postoperativ smärta, operationstid, blodförlust och tid för återgång till normal aktivitet.

Studien av Sadra och Keshavarz grundade sig på överlägsenheten av att använda intrahemorrhoidal koagulation med en 980-nm diodlaser i jämförelse med MM hemorrojderkirurgi hos patienter med symtomatiska hemorrojder som inte svarade på medicinsk behandling. Denna lovande effekt var praktisk när det gäller smärtnivå, svårighetsgrad av intraoperativ och postoperativ blödning, längden på den postoperativa sjukhusvistelsen och dosen av tvångsmorfin för smärtlindring. Ingen skillnad observerades dock när det gäller frekvensen av urinretention, postoperativ sårinfektion, regression av hemorrojder och förbättring av de kliniska tecknen på hemorrojden fram till 6 månader efter ingreppet.
Studien av Naderan et al. verifierade att intrahemorrojderbehandling med en 980-nm diodlaser har vissa fördelar jämfört med MM hemorrhoidektomi vid behandling av patienter för symtomatiska hemorrojder. Detta laserablationsförfarande har kortare operationstid, mindre postoperativ smärta och bättre regression av hemorrhoidala fickor. Två patienter i lasergruppen presenterades med trombos i den yttre hemorrojden inom 7-10 dagar efter tekniken, vilket löstes medicinskt. Detta kan vara en särskild komplikation vid intrahemorrhoidalbehandling, eftersom den yttre delen kan förlora sin venösa dränering vilket leder till trombos.
Maloku et al. rapporterade att laserbehandling av hemorrojder var effektivare än MM hemorrhoidektomi när det gällde att minska den postoperativa smärtan och den genomsnittliga operationstiden.
Jahanshahi et al. rapporterade att laser är en säker teknik för behandling av hemorrojder på grund av färre postoperativa komplikationer såsom blödning, smärta, stenos och recidiv.
Karahaliloglu använde en 980-nm diodlaser vid behandling av patienter med hemorrojder av grad I och II och rapporterade att detta förfarande är smärtfritt, vilket resulterade i snabbare återhämtning hos alla patienter.
Plapler et al. drog slutsatsen att hemorrhoidkirurgi med CO2-laser har fördelar, främst när det gäller postoperativ smärta i jämförelse med MM-förfarandet.
I en tvärsnittsstudie rapporterade de Nardi et al. att det skedde en fullständig upplösning av blödningen hos 96 personer.7 % av deras patienter, minskad smärta hos alla patienter och ingen signifikant komplikation under 2 års uppföljning.
Crea et al. drog slutsatsen att användningen av en 980-nm diodlaser för behandling av symtomatiska hemorrojder av grad II och III ansågs vara säker, effektiv och smärtfri. Inga betydande komplikationer såsom analstenos och återfall förekom vid 2 års uppföljning.

Däremot jämförde Senagore et al. behandlingsresultatet mellan Nd: YAG-laser och öppen kirurgisk excision hos patienter med avancerade hemorrojder. Deras studie visade ingen signifikant skillnad mellan de två grupperna när det gäller blödning, medeltid för operation, postoperativa smärtpoäng, postoperativ administrering av analgetika, sårläkning och tid för återgång till normal aktivitet.

Slutsats

Och även om användningen av diodlaser har vissa nackdelar som den ökade kostnaden jämfört med MM-kirurgi, så medför den flera fördelar som minskad postoperativ smärta, minskade doser av smärtstillande medel som behövs postoperativt och god hemostas samt minskad postoperativ smärta som avsevärt reducerade tiden för att återgå till arbetet. Vår studie tyder på att intrahemorrhoidal diodlaserbehandling, om den finns tillgänglig, är den föredragna kirurgiska metoden.
Rekommendationer
Fortsatta studier med ett stort antal patienter och under en lång uppföljningsperiod kan behövas för att mäta andra komplikationer och återfallsfrekvensen. I vår studie var den största begränsningen uppföljningstiden som var cirka 3 månader.
Finansiellt stöd och sponsring
Noll.
Intressekonflikter
Det finns inga intressekonflikter.

	Maloku H, Gashi Z, Lazovic R, Islami H, Juniku-Shkololli A. Laser hemorrhoidoplasty procedure versus open surgical hemorrhoidectomy. Acta Inform Med 2014; 22:365-367.
	Katdare MV, Ricciardi R. Analstenos. Surg Clin North Am 2010; 90:137-145.
	Pandini LC, Nahas SC, Nahas CS, Marques CS, Sobrado CW, Kiss DR. Kirurgisk behandling av hemorrhoidal sjukdom med koldioxidlaser och Milligan-Morgan cold scalpel teknik. Colorectal Dis 2006; 8:592-595.
	Sardinha TC, Corman ML. Hemorrojder. Surg Clin North Am 2002; 82:1153-1167.
	Barcly L. Bästa alternativet för utvärdering och behandling av hemorrojder. BMJ 2008; 336:380-383.
	Delbos A. Behandling av postoperativ smärta på kirurgiska avdelningar. Ann Fr Anesth Reanim 1998; 17:649-662.
	Sadra M, Keshavarz M. Comparison of intrahemorrhoidal coagulation with 980 nanometer diode laser and Milligan-Morgan hemorrhoidectomy. J Clin Res Gov 2015; 4:1-4.
	Naderan M, Shoar S, Nazari M, Elsayed A, Mahmoodzadeh H, Khorgami Z. En randomiserad kontrollerad studie som jämför laser intra-hemorrhoidal koagulation och Milligan-Morgan hemorrhoidektomi. J Invest Surg 2016; 30:325-331.
	Jahanshahi A, Mashhadizadeh E, Sarmast MH. Diodlaser för behandling av symtomatiska hemorrojder: ett kortsiktigt kliniskt resultat av en mini-invasiv behandling och ett års uppföljning. Pol Przegl Chir 2012; 84:329-332.
	Karahaliloglu AF. Laser hemorrhoidoplasty (LHP): ett nytt kirurgiskt förfarande för behandling av avancerad hemorrhoidal sjukdom. Coloproctology 2010; 32:116-123.
	Plapler H, Hage R, Duarte J, Lopes N, Masson I, Cazarini C, et al. En ny metod för hemorrhoidal kirurgi: intra hemorrhoidal diodlaser, fungerar det? Photo Med Laser Surg 2009; 27:819-823.
	De Nardi P, Tamburini AM, Gazzetta PG. Hemorrhoid laserprocedur för andra och tredje gradens hemorrojder: resultat från en prospektiv multicenterstudie. Tech Coloproctol 2016; 20:455-459.
	Crea N, Pata G, Lippa M. Hemorrhoidal laserprocedur: kort- och långtidsresultat från en prospektiv studie Am J Surg 2014; 208:21-25.
	Senagore A, Mazier WP, Luchtefeld MA. Behandling av avancerad hemorrhoidal sjukdom: en prospektiv, randomiserad jämförelse av kall skalpell vs kontakt Nd:YAG laser. Dis Colon Rectum 1993; 36:1042-1049.

Figurer

.