オリジナル記事

年: 2019年｜ボリューム：32｜イシュー：2｜ページ． 560-565

Comparative study between intrahemorrhoidal diode laser treatment and Milligan-Morgan hemorrhoidectomy
Alla A Alsisy1, Yahia M Alkhateep1, Ibrahim EI Salem2
1 Department of General Surgery, Faculty of Medicine, Menoufia University, Menoufia, Egypt
2 Department of General Surgery, Ministry of Health, Mansoura, Dakahlia Governorate, エジプト

通信員アドレス。
Ibrahim EI Salem
Temy El-Amded, Dakahlia Governorate
Egypt

Source of Support: なし、利益相反。 なし

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DOI: 10.4103/mmj.mmj_101_18

Object
この研究の目的は痔瘻内ダイオードレーザー凝固とミリガン・モガン（MM）痔瘻切除術を比較することにあります．
背景
痔に悩む患者数が増加し、MM痔瘻の合併症が増加しているため、本研究で痔核内ダイオードレーザー療法を用いることは、簡単に使用でき、非侵襲性、無毒性、無痛、そして高い効果という点で有益であることが証明された。
患者および方法
本研究にはグレードⅡおよびⅢの症候性の痔の患者60名が含まれている。 30名は痔核内ダイオードレーザー凝固術、残りはMM痔核切除術で治療した。 手術時間、術後疼痛、合併症、症状の消失などを測定した。 9546＞結果＜9546＞術後24時間の痛みスコアは、MM群に比べレーザー群で有意に低かった（P＜6730＞0.001）。 手術時間および術中出血はMM群で有意に多かった（P < 0.001）。 鎮痛剤の消費はレーザー群で有意に減少した（P = 0.018）。 レーザー群では、レーザー手術の3-4日後に3人の患者に痔核の血栓症が見られたが、内科的治療で治った。しかし、MM群では痔核の血栓症は見られなかった（P = 0.076）。 3ヶ月のフォローアップでは、症状の消失と治癒率において同等の結果が得られた。
結論
980nmダイオードレーザーによる痔核内治療は、術後疼痛、術中出血を軽減し、鎮痛剤の投与と関連している。 我々の結果は、もし可能であれば痔核内ダイオードレーザー治療が開腹痔核切除術より好ましいことを示唆している。

キーワード：出血、ダイオードレーザー、痔核手術、痔核、ミリガン・モーガン、痛み

How to cite this article:
Alsisy AA, Alkhateep YM, Salem IE. 痔核内ダイオードレーザー治療とミリガン・モルガン痔核切除術の比較検討。 Menoufia Med J 2019;32:560-5

How to cite this URL:
Alsisy AA, Alkhateep YM, Salem IE. 痔核内ダイオードレーザー治療とミリガン・モルガン痔核切除術の比較検討。 Menoufia Med J 2019 ;32:560-5. Available from: http://www.mmj.eg.net/text.asp?2019/32/2/560/260884

Introduction

Hemorrhoid disease is ranked first among colorectal diseases with predictable prevalence ranging from 2.9 to 27.
痔核の発生率は高く、治療の多様性にもかかわらず、出血、絞扼、血栓症、線維化、潰瘍化、化膿、門脈血症などの合併症が起こる可能性があります。
痔核の治療には、薬物療法やバンド結紮術から、ステープルド痔核切除術、レーザー光凝固術、硬化療法、ドップラー誘導動脈結紮術、そして最終的には手術まで様々なものがある。 術後疼痛はこの手術の最も一般的なトラブルである。 その他の初期合併症は、尿閉、出血（二次性または反応性）、膿瘍形成である。 これらの欠点から、本研究ではダイオードレーザー治療を導入し、簡単で効率的な適用、非侵襲的で無毒な無痛性、さらに医薬品の必要性や薬物相互作用、その副作用の軽減など多くの利点を生み出しています。
本研究では、痔の管理におけるMM手術と比較した痔核内ダイオードレーザーの有効性を評価することを目的とする。

患者と方法

メヌーファ大学病院外科において倫理委員会の承認を経て前向き研究を実施した。 包括基準と除外基準を満たし，3ヶ月間のフォローアップを完了した患者を本研究に組み入れた。 2016年4月から2017年9月までの期間に連続した60名の患者がいた。
適格な患者は、手術室で密封した不透明な封筒を用いて、A群（痔核内ダイオードレーザー治療、n=30）、B群（MM痔核切除術、n=30）の2群のいずれかにランダムに割り付けられた。
関連リスク、利益、研究手順の説明の後にすべての参加者から書面によるインフォームドコンセントが取得された。 包含基準は、痔核グレードIIおよびIIIの診断であった。 除外基準は、既存の肛門疾患、局所合併症（肛門周囲瘻、裂肛、膿瘍など）、肛門手術の既往、免疫抑制剤または鎮痛剤の常用、神経障害または慢性疼痛症候群の患者、および麻薬性鎮痛剤をすでに服用中の患者、さらに全身状態の悪い患者、血液疾患、肝硬変、コントロールできない糖尿病のために手術または麻酔に適していない患者であった。

手術手技
手術手技は比較可能なように可能な限り標準化した。 手術は標準化された脊椎麻酔のもと、患者を結石のある体位で行った
A群。 レーザー群
本研究では、ダイオードレーザーの一種としてARC laser GmbH (Nuremberg, Germany)を使用し、ARCレーザー発生装置、ARC針、400μmのARCベアファイバーからなる、.に示すようなレーザーであった。

図1：980nmのダイオードレーザーの一種であるARCレーザー社のコンポーネント ここをクリック

全例にガン、フィステル、脱出、裂孔など他の肛門疾患がないか肛門の検査を行った。 レーザー撮影の前に、アンチレーザー眼鏡を着用する。 今回の施術には、波長980nmのダイオード30Wレーザーを使用しました。 光は、ファイバー遠位端が放射状に照射されるように準備され、円錐形が間質に照射しやすいように形成されたファイバーに結合される。 痔核ポケットの外縁に1mmの開口部を設けた後，拡大した痔核の上部まで直腸の軸と平行にファイバーを痔核組織内に導入した。 15Wのパルスを3回，それぞれ1.2秒，0.6秒の休止時間をおいて組織内に照射した． 1cmより広い痔核組織に対しては，ファイバーを引き戻し，組織の側面部に扇状に配置し直して，拡大した痔核のすべての部分を凝固させた後，同じ3パルスのエネルギーを印加した。 レーザー光線は粘膜および粘膜下組織の変性を誘発し、深さ約5mmまで下層の組織とその動脈枝の収縮を引き起こした。 この2つの処置は痔核クッションのみに限定され、肛門管の全周に適用されることはなかった。 術後の浮腫を軽減するために、凝固した組織をアイスパックで30～45秒間圧迫した。レーザーをパルス照射で一時的に使用することで、動脈周囲の正常組織の望ましくない変性が軽減される。 痔核が縮小することが明確に確認された。 最後に、ファイバーをそこから引き抜いた。 B群：Milligan-Morgan群
まず、Ferguson retractor (Amazon healthcare company, Seattle, Washington, USA) または肛門鏡で局所を露出し、Allis forcepsで痔核を固定してから楕円切開（v字切開）する。 次に、皮膚と粘膜接合部の粘膜を切断すると、内括約筋が横方向に押され、痔核のペディクルに到達するので、これを結紮するか、絹の結紮具でトランスフュージョンする。 最後に結紮部より遠位の痔核を切除する。 すべての痔核に対してこの手順を繰り返す。
結果の測定
疼痛は術後24時間以内にvisual analog scale（VAS）スコアリングシステムを用いて評価し、0が「痛みなし」、10が「最大の痛み」に相当するものとした。 術中イベントと術後合併症（出血，尿閉，創感染，モルヒネ投与量など）を評価した。 手術時間も評価した（分）．
退院とフォローアップ
患者は手術の翌日、経口栄養が十分耐え、疼痛レベルがVAS4以下で術後合併症がない場合に退院となった。
統計解析
データは、範囲、平均、SD、中央値、頻度（症例数）、および適切な場合にはパーセントで統計的に記述された。 研究グループ間の量的変数の比較は、Student’s t-testを使用して行われた。 P値が0.05未満を統計的に有意とした。

結果

合計60人の患者が30例ずつ2グループに分けられ、MM痔瘻切除（Bグループ）と980nmダイオードレーザーによる痔核内凝固（Aグループ）を受けることになりました。 各患者に害や予期せぬ作用は受けなかった。 試験終了後、試験の方法、デザイン、適格基準に変更はなかった。 2群は平均年齢と性比、術前症状、痔核のグレード、治療した痔核の柱の数において類似していた .

表1：試験患者のベースライン特性

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術中の出血量と術後の出血事象はB群でA群より著しく高かった（P < 0.05 ）. 手術時間もA群はB群より有意に短かった（30.63 ± 4.90 vs. 50.50 ± 10.12 min, P < 0.001）
術中出血量はB群がA群より明らかに多かった（36.50 ± 7.21 vs. 15.50 ± 4.80 ml, P < 0.001）
術後24時間の痛みに関してはA群が明らかに低かった（P < 0.001, )． 術後痛はA群ではVASで1～8、平均値2。MM群ではVASで3～10、平均値6であった。 A群では、軽度の痛み（1-3）が21名（患者の70％）、中等度の痛み（4-6）が6名（患者の20％）、重度の痛み（7-10）が3名（患者の10％）であった。 MM群（B群）では、軽度疼痛（1-3）が4名（約13.3％）、中等度疼痛（4-6）が18名（約60％）、重度疼痛（7-10）が8名（約26.7％）であり、軽度疼痛（1-3）の患者さんが多いことがわかりました。

表2：術中および術後早期成績による研究グループ間の比較 ここをクリック

表3：術中および術後の成績による研究グループ間の比較 ここをクリック 術後1日目の痛み（visual analog scale score）による調査群間の比較 クリックで表示

術後投与モルヒネ量および退院後に鎮痛剤を使用した患者数はA群がB群より有意に低かった（P=0.0）。01）.
術後入院期間はA群がB群より少なかった（1.10±0.31日 vs 1.20±0.41日、P = 0.286）.
復帰に要する期間はA群がB群より有意に少なかった（7.53 ± 1.80 vs. 22.87 ± 3.91 days, P < 0.001) .
手術当日の術後出血によると、両群間に統計的有意差はなかった（P = 1.00）.
術後出血は、A群の方がB群より有意に少なかった。 尿閉の発生率はA群よりB群で有意に高かった(P = 0.038) .

表4：術後早期合併症による術後出血と手術当日の尿閉に関する調査群間の比較 ここをクリック

術後後期合併症による追跡調査期間中の肛門分泌と急性血栓症に関しても統計的に両群間に違いはなかった（P=0.02）。また、肛門狭窄はA群に比べB群で有意に高かった（P = 0.038）。 しかし、B群では3名が術後退院を経験し、A群では3名が術後3-4日目に外痔核の血栓症を呈し、薬物療法で消失した。

表5: 術後経過観察期間中の肛門分泌物、急性血栓症、肛門狭窄に関する術後合併症の研究グループ間の比較 ここをクリック

3ヵ月後の患者の経過は、.に示されている通りである。 フォローアップ期間中の完全治癒に関しては、両群間に統計的に有意な差は認められなかった。 また、出血、痛み、かゆみなどの症状や、症状性痔核に対する再手術の必要性、術後3ヶ月の残存症状に対する内科的治療に関しても両群に差はなかった（P > 0.05） 。

表6: 術後3ヶ月間の経過観察による検討群間の比較 ここをクリック

Discussion

本研究ではダイオードレーザーにおける平均手術時間はMM痔瘻切除より短くなりました。 術中出血量はレーザー群で減少した。 また，ダイオードレーザーを用いた痔核手術では，手術当日の術後疼痛が少なく，ペチジンの注射量や術後の経口鎮痛剤の必要量も少なかった。 本研究では、レーザー手術後3-4日目に3名に血栓症が発生し、温湿布とダフロンで内服治療が行われましたが、MM群では12名に術後合併症が発生しました。 肛門パッキングと止血剤で出血を止めた。 また，3名が術創から多量の分泌物を認めたが，抗生物質で管理し，経過観察中に完全に回復した。 さらに、4名に肛門狭窄が生じ、再入院し、麻酔下で外側括約筋切開術を行い、経過観察中に完治した。
術後早期出血は、両群間に統計的有意差はなかった。 尿閉と肛門狭窄はMM群でレーザー群に比べ有意に高かった。 本研究では、ダイオードレーザー治療を受けた患者は、MM痔核切除術を受けた患者よりも早く通常の活動に戻ることができた。
Sadra and Keshavarzによる研究は，内科的治療に反応しない症候性痔核患者において，MM痔核手術と比較して980nmダイオードレーザーによる痔核内凝固術の優位性に基づくものであった。 この有望な効果は，疼痛レベル，術中および術後出血の重症度，術後入院期間，疼痛緩和のための強迫性モルヒネ投与量の点で実用的であった。 しかし、尿閉の頻度、術後創部感染、痔核の退縮、痔核の臨床症状の改善に関しては、術後6ヶ月まで差が認められなかった。
Naderanらの研究では、980nmダイオードレーザーによる痔核内治療は、症候性痔核患者の治療においてMM痔核切除と比較していくつかの利点を有することが検証された。 このレーザーアブレーション法は、手術時間が短く、術後疼痛が少なく、痔核ポケットの退縮が良好であった。 レーザー群では、術後7～10日以内に外痔核の血栓症が2例認められましたが、内科的に解決されました。
Malokuらはレーザー痔核治療がMM痔核切除術よりも術後疼痛および平均手術時間の短縮に有効であると報告した。
Jahanshahiらは、レーザーは出血、痛み、狭窄、再発などの術後合併症が少なく、痔核治療の安全な技術であると報告した。
Karahalilogluは、グレードIおよびII痔核患者の治療に980nmのダイオードレーザーを用い、この方法は痛みがなく、すべての患者の早期回復をもたらすと報告している。
Plaplerらは、CO2レーザー痔核手術はMM法と比較して、主に術後疼痛の点で利点があると結論付けています。
de Nardiらは横断的研究で、出血の完全消失が96．Creaらは、Grade IIとIIIの症候性痔核の治療に980nmのダイオードレーザーを使用することは、安全で効率的、かつ無痛であると考えられると結論づけた。
一方，Senagoreらは，進行した痔核患者に対して，Nd:YAGレーザーと開腹手術による切除の治療成績を比較検討した。 彼らの研究では、出血、平均手術時間、術後疼痛スコア、術後鎮痛剤投与、創傷治癒、通常活動への復帰時間について、両群間に有意差はなかった。

結論

ダイオードレーザーの使用は、MM手術より費用が増加するという欠点があるが、術後の痛みの減少、術後に必要な鎮痛剤の量の減少、良い止血、さらに術後の痛みの減少により復帰に要する時間を大幅に短縮できるなどいくつかの利点を持っている。
推奨事項
他の合併症や再発率を測定するために、多数の患者を用い、長期間の追跡調査を行う必要があると思われる。
Financial support and sponsorship
Nil.
Conflicts of interest
There are no conflicts of interest.
There are no conflicts of interest.
There are no limitation was follow-up duration that about 3 months.The study in our study, mainly limit is the follow-up duration was about 3 months.

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