Introduktion

Træningsrelaterede forbigående mavesmerter (ETAP) er en lidelse, der almindeligvis er kendt for atleter som sting, og den anses for at være godartet og selvbegrænsende. Den blev første gang beskrevet i 1951 og er blevet undersøgt mere omhyggeligt i de seneste 15 år. Ca. 40-60 % af løberne oplever på et tidspunkt ETAP , som er en præstationsforringende tilstand. Stitch, stitch in the side, side ache, side cramp og subcostal pain er udtryk, der er blevet brugt til at beskrive ETAP . Smerterne kan være stikkende eller skarpe, når de er alvorlige, og smertefulde, trækkende eller krampende, når de er mindre intense. Den kan være tilbagevendende og modstandsdygtig over for behandling. Selv om ETAP er almindeligt kendt, er den stadig underanalyseret og underrapporteret i den medicinske litteratur . Der findes ingen direkte beviser for ETAP’s patofysiologi. Der er blevet fremlagt flere teorier til belysning af den mekanisme, der er ansvarlig for den. Disse teorier omfatter stress, der lægges på de viscerale ligamenter, iskæmi af diafragmaet, der fører til utilstrækkelig iltforsyning, muskelkrampe, gastrointestinal iskæmi og irritation af det parietale peritoneum.

Vi præsenterer en caserapport om ETAP hos en 11-årig ellers rask kvinde og vores håndtering af hendes lidelse for at lindre hendes symptomer. Vi analyserer også den aktuelle litteratur om ETAP. Vi præsenterer ETAP’s ætiologi og epidemiologi samt strategier til håndtering af denne lidelse.

Sagsrapport

En 11-årig ellers rask kvinde præsenterede sig på den pædiatriske kroniske smerteklinik med dybe krampende smerter i hendes højre øvre kvadrant, som kun bryder ud under visse øvelser. Hun rapporterede, at smerterne begyndte for 3 år siden, og at de først blev konstateret på en familietur. Hun beskrev det som en dyb krampe, der opstod ved motion som f.eks. hurtig gang på over 20 minutter, vandreture og ridning. Hvis hun ikke stoppede sin aktivitet ved smerternes begyndelse, blev smerterne mere og mere alvorlige og varede i flere timer. Hun nægtede at have smerter i maven i hvile. Smerterne var ikke forbundet med at spise, drikke eller gå på toilettet. Patienten bemærkede, at hvile og ligge i fosterstilling hjalp til at mindske smerterne. Hun prøvede at drikke vand og bruge varmepakker, hvilket ikke hjalp. Smerterne blev oprindeligt anset for at være forbundet med GERD. Hun fik en omfattende GI-undersøgelse, som var negativ.

Vores patient blev diagnosticeret med højre øvre kvadrantmasse in utero på prænatal ultralyd, og opfølgningen var negativ i spædbarnsalderen. Hun havde en fuld terminsfødsel og efterfølgende normal vækst og udvikling. Hendes sygehistorie omfatter denne vedvarende træningsassocierede mavesmerter, og hun er status efter adenotonsillektomi og bilaterale ørepropper. Hun havde fået ordineret Celexa og Gabapentin for sine mavesmerter, som blev stoppet på grund af de negative bivirkninger, herunder hovedpine, kvalme og sløret syn. Hun boede sammen med sine forældre, en søskende, gik i 6. klasse og var aktiv inden for ridning. Hun havde muligvis angst ifølge hendes børnelæge, men ingen formel diagnose. Ved fysisk undersøgelse var hendes abdomen blødt, ikke ømt og ikke udspilet. Hun havde ingen hepatosplenomegali. Muskeltonus, styrke og følelse var alle normale. Andre undersøgelser viste ingen åbenlyse abnormiteter. Vores patient blev diagnosticeret med ETAP. Vi anbefalede den ikke-farmakologiske tilgang, herunder adfærdsændringer. Vores anbefalinger omfattede nedsættelse af PO-indtagelse før aktivitet, ændring af aktivitet ved starten af smerteepisoden, fysioterapi og akvaterapi. Desuden anbefalede vi topisk lidokain, plaster eller salve på smerteområdet efter behov, når smerterne er alvorlige. Hendes symptomer blev forbedret og aftog med tiden med disse anbefalede adfærdsændringer.

Diskussion

ETAP er en vellokaliseret smerte, der hovedsageligt er relateret til fysisk anstrengelse. Den er mest udbredt i laterale aspekter af midterabdomen. Højresidig smerte er blevet rapporteret dobbelt så hyppigt som venstresidig smerte hos alle patienter, selv om venstresidig smerte kan være mere udbredt blandt pædiatriske patienter . Morton og Callister fandt, at ETAP almindeligvis optrådte i den højre midterste tredjedel af maven (lige ved siden af navlen) hos 58 % af idrætsudøverne efterfulgt af den venstre midterste tredjedel (43 %) og navleområdet (21 %) . Stitch, stitch in the side, side ache, side cramp and subcostal pain er udtryk, der er blevet brugt til at beskrive ETAP. Desuden kan abdominalsmerter være forbundet med skulderspidssmerter (STP) .

Den nøjagtige ætiologi af ETAP er stadig ukendt, selv om der er blevet foreslået adskillige teorier. Disse teorier omfatter belastning af de viscerale ligamenter, iskæmi i diafragmaet, der er ansvarlig for utilstrækkelig iltforsyning, muskelkrampe, gastrointestinal iskæmi eller forstyrrelse og irritation af det parietale peritoneum. Blandt dem er diafragmaiskæmi og stress på de viscerale ligamenter, der støtter de abdominale viscera, de to tidlige årsager til ETAP, der er blevet mest accepteret i litteraturen.

Diaphragmaiskæmi er en af de traditionelle årsagsforklaringer til ETAP. Så langt tilbage som i 1941 foreslog Capps denne teori . Diaphragmatisk iskæmi stammer fra shuntning af blod fra åndedrætsmusklerne til tarmen eller til de muskler, der er involveret i bevægelse . Ingen forskning, der havde til formål at kvantificere flowhastigheden, har imidlertid haft held til at påvise denne reducerede forsyning klart. Plunketts undersøgelse viste, at der efter indtagelse af et stort måltid ikke var nogen ændring i den diaphragmatiske bevægelse under fluoroskopi hos de løbere, der oplevede ETAP . Hvis diafragmaet var iskæmisk, ville lungefunktionen desuden være forringet, især under indånding . Frem for alt, selv om diafragmaet kan være involveret i ETAP, er diafragmatisk iskæmi en usandsynlig ætiologi for ETAP. En anden tidlig teori om årsagen til ETAP er, at de viscerale ligamenter, herunder lienophreniske, gastrophreniske og koronariske ligamenter, som forbinder de abdominale viscera, især mave og lever, med diafragmaet, udsættes for stress. Historisk set blev denne teori hovedsagelig accepteret, fordi den forklarede flere af ETAP’s karakteristika ved aktiviteter, der er rystende af natur, men med et lavt respiratorisk behov som f.eks. ridning . Plunkett og Hopkins illustrerede ved hjælp af anekdotiske beviser, at ETAP kan være forårsaget af de vertikale rystelser i sportsgrene som kamelridning, ridning og kørsel i køretøjer “off road” . Denne teori kunne også forklare oplevelsen af STP, når de viscerale ligamenter hæfter på membranen. Selv om stress på de viscerale ligamenter kan forklare mange af de træk, der hører til ETAP, er de smerter, der stammer fra det, almindeligvis matte, langs midterlinjen og ikke godt lokaliserede, hvilket er i modstrid med de smerter ved ETAP, der beskrives som skarpe, laterale og godt lokaliserede . Desuden kan denne teori ikke forklare årsagen til forekomsten af ETAP ved svømning, som ikke er rystende og forekommer i liggende stilling . Frem for alt er teorien om visceral ligament stress ikke perfekt til at forklare forekomsten af ETAP. Ud over de to ovennævnte traditionelle teorier er gastrointestinale forstyrrelser blevet anset for at være en årsag til ETAP i flere nyere litteraturer . Smerten kan være afledt af tarmiskæmi eller distension . Denne teori har dog også sine mangler. Gastrointestinale smerter beskrives almindeligvis som diffuse og kolikagtige, hvilket ikke svarer til ETAP . Desuden observeres smerten ved gastrointestinal distension ofte hos personer, der ikke har indtaget mad eller drikke i flere timer før træning . Derfor er gastrointestinale ændringer også en usandsynlig ætiologi for ETAP. Muskelkrampe kan være en anden teori, der forklarer ETAP, fordi et betydeligt antal atleter (27 %) beskriver ETAP som en krampefornemmelse . Senere undersøgelser har imidlertid på overbevisende vis diskrediteret teorien om muskelkrampe ved at måle elektromyografisk (EMG) aktivitet . Irritation af det parietale peritoneum er en anden teori, som er blevet bredt accepteret, fordi den stemmer overens med ETAP’s karakteristika. Smerten som følge af irritation af det parietale peritoneum er også skarp, vellokaliseret og ligner ETAP . Da den subdiaphragmatiske del af det parietale peritoneum er innerveret af nervus phrenicus, kan irritation af det parietale peritoneum potentielt forårsage STP. Desuden er der et potentielt rum kendt som peritonealhule mellem det parietale peritoneum, der klæber til bugvæggen og undersiden af diafragmaet, og det viscerale peritoneum, der overlejrer de abdominale viscera. En serøs væske fylder dette hulrum for at afhjælpe friktionen mellem de to lag. Fysisk anstrengelse og udspilning af maven kan forstærke friktionen mellem det parietale peritoneum og det viscerale peritoneum og dermed fremkalde smerter . Monton og Callister rapporterede endvidere, at denne friktion kan øges af træningsbetingede ændringer i mængden eller viskositeten af den smørende serøse væske, som reagerer på den osmotiske gradient i viscera . Børn har et forholdsmæssigt større peritonealt overfladeareal end voksne, og derfor er der en høj prævalens af ETAP hos de unge . Desuden forsvinder eller lindres smerter fra det parietale peritoneum efter fjernelse af induktion, hvilket svarer til ETAP . Desuden har Dimeo et al. Lauder og Moses og Leslie i deres caserapporter også impliceret det parietale peritoneum som ætiologi for ETAP . Sammenfattende kan irritation af det parietale peritoneum og, selv om det er spekulativt, friktion mellem det parietale properitoneum og det viscerale peritoneum være en logisk forklaring på ETAP.

Forekomsten af ETAP er forskellig afhængigt af forskellige sportsgrene, såsom svømning (75 %), løb (69 %), ridning (62 %) . I vores case report beskrev den 11-årige pige smerten som en dyb krampe, der blev fremkaldt af motion, herunder også ridning. Da der blev kontrolleret for alder og andre personlige karakteristika, som man vidste påvirker ETAP, fandt Morton og Callister, at ridning og løb var de mest provokerende årsager til smerterne . Dette er i overensstemmelse med vores tilfælde.

Behandling af ETAP omfatter forebyggelse af ETAP og lindring af smerter, når de opstår. Der er flere undersøgelser i den aktuelle litteratur, som har foreslået nogle strategier og teknikker i behandlingen af ETAP. Disse behandlingsstrategier er centreret omkring forebyggelse af symptomer og omfatter afståelse af indtagelse af store mængder drikkevarer og mad mindst 2 timer før sportsbegivenhed, undgå at drikke hypertoniske drikkevarer før træning og korrekt opvarmning før træning . Vi anbefalede vores patient at nedsætte PO-indtaget før aktivitet, ændre aktivitet i starten af smerteepisoden og iværksætte fysioterapi og akvaterapi. For at lindre smerter, når de er til stede, rapporterede Morton og Callister, at de mest almindelige teknikker var at strække det berørte sted, bøje sig forover, trække vejret dybt og skubbe på det berørte område . Endvidere illustrerede undersøgelsen af Plunkett og Hopkins, at overfladisk vejrtrækning lindrede smerten hos deres forsøgspersoner .

Slutning

ETAP er en meget almindelig lidelse, som de fleste atleter og nogle unge mennesker oplever. Selv om mange undersøgelser har fokuseret på ETAP’s ætiologi i de seneste år, er dens ætiologi stadig kontroversiel. Vores gennemgang af litteraturen og vores erfaring med vores patient i denne caserapport konkluderer, at ETAP reagerer godt på adfærdsændringer snarere end farmakologisk behandling.

1. Morton DP, Richards D, Callister R (2005) Epidemiology of exercise-related transientabdominal pain at the Sydney City to Surf community run. J Sci Med Sport 8: 152-162.
2. Morton DP, Callister R (2003) Træningsrelaterede forbigående abdominalsmerter. Br J Sports Med 37: 287-288.
3. Morton DP, Callister R (2000) Karakteristik og ætiologi af træningsrelaterede forbigående mavesmerter. Med Sci Sports Exerc 32: 432-438.4.4.
4. Sinclair JD (1951) Stitch: the side pain of athletes. N Z Med J 50: 607-612.
5. Kugelmass IN (1937 ) Det respiratoriske grundlag for periodiske subcostale smerter hos børn. Amer Jour Med Sci 194: 376-381.
6. Morton DP, Callister R (2002) Faktorer, der har indflydelse på træningsrelaterede forbigående mavesmerter. Med Sci Sports Exerc 34: 745-749.
7. Orton DP, Callister R (2006) Spirometriske målinger under en episode af træningsrelaterede forbigående mavesmerter. Int J Sports Physiol Perform 1: 336-346.
8. Capps RB (1941) Causes of the so-called side ache in normal persons. Arch Intern Med 68: 94-101.
9. Plunkett BT, Hopkins WG (1999) Investigation of the side pain “stitch” induced by running after fluid ingestion. Med Sci Sports Exerc. 31: 1169-1175.
10. Wells T (1974) The stitch. Track Tech 57: 1826.
11. Rehrer NJ, Brouns F, Beckers EJ, Frey WO, Villiger B, Riddoch CJ, et al. (1992) Fysiologiske ændringer og gastrointestinale symptomer som følge af ultra-endurance-løb. Eur J Appl Physiol Occup Physiol 64: 1-8.
12. Sullivan SN (1987) Exercise-associated symptoms in triathletes. Physician Sportsmed 15: 105-110.
13. Ter Steege RW, Kolkman JJ (2012) Review article: the pathophysiology and management of gastrointestinal symptoms during physical exercise, and the role of splanchnic blood flow. Aliment Pharmacol Ther 35: 516-528.
14. Koistinen PO, Jauhonen P, Lehtola J, Takala T, Salokannel J (1991) Gastrointestinale symptomer under udholdenhedsløb. Scand J Med Sci Sport 1: 232-234.
15. Tamford B (1985) A ‘stitch’ in the side. Physician Sportsmed 13: 187.
16. Silen W, Zachary Cope (2010) Cope’s early diagnosis of the acute abdomen (Coops tidlig diagnose af det akutte abdomen). 22nd ed USA: Oxford University Press.
17. Morton DP, Aragon-Vargas LF, Callister R (2004) Effect of ingested fluid composition on exercise-related transient abdominal pain. Int J Sport Nutr Exerc Metab 14: 197-208.
18. Morton DP, Callister R (2008) EMG-aktivitet er ikke forhøjet under træningsrelaterede forbigående mavesmerter. J Sci Med Sport 11: 569-574.
19. Schwellnus MP, Derman EW, Noakes TD (1997) Ætiologi af skeletmuskel-“kramper” under træning: en ny hypotese. J Sports Sci 15: 277-285.
20. Helin P Fysioterapi og elektromyografi ved muskelkrampe. Br J Sports Med 19: 230-231.
21. Capps J, Coleman G (1922) Eksperimentelle observationer om smertefornemmelsens lokalisering i det parietale og diaphragmatiske peritoneum. Arch Intern Med 30: 778-789.
22. Feurle GE (2007) Abdominal wall pain-classification, diagnosis and treatment suggestions Wiener klinische Wochenschrift 119: 633-638.
23. Moore K (1985) Clinically oriented Anatomy, 2nd Edition. William & Wilkins, Baltimore 74: 185-186.
24. Esperanca M, Collins D (1966) Peritonealdialyseeffektivitet i forhold til kropsvægt. J Pediatr Surg 1: 162-169
25. Dimeo FC, Peters J, Guderian H (2004) Abdominal pain in long distance runners: case report and analysis of the literature. Br J Sports Med 38: E24.
26. Lauder TD, Moses FM (1995) Recurrent abdominal pain from abdominal adhesions in an endurance triathlete. Med Sci Sports Exerc 27: 623-625.
27. Leslie BR (1983) Træningsinducerede mavesmerter. JAMA 250: 3283.