ATTR-Amyloidose ist eine Form der systemischen Amyloidose, die durch Amyloid-Ablagerungen verursacht wird, die aus einem Protein namens Transthyretin (TTR) bestehen. ATTR-Amyloidose kann entweder erblich bedingt oder erworben (nicht erblich) sein.

TTR ist immer im Blut vorhanden, wo es Schilddrüsenhormone und Vitamin A (Retinol) transportiert, daher der Name: “Trans-Thyretin”. Das gesamte TTR im Blut wird in der Leber produziert. Das TTR im Gehirn und im Auge wird separat von einer Struktur namens Plexus choroideus gebildet, die sich im Gehirn befindet und den Liquor produziert, der das Gehirn und das Rückenmark umspült.

Arten der ATTR-Amyloidose

Hereditäre ATTR-Amyloidose wird durch eine Mutation im Gen für TTR verursacht, die von einem Elternteil vererbt wird. Die Krankheit tritt daher familiär gehäuft auf, obwohl der Zeitpunkt, die Entwicklung und der Schweregrad der Erkrankung sehr unterschiedlich sein können.

Bei der erworbenen (nicht erblichen) ATTR-Amyloidose wird das Amyloid durch das normale, so genannte “Wildtyp”-Protein gebildet. Diese Krankheit ist nicht vererbbar. Sie wird als Wildtyp-ATTR-Amyloidose (ATTRwt) bezeichnet (früher als senile systemische Amyloidose (SSA) bezeichnet).

Das klinische Erscheinungsbild und die Auswirkungen der ATTR-Amyloidose sind sehr unterschiedlich, je nachdem, welche Organe hauptsächlich betroffen sind.

Hereditäre ATTR-Amyloidose

Personen mit Mutationen im TTR-Gen produzieren im Laufe ihres Lebens abnormales, amyloidogenes, “variantes” TTR. Die Amyloidablagerungen beginnen sich zu bilden und bauen sich dann auf, bis sie eine klinische Erkrankung verursachen, die hauptsächlich die Nerven und/oder das Herz, manchmal auch die Nieren, die Augen und das Synovialgewebe (Sehnen und Bänder) betrifft. Die Symptome können jederzeit ab dem frühen Erwachsenenalter auftreten. Diese Erkrankung tritt familiär gehäuft auf.

Hereditäre ATTR-Amyloidose wurde traditionell als familiäre Amyloid-Polyneuropathie (FAP) bezeichnet, wenn die Erkrankung hauptsächlich die Nerven betraf, oder als familiäre Amyloid-Kardiomyopathie (FAC), wenn die Erkrankung hauptsächlich das Herz betraf. Heute weiß man jedoch, dass es in der klinischen Praxis erhebliche Überschneidungen bei den Krankheitsmanifestationen nicht nur zwischen Patienten mit verschiedenen Mutationen, sondern auch zwischen Patienten mit derselben Mutation gibt. Die meisten TTR-Mutationen können Amyloidablagerungen sowohl in den Nerven als auch im Herzen verursachen. Die International Society of Amyloidosis hat daher empfohlen, den Begriff hereditäre ATTR-Amyloidose zu verwenden, um die durch ATTR-Amyloidablagerungen verursachte Krankheit bei allen Patienten mit TTR-Genmutationen zu beschreiben.

Die hereditäre ATTR-Amyloidose ist die am häufigsten anerkannte Form der hereditären systemischen Amyloidose, aber dennoch eine sehr seltene Krankheit. Es wurden mehr als 150 amyloidogene Varianten (Mutationen) von TTR beobachtet, und verschiedene Mutationen können unterschiedliche Krankheitsmanifestationen verursachen.

Obwohl sie in den meisten Teilen der Welt extrem selten ist, ist die hereditäre ATTR-Amyloidose in einigen sehr lokal begrenzten Teilen Portugals, Schwedens und Japans verbreitet. Auch in einigen anderen Regionen, darunter Spanien, Frankreich, Brasilien, Argentinien, Zypern, Bulgarien und Irland, kann sie häufig vorkommen, wird aber unterdiagnostiziert.

Hereditäre ATTR-Amyloidose wird manchmal bei im Vereinigten Königreich lebenden Menschen mit Vorfahren aus diesen Regionen beobachtet.

Die häufigste Form der hereditären ATTR-Amyloidose, die mit der Val30Met (V30M)-Mutation einhergeht, betrifft schätzungsweise 10.000 Menschen auf der ganzen Welt. Bei Menschen mit dieser Mutation treten die ersten Symptome häufig im Alter von 30 Jahren auf. Periphere und autonome Neuropathie sind die Hauptsymptome, Herzprobleme sind selten.

Manchmal entwickeln Menschen, die eine TTR-Mutation tragen, nie eine Krankheit. Zum Beispiel tragen etwa 1 von 500 Menschen in Nordportugal eine Val30Met-TTR-Mutation, und 80 % von ihnen entwickeln eine Krankheit. In Nordschweden tragen etwa 1 von 25 Personen dieselbe Mutation, aber nur 11 % von ihnen entwickeln eine Krankheit. Der Grund für diese geografischen Unterschiede ist unklar.

Die häufigsten TTR-Mutationen, die im Vereinigten Königreich Amyloid verursachen, sind die Thr60Ala (T60A), die häufig bei Menschen irischer Abstammung auftritt, und die Val122Ile (V122I)-Mutation, die bei Menschen afrikanischer Abstammung zu finden ist. Bei Menschen mit der T60A-Mutation treten die ersten Symptome oft zwischen 45 und 78 Jahren auf, am häufigsten nach dem 60. Das Herz ist fast immer betroffen, und etwa 2/3 der Patienten haben auch eine Neuropathie. Symptome der autonomen Neuropathie wie erektile Dysfunktion (bei Männern), Durchfall und/oder Verstopfung, Gewichtsverlust und niedriger Blutdruck im Stehen sind häufiger als die periphere Neuropathie.

Die V122I-Mutation wurde bei 1 von 25 Afroamerikanern gefunden und ist mit einer spät einsetzenden (über 60 Jahre) hereditären ATTR-Amyloidose verbunden, die hauptsächlich das Herz betrifft, oft auch ein Karpaltunnelsyndrom und manchmal eine periphere Neuropathie verursacht. Die V122I-assoziierte hereditäre ATTR-Amyloidose wurde erst in den letzten Jahren erkannt und betrifft in der Regel Menschen afrikanischer Abstammung im Alter von über 60 Jahren. Obwohl die Krankheit vermutlich unterdiagnostiziert wird, geht man davon aus, dass sie eine geringe Penetranz hat, was bedeutet, dass die meisten Menschen, die diese Mutation tragen, nie eine Krankheit entwickeln.

Symptome

Symptome der hereditären ATTR-Amyloidose können sein:

• periphere Neuropathie: Gliederschwäche und Schmerzen, Gefühlsverlust
• autonome Neuropathie: Darm-, Blasen- und Blutdruckstörungen sowie sexuelle Funktionsstörungen
• Herzinsuffizienz: Die Symptome entstehen durch eine Versteifung des Herzens aufgrund von Amyloidablagerungen (restriktive Kardiomyopathie). Sie können umfassen:
  • Atemnot, manchmal schon nach leichter Anstrengung
  • Palpitationen und abnorme Herzrhythmen, am häufigsten Vorhofflimmern oder Vorhofflattern
  • Beinschwellungen (Ödeme)
  • Gewichtsverlust
  • Übelkeit
  • Müdigkeit
  • Schwindel und Kollaps (Synkope oder Ohnmacht), die nach Anstrengung oder nach dem Essen auftreten können
  • gestörter Schlaf
  • Angina (Brustschmerzen)
• Erkrankung durch Amyloidablagerungen im :
  • Auge
  • Nieren
  • Schilddrüse
  • Nebennieren
  • Blutgefäße

Symptome können bereits im Alter von 20 Jahren oder erst im Alter von 80 Jahren auftreten. Zwischen der zugrunde liegenden Mutation und den klinischen Krankheitsmerkmalen besteht oft nur eine geringe Korrelation. Innerhalb von Familien ist das Muster in der Regel recht einheitlich in Bezug auf:

• Alter des Auftretens
• Rate des Krankheitsverlaufs
• Beteiligung verschiedener Körpersysteme

In einigen Familien haben alle betroffenen Mitglieder nur Neuropathie, während in anderen Familien alle betroffenen Mitglieder sowohl Neuropathie als auch Herzerkrankungen haben. In einigen wenigen Fällen wurden bestimmte Mutationen entweder mit einer besonders schweren Erkrankung oder mit einer relativ begrenzten Erkrankung in Verbindung gebracht.

Patienten, die eine Mutation in ihren Genen tragen, entwickeln nicht immer eine Erkrankung. Es wurden einige Fälle berichtet, in denen Menschen über 60 Jahre keine Krankheit haben, obwohl sie zwei Kopien der TTR-Genmutation haben, die die Produktion der Val30Met-TTR-Proteinvariante verursacht.

Wildtyp-ATTR-Amyloidose

Wildtyp-ATTR (ATTRwt)-Amyloidose ist eine langsam fortschreitende Krankheit, die ältere Menschen, meist Männer, betrifft. Die Symptome treten in der Regel nach dem 65. Lebensjahr auf. Da es keine Mutation im TTR-Gen gibt, ist die Krankheit nicht erblich (sie tritt nicht in Familien auf). Das normale “Wildtyp”-TTR-Protein faltet sich falsch und bildet Amyloid-Ablagerungen, die sich vor allem im Herzen bemerkbar machen, obwohl bei einigen Menschen auch ein Karpaltunnelsyndrom und gelegentlich eine periphere Neuropathie auftreten können.

Es ist seit langem bekannt, dass Wildtyp-TTR bei älteren Menschen häufig mikroskopische Amyloid-Ablagerungen bildet. Diese Art von Amyloidablagerungen werden bei der Autopsie bei 1 von 4 Personen über 80 Jahren gefunden. Bis vor kurzem ging man davon aus, dass diese Ablagerungen in der Regel keine Symptome verursachen, und eine klinische Erkrankung, die durch diese Art von Amyloid verursacht wird, wurde nur sehr selten diagnostiziert. Einige Patienten mit kleinen Wildtyp-ATTR-Amyloidose-Ablagerungen im Herzen und minimalen Symptomen benötigen möglicherweise keine Behandlung. Niemand weiß genau, wie häufig die symptomatische Wildtyp-ATTR-Amyloidose wirklich ist, aber die Entdeckung neuer bildgebender Verfahren, die jetzt am NAC umfassend eingesetzt werden, hat gezeigt, dass sie viel häufiger vorkommt als bisher angenommen. Man geht davon aus, dass sie derzeit unterdiagnostiziert ist. Diese Diagnose könnte in Zukunft häufiger gestellt werden, da die Bevölkerung altert und die Diagnosemethoden weiter verbessert werden.

Bis 2014 wurde diese Krankheit als senile systemische Amyloidose oder kardiale TTR-Amyloidose bezeichnet. Auf dem XIV. Internationalen Amyloidose-Symposium 2014 wurde beschlossen, diese Erkrankung als Wildtyp-Transthyretin-Amyloidose oder Wildtyp-ATTR-Amyloidose zu bezeichnen.

Symptome

Symptome der Wildtyp-ATTR-Amyloidose resultieren aus einer Versteifung des Herzens aufgrund von Amyloidablagerungen (restriktive Kardiomyopathie). Zu diesen Symptomen können gehören:

• Atemnot, manchmal schon nach leichter Anstrengung
• Palpitationen und abnorme Herzrhythmen, am häufigsten Vorhofflimmern oder Vorhofflattern
• Beinschwellungen (Ödeme)
• Gewichtsverlust
• Übelkeit
• Müdigkeit
• Schwindel und Kollaps (Synkope oder Ohnmacht), die nach Anstrengung oder nach dem Essen auftreten können
• gestörter Schlaf
• Angina (Brustschmerzen)

Bei fast 50 % der Patienten mit Wildtyp-ATTR-Amyloidose tritt das Karpaltunnelsyndrom auf – Kribbeln und Schmerzen in den Handgelenken, Nadelstiche in den Händen. Das Karpaltunnelsyndrom tritt oft 3-5 Jahre vor den Symptomen der Herzerkrankung auf.

Es ist derzeit nicht klar, wie häufig die Ablagerungen tatsächlich zu einer symptomatischen Erkrankung führen. Jüngste Entwicklungen bei diagnostischen Tests wie der kardialen Magnetresonanztomographie (CMR) haben den Nachweis von Amyloid im Herzen während des Lebens erheblich verbessert. Dies hat zu der Annahme geführt, dass die Wildtyp-ATTR-Amyloidose weitaus häufiger vorkommt als bisher angenommen. Kardiologen werden sich allmählich bewusster, dass die Wildtyp-Amyloidose eine ansonsten unerklärliche Herzinsuffizienz verursachen kann, und überweisen diese Patienten immer häufiger an das NAC.

Das zeigen die folgenden Statistiken des NAC:

Bis 2001 wurde die Wildtyp-ATTR-Amyloidose bei nur 1 von 200 (0,5 %) der am NAC behandelten Patienten diagnostiziert.

Im Jahr 2016 machte sie fast 1 von 5 (18 %) der NAC-Patienten aus, bei denen eine Amyloidose diagnostiziert wurde – eine 40-fache Steigerung!

Patienten mit ATTR im Herzen haben oft weniger Symptome als Patienten mit AL-Amyloidose im Herzen, und die Wildtyp-ATTR-Amyloidose schreitet in der Regel langsam voran.

Diagnose der ATTR-Amyloidose (erblich und Wildtyp)

Ärzte können aufgrund der Symptome der Patienten, der Befunde bei der körperlichen Untersuchung und manchmal der Familienanamnese den Verdacht auf ATTR-Amyloidose stellen. Die Diagnose kann durch folgende Tests bestätigt (oder ausgeschlossen) werden:

1. Gewebebiopsie
2. Genetische Tests
3. Bildgebende Untersuchungen

Alle Patienten im Vereinigten Königreich mit vermuteter oder diagnostizierter ATTR-Amyloidose sollten an das NAC überwiesen werden.

Gewebebiopsie

Bei diesem Verfahren wird mit einer Nadel eine kleine Gewebeprobe aus dem Körper entnommen und im Labor untersucht. Die Gewebeprobe wird häufig unter der Haut in der Bauchgegend entnommen (Bauchfettbiopsie). Bei Verdacht auf ATTR-Amyloidose kann die Biopsieprobe auch aus dem Herzen, einem Arm- oder Beinnerv oder dem Darm entnommen werden, je nach den klinischen Merkmalen des Patienten. Im Labor wird die Gewebeprobe mit speziellen Techniken untersucht, um Amyloidfibrillen zu identifizieren, einschließlich der Anfärbung des Gewebes mit einem Farbstoff namens Kongorot. Eine positive Kongorot-Färbung kann Amyloid nachweisen. Mit Hilfe von immunhistochemischen und proteomischen Tests können TTR-Fibrillen identifiziert und der Typ der ATTR-Amyloidose bestimmt werden, indem zwischen “variantem” ATTR bei erblicher ATTR-Amyloidose und “Wildtyp” ATTR bei Wildtyp-ATTR-Amyloidose unterschieden wird.

Diese Techniken werden hier ausführlicher erläutert.

Genetische Tests

Genetische Tests umfassen die Untersuchung der DNA aus den Zellen des Patienten. Diese Tests werden an Blutproben durchgeführt, die dem Patienten aus der Vene entnommen werden.

Mit diesen Techniken können amyloidogene Mutationen (Anomalien) im TTR-Gen festgestellt werden. Es sind über 100 Mutationen im TTR-Gen bekannt, und verschiedene Mutationen führen zu verschiedenen Arten von Krankheiten. Die genau identifizierte Mutation kann Aufschluss über den wahrscheinlichen klinischen Verlauf geben. Die weltweit am häufigsten vorkommende Mutation, die Val30Met-Mutation, führt beispielsweise häufig zu Amyloidablagerungen nur in den Nerven, nicht aber im Herzen. Im Gegensatz dazu führt die Val122lle-Mutation in der Regel zu Amyloid-Ablagerungen vorwiegend im Herzen und betrifft nur gelegentlich die Nerven.

Bei der Wildtyp-ATTR-Amyloidose wird bei der Amyloidfibrillen-Analyse ein “Wildtyp”-ATTR-Protein nachgewiesen, und bei Gentests werden keine Anomalien im TTR-Gen entdeckt.

Bildgebende Untersuchungen

Bildgebende Untersuchungen des Herzens einschließlich EKG, Echokardiogramm, DPD-Scanning und in einigen Fällen kardiales MR-Scanning können hilfreiche Informationen liefern. Diese Tests werden hier erörtert.

DPD-Scans sind äußerst empfindlich für den Nachweis von ATTR-Amyloid-Ablagerungen im Herzen. Ein DPD-Scan kann in Kombination mit einer Reihe von Blut- und Urintests ausreichen, um eine kardiale ATTR-Amyloidose zu diagnostizieren, ohne dass ein Nachweis von Amyloid in einer Gewebebiopsie (Herz, Fett oder Nerven) erforderlich ist.

SAP-Scans, die helfen, Amyloidablagerungen in Organen wie Leber, Milz und Nieren nachzuweisen, sind möglicherweise nicht hilfreich, da sie keine Amyloidablagerungen im Herzen oder in den Nerven zeigen.

Behandlung

Die Behandlung aller Arten von Amyloidose basiert derzeit auf den folgenden Grundsätzen:

1. Reduzierung der Zufuhr von Amyloid bildenden Vorläuferproteinen.
2. Unterstützung der Funktion von amyloidhaltigen Organen.

Wenn die Versorgung mit Amyloid-Vorläuferproteinen kontrolliert wird:

1. vorhandene Amyloid-Ablagerungen bilden sich oft zurück (werden kleiner)
2. neue Amyloid-Ablagerungen treten nicht mehr auf
3. Organfunktion bleibt oft erhalten und kann sich auch erholen

Verringerung der Zufuhr von TTR-Varianten

Genetisch basierte Therapien
– Small interfering RNA.
– Antisense-Oligonukleotide.

Diese beiden Ansätze zielen darauf ab, das Gen für TTR in den Leberzellen “auszuschalten”, so dass TTR (sowohl die Mutante als auch der Wildtyp) einfach nicht produziert wird. Kürzlich durchgeführte klinische Versuche mit diesen Medikamenten bei Patienten mit erblicher ATTR-Amyloidose und symptomatischer Neuropathie haben sehr ermutigende Ergebnisse erbracht und sind ein Meilenstein auf dem Gebiet der Amyloidosebehandlung.

Ein Medikament namens Patisiran gehört zur Klasse der Small Interfering RNA-Medikamente und hat bei der Mehrzahl der Patienten, die an einer Phase-3-Studie namens APOLLO-Studie teilgenommen haben, nachweislich die Neuropathie umgekehrt. An dieser Studie nahmen 225 Patienten mit hereditärer ATTR-Amyloidose teil, die nach dem Zufallsprinzip 18 Monate lang entweder Patisiran oder ein Placebo durch intravenöse Injektion alle drei Wochen erhielten. Die Patienten, die Patisiran erhielten, schnitten hinsichtlich der Neuropathiesymptome, der Lebensqualität, der täglichen Aktivitäten und der Behinderung deutlich besser ab als die Patienten, die Placebo erhielten. Den standardisierten Scores zufolge verbesserten sich die Neuropathiesymptome unter Patisiran. Patisiran war sicher und gut verträglich.

Ein weiteres Medikament namens Inotersen gehört zur Arzneimittelklasse der Antisense-Oligonukleotide. Bei der NEURO-TTR-Studie handelte es sich um eine Phase-3-Studie, an der 172 Patienten mit hereditärer ATTR-Amyloidose teilnahmen und nach dem Zufallsprinzip 15 Monate lang entweder Inotersen oder Placebo erhielten. Die Patienten, die Inotersen erhielten, schnitten in Bezug auf Neuropathiesymptome, Lebensqualität, tägliche Aktivitäten und Behinderung deutlich besser ab als die Patienten, die Placebo erhielten. Bei einigen wenigen Patienten, die Inotersen erhielten, kam es zu einem Abfall der Thrombozytenzahl und einer abnormen Nierenfunktion. Sobald dies festgestellt wurde, wurden alle Patienten, die Inotersen erhielten, durch regelmäßige Blutuntersuchungen überwacht.

Seit 2019 sind Patisiran und Inotersen von den Zulassungsbehörden, einschließlich NICE und NHS England, für die Behandlung von Neuropathie, die durch hereditäre ATTR-Amyloidose verursacht wird, zugelassen.
Bislang wurden in Studien nur die Auswirkungen dieser Arzneimittel auf die durch ATTR-Amyloidose verursachten Nervenschäden untersucht. Die Auswirkungen auf die kardiale ATTR-Amyloidose wurden nicht formell bewertet, und Patienten mit Wildtyp-ATTR-Amyloidose wurden nicht in die Arzneimittelstudien einbezogen.

Einige der laufenden klinischen Studien zu Patisiran und zu anderen neueren Gentherapien schließen Patienten sowohl mit erblicher als auch mit kardialer Wildtyp-ATTR-Amyloidose ein.

Tafamidis
Tafamidis wurde als spezifisches Arzneimittel für ATTR-Amyloidose entwickelt. Es wird von TTR im Blut gebunden. Es wird angenommen, dass diese Bindung das TTR stabilisiert und es weniger amyloidogen macht. An der Zulassungsstudie zu Tafamidis nahmen 441 Patienten teil, von denen einige an Wildtyp-ATTR-Amyloidose und andere an erblicher ATTR-Amyloidose litten. Die Patienten, die den Wirkstoff erhielten, hatten bessere Ergebnisse als die Patienten, die ein Placebo erhielten, darunter weniger Krankenhausaufenthalte wegen Herzerkrankungen, eine 30 %ige Verringerung der Todesfälle über einen Zeitraum von 2,5 Jahren, eine geringere Abnahme der Funktionsfähigkeit und eine bessere Lebensqualität. Tafamidis ist in Europa für die Behandlung von Patienten mit hereditärer ATTR-Amyloidose und symptomatischer Polyneuropathie im Stadium 1 zugelassen, um neurologische Beeinträchtigungen zu verzögern und vor einer Lebertransplantation, aber es ist derzeit nicht im NHS erhältlich. Die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) und die Europäische Arzneimittelagentur (EMA) haben Tafamidis für durch ATTR-Amyloidose verursachte Kardiomyopathie zugelassen, obwohl es in den USA nicht für ATTR-Polyneuropathie zugelassen ist. Es muss vom NICE bewertet werden, bevor es im NHS zur Verfügung steht.

Diflunisal
Dieses Medikament gehört zu einer Klasse von Arzneimitteln, die als “nichtsteroidale Antirheumatika” (NSAIDs) bezeichnet werden. Diese Medikamente werden häufig als Schmerzmittel eingesetzt, z. B. bei Arthritis. Diflunisal wird von TTR im Blut gebunden. Es wird angenommen, dass diese Bindung das TTR weniger amyloidogen macht. Derzeit werden Studien durchgeführt, um die Wirkung von Diflunisal auf das Fortschreiten von Neuropathie und Kardiomyopathie bei Patienten mit hereditärer ATTR-Amyloidose zu untersuchen. Die Ergebnisse des ersten Studienberichts waren ermutigend, aber die Zahl der beteiligten Patienten war gering und das Ausmaß des Nutzens war bescheiden. An der Studie nahmen 130 Patienten mit hereditärer ATTR-Amyloidose teil, die an den Nerven erkrankt waren. 64 von ihnen erhielten zwei Jahre lang Diflunisal, während 66 ein Placebo (Scheinmedikament) erhielten. Das Fortschreiten der Neuropathie war bei den Patienten, die Diflunisal erhielten, langsamer als bei denen, die es nicht erhielten. Ergebnisse von Studien mit Diflunisal bei kardialer ATTR-Amyloidose liegen noch nicht vor. Es ist wichtig zu beachten, dass NSAIDs wie Diflunisal schwerwiegende Nebenwirkungen haben können, die besonders bei Patienten, die bereits an Amyloidose erkrankt sind, gefährlich sein können. Zu diesen Nebenwirkungen gehören:

• Magen- und Darmblutungen.
• Verschlechterung der Nierenfunktion.
• Verschlechterung der Herzinsuffizienz.

Die Verwendung von Diflunisal bei ATTR-Amyloidose ist eine “Off-Label”-Indikation und sollte nur von Amyloidose-Spezialisten verschrieben werden.

Das NAC kann nun Patienten mit ATTR-Amyloidose, vorbehaltlich verschiedener von den Pharmaunternehmen geforderter Zulassungskriterien, verschiedene Möglichkeiten zur Behandlung mit den neuen Medikamenten oder zur Teilnahme an klinischen Studien anbieten. Informationen über laufende Studien am NAC finden Sie hier.

Lebertransplantation
Alles TTR im Blut, das die Amyloid-Ablagerungen überall außer im Auge und in den Blutgefäßen um das Gehirn herum bildet, wird in der Leber gebildet. In der Vergangenheit war die Lebertransplantation eine Behandlungsmöglichkeit für einige Patienten mit hereditärer ATTR-Amyloidose, allerdings fast ausschließlich für jüngere Patienten mit der Val30Met-Mutation. Seit der Einführung der neuen Medikamente wird eine Lebertransplantation im Vereinigten Königreich nur noch selten empfohlen.

Unterstützung der Funktion amyloidotischer Organe

Bei allen Arten von Amyloidose ist es wichtig, dass die Behandlung die Funktion der amyloidhaltigen Organe unterstützt. Bei ATTR-Amyloidose kann dies Folgendes umfassen:

Behandlung von Herzerkrankungen

ATTR-Amyloid-Ablagerungen im Herzen führen zu einer Versteifung des Herzens, was zu Symptomen von Herzversagen führen kann. Die Patienten können von unterstützenden Behandlungsmaßnahmen bei Herzinsuffizienz profitieren. Viele Standardmedikamente, die bei Herzinsuffizienz eingesetzt werden, sind jedoch für Patienten mit kardialer Amyloidose nicht hilfreich. Es ist wichtig, sorgfältig auf den Flüssigkeitshaushalt zu achten.

Flüssigkeitshaushalt

Das wichtigste Prinzip bei der Behandlung von Herzamyloidose ist die strikte Kontrolle des Flüssigkeitshaushalts. Die Einbeziehung einer auf Herzinsuffizienz spezialisierten Krankenschwester kann den Patienten helfen, dies zu erreichen. Viele Patienten mit ATTR-Herzamyloidose sollten ihre Flüssigkeitszufuhr einschränken. Dieser Rat ist äußerst wichtig, wird aber oft übersehen.

Bei einer Herzamyloidose kann das Herz zu steif sein, um das Blut effizient durch den Körper zu pumpen. Dies kann zu Flüssigkeitsansammlungen führen, die Schwellungen in den Beinen (Ödeme) und Atemnot aufgrund von Flüssigkeit in der Lunge verursachen. Dieses Problem verschlimmert sich, wenn der Patient zu viel Flüssigkeit zu sich nimmt.

Flüssigkeitsüberschüsse können durch sorgfältige Beachtung der 3 Ds vermieden werden:

Diät
Diuretika
Tagesgewicht

Diät:

Die Flüssigkeitsaufnahme sollte gleichmäßig sein und normalerweise 1.5 Liter pro Tag nicht überschreiten.

Die Salzaufnahme sollte begrenzt werden. Dabei ist nicht nur auf das Salz zu achten, das den Speisen beim Kochen oder am Tisch absichtlich zugesetzt wird, sondern auch auf fertig zubereitete Lebensmittel mit hohem Salzgehalt wie verarbeitete Lebensmittel, Chips, Speck, Fleisch- und Wurstkonserven, Dosensuppen und Räucherfisch. Abgesehen davon ist eine ausgewogene, gesunde Ernährung immer ratsam. Es kann sehr hilfreich sein, sich mit einem Ernährungsberater zu treffen, um eine genaue und individuelle Ernährungsberatung zu erhalten.

Diuretika:

Ärzte verschreiben oft Diuretika (Wassertabletten), die die Urinmenge erhöhen und dem Körper helfen, überschüssiges Salz und Wasser mit dem Urin zu verlieren. Dies kann dazu beitragen, die Schwellung der Knöchel und die Atemnot zu verringern. Zu den verordneten Diuretika können Furosemid und Spironolacton gehören. Die Einnahme dieser Medikamente ist kein Ersatz für die Vermeidung von übermäßigem Salz- und Wassergehalt in der Nahrung.

Die Patienten sollten den Rat ihres Arztes bezüglich der Dosis des Diuretikums und der Tageszeit, zu der die Tablette eingenommen werden sollte, genau befolgen.

Tagesgewichte:

Einigen Patienten hilft es, ihr Gewicht regelmäßig, in der Regel täglich oder wöchentlich, aufzuzeichnen. Es ist wichtig, dass das Gewicht konsequent gemessen wird – mit der gleichen Waage, zur gleichen Tageszeit. In der Regel geschieht dies am besten morgens nach dem Urinieren, nur mit Unterwäsche bekleidet. Es können sich mehrere Liter Flüssigkeit im Körper ansammeln, ohne dass dies besonders auffällt. Eine Gewichtszunahme kann ein frühes Anzeichen für eine Flüssigkeitsüberlastung sein. Der Arzt oder die Krankenschwester kann dann geeignete Maßnahmen wie eine erhöhte Diuretikadosis empfehlen, noch bevor sich der Patient aufgrund der Flüssigkeitsüberlastung unwohl fühlt.

Herztransplantation
Bei erblicher ATTR-Amyloidose wurde in einigen Dutzend Fällen weltweit eine kombinierte Herz- und Lebertransplantation durchgeführt. Diese Operation kommt nur für eine sehr kleine Minderheit von Patienten in Frage und ist mit erheblichen Risiken verbunden.

Neuropathie

Behandlung von Symptomen der peripheren Neuropathie:

Zu den Medikamenten, die helfen können, neuropathische Schmerzen zu lindern, gehören Gabapentin, Pregabalin und Duloxetin. Das medizinische Personal kann Ratschläge zur richtigen Fußpflege und zum richtigen Schuhwerk geben. Dies ist wichtig, um schmerzlosen Geschwüren an Druckstellen vorzubeugen und gefühllose Bereiche des Fußes zu schützen.

Behandlung von Symptomen der autonomen Neuropathie:

Bei orthostatischer Hypotonie (Blutdruckabfall und Ohnmacht beim Aufstehen aus sitzender oder liegender Position) können elastische Strümpfe empfohlen werden. Die Patienten können von einer Anleitung zum vorsichtigen Positionswechsel vom Liegen zum Sitzen, vom Sitzen zum Stehen und vom Stehen zum Gehen profitieren. Eine medikamentöse Behandlung mit Midodrin oder Fludrocortison kann ebenfalls hilfreich sein, um den Blutdruck aufrechtzuerhalten und höhere Dosen von Diuretika zu ermöglichen. Bei Erbrechen und Durchfall sollte darauf geachtet werden, dass es nicht zu einer Dehydrierung kommt. Intravenöse Flüssigkeitszufuhr und Medikamente gegen Übelkeit können notwendig sein, aber es ist wichtig, eine Flüssigkeitsüberlastung zu vermeiden, wenn eine Herzerkrankung vorliegt. Es gibt Medikamente, die gegen Durchfall und Verstopfung helfen, und andere, die gegen Erektionsstörungen helfen können.

Tipps von einem erfahrenen Patienten

(Vince Nicholas, Mitglied der UK Amyloidosis Advisory Group – diagnostiziert mit erblicher ATTR-Amyloidose, vor über 20 Jahren, im Alter von 35 Jahren )

Hier sind einige Tipps für den Umgang mit häufigen Symptomen:

Umgang mit posturaler Hypotonie

1. Nach dem Sitzen für mehr als 1/2 Stunde immer für etwa 30 Sekunden aufstehen, bevor man sich bewegt.
2. Wenn Sie sich schwindlig fühlen oder beim Gehen ein Klingeln in den Ohren haben, bleiben Sie einige Augenblicke stehen, bis es vorbei ist. Manchmal kann man mit etwas Übung hindurchgehen!
3. Wenn es wirklich schlimm wird, sollte man immer um Hilfe bitten oder sich hinsetzen. Ich finde es in manchen Fällen gut, mich beim Gehen am Arm meiner Frau festzuhalten.
4. Wenn ich erkältet bin oder einen Virus habe, kann sich die posturale Hypotonie verschlimmern. Ich finde, dass es hilft, die Standarddosis Paracetamol zu nehmen.
5. Wenn ich morgens aus dem Bett aufstehe, setze ich mich immer für ein paar Augenblicke auf die Seite, bevor ich loslaufe.
6. Laufen Sie nie und gehen Sie immer langsam.
7. Planen Sie immer mehr Zeit ein, als Sie glauben zu brauchen!

Mit schmerzhaften Neuropathie-Symptomen umgehen

1. Ich finde, wöchentliches Muskelaufbautraining und leichte Übungen im Fitnessstudio helfen sehr.
2. Ich finde, dass eine regelmäßige Bein- und Fußmassage meine Beinschmerzen und Steifheit lindert.
3. Halten Sie Ihre Beine und Füße immer mit Feuchtigkeit versorgt.
4. Führen Sie täglich Handübungen durch, um sie funktionsfähig zu halten.

Ernährung

In den letzten 6 Jahren seit meiner Lebertransplantation habe ich festgestellt, dass sich meine Darmprobleme durch die Umstellung meiner Ernährung verringert haben:

1. Die Reduzierung der Weizenmenge hat mir sehr geholfen. Ich esse sehr selten Sandwiches, Kuchen und sehr wenig Gebäck.
2. Ich versuche, auf verarbeitete Lebensmittel zu verzichten und esse mittags und abends gekochtes Essen.
3. Ich habe so weit wie möglich auf Zucker verzichtet. (Schokolade scheint immer noch gut zu sein!!!)
4. Ich verzichte auf Bier und Lagerbier und trinke eher Wasser, Wein und einige Spirituosen.
5. Ich beschränke mich auf milde Currys.

Das Amyloidose-Aufklärungsprogramm des NAC wird großzügig unterstützt von:
Akcea Therapeutics
Alnylam Pharmaceuticals
The Tufton Charitable Trust