ATTR-amyloidos är en form av systemisk amyloidos som orsakas av amyloidavlagringar som består av ett protein som kallas transthyretin (TTR). ATTR-amyloidos kan vara antingen ärftlig eller förvärvad (icke-ärftlig).

TTR finns alltid i blodet, där det transporterar sköldkörtelhormon och vitamin A (retinol), därav namnet: “trans-tanstyrretin”. Allt TTR i blodet produceras av levern. TTR i hjärnan och ögat tillverkas separat av en struktur som kallas plexus choroidus, som ligger i hjärnan och producerar cerebrospinalvätskan som badar hjärnan och ryggmärgen.

Typer av ATTR-amyloidos

Härdig ATTR-amyloidos orsakas av en mutation i genen för TTR, som ärvs från en förälder. Sjukdomen förekommer därför i familjer, även om tidpunkten, utvecklingen och svårighetsgraden av sjukdomen kan variera kraftigt.

I förvärvad (icke-ärftlig) ATTR-amyloidos bildas amyloiden av det normala, s.k. “vildtypsproteinet”. Denna sjukdom är inte ärftlig. Den kallas wild-type ATTR-amyloidos (ATTRwt) (tidigare kallad senil systemisk amyloidos (SSA)).

Den kliniska presentationen och effekterna av ATTR-amyloidos varierar kraftigt beroende på vilka organ som främst påverkas.

Hereditär ATTR-amyloidos

Personer med mutationer i TTR-genen producerar onormal, amyloidogen, “variant” TTR under hela livet. Amyloidavlagringar börjar bildas och byggs sedan upp tills de orsakar klinisk sjukdom, som främst drabbar nerver och/eller hjärta, men ibland även njurar, ögon och synovialvävnad (senor och ligament). Symtomen kan uppträda när som helst från det tidiga vuxenlivet och framåt. Detta tillstånd förekommer i familjer.

Hereditär ATTR-amyloidos kallades traditionellt för familjär amyloid polyneuropati (FAP) när sjukdomen främst drabbade nerverna eller familjär amyloid kardiomyopati (FAC) när sjukdomen främst drabbade hjärtat. Nu förstår man dock att det i klinisk praxis finns en betydande överlappning av sjukdomsmanifestationer, inte bara mellan patienter med olika mutationer utan även mellan patienter med samma mutation. De flesta TTR-mutationer kan orsaka amyloidavlagringar i både nerver och hjärta. International Society of Amyloidosis har därför rekommenderat att termen hereditär ATTR-amyloidos används för att beskriva sjukdom som orsakas av ATTR-amyloidavlagringar hos alla patienter med TTR-genmutationer.

Hereditär ATTR-amyloidos är den vanligaste erkända formen av ärftlig systemisk amyloidos, men det är ändå en mycket sällsynt sjukdom. Mer än 150 amyloidogena varianter (mutationer) av TTR har observerats och olika mutationer kan orsaka olika sjukdomsmanifestationer.

Trots att den är extremt sällsynt i de flesta delar av världen är ärftlig ATTR-amyloidos vanlig i vissa mycket lokala delar av Portugal, Sverige och Japan. Den kan också vara vanlig, men underdiagnostiserad i flera andra regioner, däribland Spanien, Frankrike, Brasilien, Argentina, Cypern, Bulgarien och Irland.

Härdig ATTR-amyloidos förekommer ibland hos personer som bor i Storbritannien och som har förfäder från dessa regioner.

Den vanligaste typen av ärftlig ATTR-amyloidos, som är förknippad med mutationen Val30Met (V30M), tros drabba cirka 10 000 personer i hela världen. Personer med denna mutation börjar ofta få symtom i 30-årsåldern. Perifer och autonom neuropati är de viktigaste symtomen och hjärtproblem är sällsynta.

Somliga personer som bär på en TTR-mutation utvecklar aldrig någon sjukdom. Till exempel bär cirka 1 av 500 personer i norra Portugal på en Val30Met TTR-mutation, och 80 % av dem utvecklar sjukdom. Ungefär 1 av 25 personer i norra Sverige bär på samma mutation, men endast 11 % av dem utvecklar sjukdom. Orsaken till denna geografiska variation är oklar.

De vanligaste TTR-mutationerna som orsakar amyloid i Storbritannien är Thr60Ala (T60A), som ofta ses hos personer med irländsk härstamning, och Val122Ile (V122I)-mutationen, som finns hos personer med afrikansk härstamning. Personer med T60A-mutationen börjar ofta få symtom i åldrarna 45-78 år, oftast efter 60 års ålder. Hjärtat påverkas nästan alltid och ungefär 2/3 av patienterna har också neuropati. Symtom på autonom neuropati såsom erektil dysfunktion (hos män), diarré och/eller förstoppning, viktminskning och lågt blodtryck när man står upp är vanligare än perifer neuropati.

V122I-mutationen har påträffats hos 1 av 25 afroamerikaner och är förknippad med sent insjuknande (över 60 års ålder) av den ärftliga ATTR-amyloidos som främst drabbar hjärtat, men som ofta också orsakar karpaltunnelsyndrom och ibland orsakar perifer neuropati. V122I-associerad ärftlig ATTR-amyloidos har bara uppmärksammats på senare år och drabbar vanligen personer av afrikansk härstamning som är äldre än 60 år. Även om sjukdomen tros vara underdiagnostiserad anses den ha låg penetrans, vilket innebär att de flesta personer som bär på denna mutation aldrig utvecklar sjukdom.

Symtom

Symtom på ärftlig ATTR-amyloidos kan inkludera:

• perifer neuropati: svaghet och smärta i extremiteterna, förlust av känsel
• autonom neuropati: Störningar i tarm, urinblåsa och blodtryck samt sexuell dysfunktion
• hjärtsvikt – symtomen beror på stelhet i hjärtat på grund av amyloidavlagringar (restriktiv kardiomyopati). De kan omfatta följande:
  • andnöd, ibland bara efter lätt ansträngning
  • pitationer och onormal hjärtrytm, oftast förmaksflimmer eller förmaksfladder
  • benhöjning (ödem)
  • viktsförlust
  • illamående
  • mättnad
  • svimning och kollaps (synkope eller svimning), som kan uppstå efter ansträngning eller efter att ha ätit
  • störd sömn
  • angina (bröstsmärta)
• sjukdom på grund av amyloidavlagringar i :
  • ögon
  • njurar
  • sköldkörtel
  • binjurar
  • blodkärl

Symtomen kan uppträda redan vid 20 års ålder eller så sent som vid 80 år. Det finns ofta liten korrelation mellan den underliggande mutationen och de kliniska sjukdomsdragen. Inom familjer är mönstret vanligtvis ganska konsekvent för:

• ålder för insjuknande
• hastighet för sjukdomsutveckling
• involvering av olika kroppssystem

I vissa familjer har alla drabbade medlemmar bara neuropati, medan i andra familjer har alla drabbade medlemmar både neuropati och hjärtsjukdom. I ett fåtal fall har vissa mutationer förknippats med antingen särskilt allvarlig sjukdom eller med relativt begränsad sjukdom.

Patienter som bär på en mutation i sina gener utvecklar inte alltid sjukdom. Vissa fall har rapporterats där personer över 60 år inte har någon sjukdom trots att de har två kopior av TTR-genmutationen som orsakar produktion av TTR-proteinvarianten Val30Met.

Wild-type ATTR amyloidos

Wild-type ATTR (ATTRwt)-amyloidos är en långsamt progredierande sjukdom som drabbar äldre personer, oftast män. Symtomen börjar vanligtvis efter 65 års ålder. Det finns ingen mutation i TTR-genen så sjukdomen är inte ärftlig (den finns inte i familjer). Normalt TTR-protein av “vildtyp” vecklar sig fel och bildar amyloidavlagringar, med uppenbara huvudsakliga kliniska effekter i hjärtat, även om det också kan förekomma karpaltunnelsyndrom hos vissa personer och ibland perifer neuropati.

Det har länge varit känt att TTR av vildtyp vanligen bildar mikroskopiska amyloidavlagringar hos äldre människor. Dessa typer av amyloidavlagringar hittas vid obduktion hos 1 av 4 personer över 80 år. Fram till nyligen trodde man att de vanligtvis inte orsakade några symtom och klinisk sjukdom orsakad av denna typ av amyloid diagnostiserades mycket sällan. Vissa patienter med små ATTR-amyloidosavlagringar av vildtyp i hjärtat och minimala symtom behöver kanske ingen behandling. Ingen vet hur vanligt det egentligen är med symtomgivande ATTR-amyloidos av vildtyp, men upptäckten av nya avbildningstekniker, som nu används flitigt vid NAC, har visat att den är mycket vanligare än vad man tidigare har insett. Man tror att den för närvarande är underdiagnostiserad. Denna diagnos kan bli vanligare i framtiden i takt med att befolkningen åldras och diagnostiska metoder fortsätter att förbättras.

Till 2014 kallades denna sjukdom för senil systemisk amyloidos, eller kardiell TTR-amyloidos. Vid XIV International Symposium on Amyloidosis 2014 beslutades det att detta tillstånd ska benämnas transthyretinamyloidos av vildtyp eller ATTR-amyloidos av vildtyp.

Symtom

Symtom på ATTR-amyloidos av vildtyp är ett resultat av stelhet i hjärtat på grund av amyloidavlagringar (restriktiv kardiomyopati). Dessa symtom kan omfatta följande:

• andnöd, ibland bara efter lätt ansträngning
• pitationer och onormal hjärtrytm, oftast förmaksflimmer eller förmaksfladder
• benhöjning (ödem)
• viktsförlust
• illamående
• mättnad
• svimning och kollaps (synkope eller svimning), som kan uppstå efter ansträngning eller efter att ha ätit
• störd sömn
• angina (bröstsmärta)

Nästan 50 % av patienterna med ATTR-amyloidos av vildtyp drabbas av karpaltunnelsyndrom – stickningar och smärta i handlederna, stickningar och nålar i händerna. Karpaltunnelsyndromet uppträder ofta 3-5 år före symtomen på hjärtsjukdom.

Det är för närvarande oklart hur vanligt det är att avlagringarna faktiskt leder till symtomgivande sjukdom. Den senaste utvecklingen med diagnostiska tester som hjärtmagnetisk resonans (CMR) har avsevärt förbättrat upptäckten av amyloid i hjärtat under livets gång. Detta har lett till att man tror att ATTR-amyloidos av vildtyp kan vara mycket vanligare än vad man tidigare trott. Kardiologer blir gradvis mer medvetna om att amyloidos av vildtyp kan orsaka annars oförklarlig hjärtsvikt och hänvisar oftare dessa patienter till NAC.

Detta framgår av följande statistik från NAC:

Fram till 2001 diagnostiserades ATTR-amyloidos av vildtyp hos endast 1 av 200 (0,5 %) av de patienter som togs emot vid NAC.

Under 2016 stod den för nästan 1 av 5 (18 %) av de NAC-patienter som diagnostiserades med amyloidos – en 40-faldig ökning!

Patienter med ATTR i hjärtat har ofta färre symtom än de med AL-amyloidos i hjärtat, och ATTR-amyloidos av vildtyp utvecklas vanligtvis långsamt.

Diagnos av ATTR-amyloidos (ärftlig och vildtyp)

Läkare kan misstänka ATTR-amyloidos på grundval av patienternas symtom, fynd vid fysisk undersökning och ibland familjehistoria. Diagnosen kan bekräftas (eller uteslutas) genom tester, bland annat:

1. Vävnadsbiopsi
2. Genetiska tester
3. Bildundersökningar

Alla patienter i Storbritannien med misstänkt eller diagnostiserad ATTR-amyloidos bör hänvisas till NAC.

Vävnadsbiopsi

I detta förfarande avlägsnas ett litet vävnadsprov från kroppen med en nål och undersöks på laboratorium. Vävnadsprovet tas ofta under huden i magområdet (bukfettbiopsi). Alternativt kan biopsiprovet vid misstanke om ATTR-amyloidos tas från hjärtat, en nerv i armen eller benet eller tarmen, beroende på patientens kliniska egenskaper. På laboratoriet undersöks vävnadsprovet med hjälp av särskilda tekniker för att identifiera amyloidfibriller, inklusive färgning av vävnaden med ett färgämne som kallas Kongorött. Positiv Kongorödfärgning kan identifiera amyloid. Därefter kan immunohistokemi och proteomik-testning identifiera TTR-fibriller och avgöra vilken typ av ATTR-amyloidos som föreligger, genom att skilja mellan “variant” ATTR vid ärftlig ATTR-amyloidos och “vildtyp” ATTR vid ATTR-amyloidos av vildtyp.

Dessa tekniker diskuteras närmare här.

Genetisk testning

Genetisk testning innebär att man undersöker DNA från patientens celler. Dessa tester utförs på blodprover som tas från patientens ven.

Dessa tekniker kan identifiera amyloidogena mutationer (avvikelser) i TTR-genen. Det finns över 100 kända mutationer i TTR-genen, och olika mutationer leder till olika typer av sjukdomar. Den exakta mutation som identifieras kan ge information om det sannolika kliniska förloppet. Den vanligaste mutationen i världen, Val30Met-mutationen, leder till exempel ofta till amyloidavlagringar bara i nerverna, inte i hjärtat. I motsats till detta leder Val122lle-mutationen vanligtvis till amyloidavlagringar främst i hjärtat och påverkar endast ibland nerverna.

Inför ATTR-amyloidos av vildtyp påvisar analysen av amyloidfibrillerna ATTR-protein av “vildtyp” och genetisk testning påvisar inte några avvikelser i TTR-genen.

Avbildningsundersökningar

Avbildningsundersökningar av hjärtat inklusive EKG, ekokardiogram, DPD-scanning och i vissa fall MR-scanning av hjärtat kan ge nyttig information. Dessa tester diskuteras här.

DPD-skanning är utomordentligt känslig för att upptäcka ATTR-amyloidavlagringar i hjärtat. En DPD-skanning kan i kombination med en serie blod- och urinprov vara tillräcklig för att diagnostisera ATTR-amyloidos i hjärtat utan att man behöver påvisa amyloid i en biopsi av vävnad (hjärta, fett eller nerv).

SAP-skanning, som hjälper till att visa amyloidavlagringar i organ som lever, mjälte och njurar, kan inte vara till hjälp eftersom den inte visar amyloidavlagringar i hjärta eller nerver.

Bearbetning

Bearbetning av alla typer av amyloidos bygger för närvarande på följande principer:

1. Reduktion av tillförseln av amyloidbildande prekursorproteiner.
2. Stödja funktionen hos organ som innehåller amyloid.

När tillgången på amyloidbildande prekursorproteiner kontrolleras:

1. Existerande amyloidavlagringar går ofta tillbaka (blir mindre)
2. Nya amyloidavlagringar slutar att dyka upp
3. Organfunktionen bevaras ofta och kan även återhämta sig

Reducerar variant TTR-tillgången

Genetiskt baserade terapier
– Small interfering RNA.
– Antisense-oligonukleotider.

Dessa två metoder syftar till att “stänga av” genen för TTR i levercellerna, så att TTR (både mutant och vildtyp) helt enkelt inte produceras. Nyligen genomförda kliniska prövningar av dessa läkemedel på patienter med ärftlig ATTR-amyloidos och symtomatisk neuropati hade mycket uppmuntrande resultat och fungerade som en milstolpe inom området för behandling av amyloidos.

Ett läkemedel som kallas patisiran tillhör klassen små interfererande RNA-läkemedel och har visat sig vända neuropati hos en majoritet av de patienter som deltog i en fas 3-studie kallad APOLLO-studien. I denna studie deltog 225 patienter med ärftlig ATTR-amyloidos och randomiserades till att få antingen patisiran eller placebo genom intravenös injektion var tredje vecka i 18 månader. Patienter som fick patisiran klarade sig betydligt bättre än de som fick placebo, när det gäller neuropatisymptom, livskvalitet, dagliga aktiviteter och funktionshinder. Enligt standardiserade poäng förbättrades neuropathisymtomen med patisiran. Patisiran var säkert och tolererades väl.

Ett annat läkemedel som kallas inotersen tillhör läkemedelsklassen antisense oligonukleotider. NEURO-TTR-studien var en fas 3-studie där 172 patienter med ärftlig ATTR-amyloidos rekryterades och randomiserades till att få antingen inotersen eller placebo i 15 månader. Patienter som fick inotersen klarade sig betydligt bättre än de som fick placebo, när det gäller neuropatisymptom, livskvalitet, dagliga aktiviteter och funktionshinder. Några få patienter som fick inotersen upplevde minskningar av antalet blodplättar och onormal njurfunktion. När detta observerades övervakades alla patienter som fick inotersen med regelbundna blodprover.

Sedan 2019 har patisiran och inotersen godkänts av tillsynsmyndigheterna, inklusive NICE och NHS England, för behandling av neuropati orsakad av ärftlig ATTR-amyloidos.
Hittills har försök endast bedömt dessa läkemedels inverkan på nervskador orsakade av ATTR-amyloidos. Effekterna på kardiell ATTR-amyloidos har inte bedömts formellt och patienter med ATTR-amyloidos av vildtyp ingick inte i läkemedelsförsöken.

En del av de pågående kliniska försöken med patisiran och andra, nyare genetiska terapier omfattar patienter med både ärftlig och vildtypisk ATTR-amyloidos av kardiell typ.

Tafamidis
Tafamidis utvecklades som ett specifikt läkemedel för ATTR-amyloidos. Det binds av TTR i blodet. Denna bindning tros stabilisera TTR och göra det mindre amyloidogent. Den pivotala studien av tafamidis omfattade 441 patienter, varav en del hade ATTR-amyloidos av vildtyp medan andra hade ärftlig ATTR-amyloidos. Patienter som fick det aktiva läkemedlet hade bättre resultat än de som fick placebo, bland annat färre sjukhusinläggningar för hjärtsjukdom, en 30-procentig minskning av dödsfall under en period på 2,5 år, minskad försämring av funktionsförmågan och förbättrad livskvalitet. Tafamidis är godkänt i Europa för behandling av patienter med ärftlig ATTR-amyloidos med symtomatisk polyneuropati i stadium 1 för att fördröja neurologisk försämring och före levertransplantation, men det är för närvarande inte tillgängligt inom NHS. Den amerikanska läkemedelsmyndigheten (FDA) och Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) har godkänt tafamidis för kardiomyopati orsakad av ATTR-amyloidos, även om det inte är godkänt i USA för ATTR-polyneuropati. Det måste utvärderas av NICE innan det kan bli tillgängligt inom NHS.

Diflunisal
Det tillhör en klass av läkemedel som kallas “icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel” (NSAID). Dessa läkemedel är vanligt förekommande som smärtstillande medel, för tillstånd som till exempel artrit. Diflunisal binds av TTR i blodet. Denna bindning antas göra TTR mindre amyloidogent. Försök pågår för närvarande för att bedöma diflunisals effekt på utvecklingen av neuropati och kardiomyopati hos patienter med ärftlig ATTR-amyloidos. Resultaten från den första studierapporten var uppmuntrande, men antalet patienter som ingick var litet och omfattningen av nyttan var blygsam. I studien deltog 130 patienter med ärftlig ATTR-amyloidos som påverkar nerverna. 64 av dem fick diflunisal i två år medan 66 fick placebo (dummy-piller). Progressionen av neuropati var långsammare hos de patienter som fick diflunisal än hos dem som inte fick diflunisal. Resultat av försök med diflunisal vid ATTR-amyloidos i hjärtat finns ännu inte tillgängliga. Det är viktigt att notera att NSAID-preparat som diflunisal kan ha allvarliga biverkningar, som kan vara särskilt farliga hos patienter som redan mår dåligt av amyloidos. Dessa biverkningar inkluderar:

• blödning från mage och tarm.
• försvagning av njurfunktionen.
• försvagning av hjärtsvikt.

Diflunisalanvändning för ATTR-amyloidos är en “off-label”-indikation, och endast specialister på amyloidos bör förskriva det.

NAC kan nu erbjuda patienter med ATTR-amyloidos, under förutsättning att de uppfyller olika behörighetskriterier som läkemedelsföretagen kräver, olika möjligheter till behandling med de nya läkemedlen eller till deltagande i kliniska prövningar. information om pågående prövningar vid NAC finns här.

Levertransplantation
Alla TTR i blodet, som bildar de amyloida avlagringarna överallt utom i ögat och blodkärlen runt hjärnan, tillverkas i levern. Tidigare var levertransplantation ett behandlingsalternativ för vissa patienter med ärftlig ATTR-amyloidos, dock nästan uteslutande yngre patienter med mutationen Val30Met. Sedan de nya läkemedlen introducerades rekommenderas levertransplantation sällan i Storbritannien.

Stödjande av amyloidosorganens funktion

I alla typer av amyloidos är det viktigt att behandlingen ska stödja funktionen hos de organ som innehåller amyloid. Vid ATTR-amyloidos kan detta innefatta:

Behandling av hjärtsjukdom

ATTR-amyloidavlagringar i hjärtat gör att hjärtat stelnar vilket kan leda till symtom på hjärtsvikt. Patienterna kan dra nytta av stödjande behandlingsåtgärder för hjärtsvikt. Många standardmediciner som används vid hjärtsvikt är dock inte till hjälp för patienter med hjärtamyloidos. Noggrann uppmärksamhet på vätskebalansen är viktig.

Vätskebalans

Den viktigaste principen för behandling av hjärtamyloidos är strikt kontroll av vätskebalansen. Specialiserad hjärtsviktssjuksköterskas medverkan kan hjälpa patienterna att uppnå detta. Många patienter med ATTR-kardiell amyloidos bör begränsa sitt vätskeintag. Detta råd är oerhört viktigt, men förbises ofta.

Vid hjärtamyloidos kan hjärtat vara för stelt för att effektivt pumpa blodet runt i kroppen. Detta kan leda till vätskeansamling, vilket orsakar svullnad i benen (ödem) och andfåddhet på grund av vätska i lungorna. Detta problem förvärras om patienten dricker för mycket vätska.

Vätskeöverskott kan undvikas genom noggrann uppmärksamhet på de 3 D:

Diet
Diuretika
Dagligt vikt

Diet:

Vätskeintaget bör vara stadigt och bör vanligtvis inte överstiga 1.5 liter per dag.

Saltintaget bör begränsas. Detta innefattar uppmärksamhet inte bara på salt som medvetet tillsätts till maten under tillagning eller vid bordet utan även på färdiglagad mat med högt saltinnehåll, t.ex. bearbetade livsmedel, chips, bacon, kött på burk, korv, soppor på burk och rökt fisk. Dessutom är en balanserad och hälsosam kost alltid tillrådlig. Det kan vara till stor hjälp att träffa en dietist för exakta och personliga kostråd.

Diuretika:

Läkare ordinerar ofta diuretika (vattentabletter) som ökar mängden urin som produceras och hjälper kroppen att förlora överskott av salt och vatten i urinen. Detta kan hjälpa till att minska svullnad i ankeln och andfåddhet. Diuretika som förskrivs kan inkludera furosemid och spironolakton. Att ta dessa läkemedel är inte en ersättning för att undvika överdrivet salt och vatten i kosten.

Patienterna ska noggrant följa läkarens råd när det gäller dosen av diuretika och den tid på dagen då tabletten ska tas.

Dagliga vikter:

En del patienter har nytta av att registrera sin vikt regelbundet, vanligen dagligen eller veckovis. Det är viktigt att vikten mäts konsekvent – med samma våg, vid samma tidpunkt på dagen. Detta görs vanligtvis bäst först på morgonen efter urinering, bara iklädd underkläder. Flera liter vätska kan ansamlas i kroppen utan att det märks särskilt mycket. En viktökning kan vara ett tidigt tecken på vätskeöverbelastning. Läkaren eller sjuksköterskan kan då rekommendera lämpliga åtgärder, t.ex. ökad dos av diuretika, innan patienten ens känner sig ohälsosam på grund av vätskeöverbelastningen.

Hjärttransplantation
För ärftlig ATTR-amyloidos har kombinerade hjärt- och levertransplantationer utförts i några dussin fall runt om i världen. Denna operation är endast ett alternativ för en mycket liten minoritet av patienterna och medför betydande risker.

Neuropati

Behandling av symtom på perifer neuropati:

Läkemedel som kan bidra till att lindra neuropatisk smärta är gabapentin, pregabalin och duloxetin. Medicinsk personal kan ge råd om lämplig fotvård och skor. Detta är viktigt för att förhindra smärtfria sår vid tryckpunkter och för att skydda områden på foten som saknar känsel.

Behandling av symtom på autonom neuropati:

Om det förekommer ortostatisk hypotension (blodtrycksfall och svimning när man reser sig upp från sittande eller liggande ställning) kan elastiska strumpor rekommenderas. Patienterna kan ha nytta av instruktion i hur man försiktigt byter position från liggande till sittande, sittande till stående och stående till gående. Läkemedelsbehandling med midodrin eller fludrokortison kan också vara till hjälp för att upprätthålla blodtrycket och möjliggöra högre diuretikadoser. Man bör se till att undvika uttorkning vid kräkningar och diarré. Intravenösa vätskor och läkemedel mot illamående kan vara nödvändiga, men det är viktigt att undvika vätskeöverbelastning om det finns en hjärtsjukdom. Det finns läkemedel som kan hjälpa till att kontrollera diarré och förstoppning och andra som kan hjälpa till att bekämpa erektil dysfunktion.

Tips från en erfaren patient

(Vince Nicholas, medlem av UK Amyloidosis Advisory Group – diagnostiserades med ärftlig ATTR-amyloidos för över 20 år sedan, vid 35 års ålder )

Här följer några tips för att hantera vanliga symptom:

Hantering av postural hypotension

1. Efter att ha suttit ner i mer än en halvtimme ska du alltid stå upp i cirka 30 sekunder innan du går iväg.
2. Om du känner dig yr eller om du har ringningar i öronen när du går, stå stilla i några ögonblick tills det går över. Ibland kan du gå igenom det efter lite övning!
3. Om det blir riktigt illa ber du alltid om hjälp eller sätter dig ner. Jag tycker att det i vissa fall är bra att hålla i min frus arm när jag går långa sträckor.
4. Jag märker att när jag blir förkyld eller får virus kan den posturala hypotensionen bli värre. Jag tycker att det hjälper att ta standarddoser av paracetamol.
5. När jag går upp ur sängen på morgonen sätter jag mig alltid på sidan en stund innan jag går iväg.
6. Löp aldrig och ta alltid tempot.
7. Giv alltid mer tid än du tror att du behöver!

Hantering av smärtsamma neuropatisymptom

1. Jag tycker att det hjälper mycket att varje vecka göra muskeluppbyggnad och lätt träning på gymmet.
2. Jag tycker att regelbunden massage av ben och fötter lindrar mina smärtor och stelhet i benen.
3. Håll dina ben och fötter alltid återfuktade.
4. Utför daglig handträning för att hålla dem igång.

Diet

Under de senaste sex åren sedan jag fick min levertransplantation har jag upptäckt att mina tarmproblem har minskat genom att justera min kost:

1. Att minska mängden vete har hjälpt mycket. Jag äter mycket sällan smörgåsar, kakor och äter mycket lite bakverk.
2. Jag försöker att inte äta bearbetade livsmedel och äter lagad mat vid lunchtid och på kvällarna.
3. Jag har skurit bort socker så mycket jag kan. (Choklad verkar fortfarande vara bra!!!)
4. Jag har uteslutit all öl och lageröl och brukar dricka vatten, vin och en del sprit.
5. Jag begränsar mig till att bara äta milda curryrätter.

NAC:s program för att öka medvetenheten om amyloidos får generöst stöd av:
Akcea Therapeutics
Alnylam Pharmaceuticals
The Tufton Charitable Trust