Abstract

Hintergrund: Psychische Störungen können einen Einfluss auf das funktionelle Ergebnis nach Handgelenks- und Handoperationen haben, und dieser Zustand sollte nicht unterschätzt werden.

Ziele: Ziel dieses Artikels ist es, einen exemplarischen Fall zu beschreiben, bei dem ein zwischenzeitlich schlechtes funktionelles Ergebnis nicht auf einem chirurgischen Misserfolg beruhte.

Methoden: Eine 40-jährige Frau stellte sich mit einer nicht-traumatischen Extensor-carpi-ulnaris-Sehnenluxation auf der linken Seite vor, die primär durch eine chirurgische Reparatur des fibro-ossären Tunnels unter Verwendung des Retinaculum extensorum behandelt wurde. Das frühe funktionelle Ergebnis in Bezug auf die Supination ihres Unterarms war schlecht, so dass eine Revisionsoperation erforderlich wurde. Ein chirurgisches Versagen konnte jedoch ausgeschlossen werden. Daher musste eine psychische Störung angenommen werden.
Ergebnisse und Schlussfolgerungen: Um diese kritische Situation in den Griff zu bekommen, wurde eine Besprechung mit dem Chirurgen, der Patientin und den Physio- und Ergotherapeuten abgehalten. Es wurde die spezifische Feldenkrais-Methode zur Rehabilitation angewandt, die am Ende zu einem hervorragenden funktionellen Ergebnis führte. Bevor jedoch eine psychische Störung als mögliche Ursache für ein schlechtes funktionelles Ergebnis vermutet wird, sollte in jedem Fall ein chirurgisches Versagen durch eine Revisionsoperation (d.h. “second look”) ausgeschlossen werden.

Schlüsselwörter

extensor carpi ulnaris, Luxation, chirurgische Reparatur, funktionelles Ergebnis, psychische Störung, Rehabilitation, Feldenkrais-Methode

Abkürzungen

ECU: Extensor carpi ulnaris; CRPS: Chronisches regionales Schmerzsyndrom

Einführung

Die Sehne des Extensor carpi ulnaris entspringt am lateralen Epicondylus des Humerus und der dorsalen Oberfläche der Ulna, verläuft durch die Rinne dorsal am Ulnakopf innerhalb eines fibrös-knöchernen Tunnels des Retinaculum extensorum (6. Kompartiment) (Abbildung 1A), hat dort eine eigene Sehnenunterscheide zu ihrer Stabilisierung und setzt an der Basis des 5. Mittelhandknochens medial abgewinkelt zu ihrer Position in der Rinne des Ulnakopfes an.

Abbildung 1. (A) Die anatomische Beziehung der ECU-Sehne (blau gepunktete Linie) zur Rinne dorsal am Ulnakopf (gelbe Sterne). (B) Die ECU-Sehne (blau gepunktete Linie) luxiert ulnar- und palmarwärts über den ulnaren Rand ihrer Rinne (gelbe Sterne), wenn der Unterarm des Patienten von Pronation zu Supination gedreht wird (siehe auch das Video des Patienten im Zusatzmaterial). Beachten Sie, dass der Verlauf der ECU-Sehne medial zu ihrem Ansatz an der Basis des fünften Mittelhandknochens abgewinkelt ist, wenn der Unterarm in Pronation gehalten wird (d. h. Unterarm in Pronation gehalten wird (d. h. entspannter Verlauf), während die ECU-Sehne in Supination maximal gespannt ist, was ein prädisponierender Faktor für ihre Luxation ist.

Eine Luxation der ECU-Sehne aus ihrer Rinne ist selten und kann entweder durch eine Verletzung oder durch eine chronische Tendinopathie/Tenosynovitis verursacht werden, die in der Folge zu einer Insuffizienz oder einem Bruch ihrer Sehnenunterscheide führt, begleitet von einer Dehnung des Retinaculum extensorum. Eine chirurgische Behandlung wird dann durchgeführt, wenn die konservative Behandlung (Schienung) versagt hat, jedoch sind alle chirurgischen Verfahren nicht frei von Komplikationen. Wir stellen einen komplizierten Verlauf nach chirurgischer Behandlung vor, der nicht auf chirurgischem Versagen, sondern auf einem spezifischen Zustand des chronischen regionalen Schmerzsyndroms (CRPS) Typ I beruhte.

Falldarstellung

Eine 40-jährige schlanke Frau (Größe: 1,75 m, Körpergewicht: 64 kg) berichtete über ein schmerzhaftes Schnappen am linken Ulnakopf beim Drehen des Unterarms seit vielen Jahren. An eine wirkliche Verletzung konnte sie sich in der Vergangenheit nicht erinnern, aber sie hat generell hypermobile Gelenke. Bei der klinischen Untersuchung konnte eine Luxation der ECU-Sehne ulnar- und palmarwärts über den ulnaren Rand ihrer Rinne hinaus provoziert werden, wenn sie ihren Unterarm von Pronation zu Supination drehte (Abbildung 1B, präoperatives Video der Patientin – ergänzendes Material). Die chirurgische Revision wurde von uns entdeckt.

Der chirurgische Schnitt wurde typischerweise am linken Ulnakopf und der distalen Ulna durchgeführt. Nach Inzision des ausgeprägten verlängerten Retinaculum extensorum (6. dorsales Kompartiment) konnten wir keine ausreichende ECU-Sehnenunterscheide mehr sehen, und die Luxation der ECU-Sehne in ulnarer und palmarer Richtung konnte beim Drehen des Unterarms von Pronation zu Supination bestätigt werden (Abbildung 2A). Das 6. Kompartiment wurde mit der Entnahme des Retinaculum extensorum rekonstruiert, das sowohl am ulnaren als auch am radialen Rand der Rinne mit zwei Mikroankern aus Titan fixiert wurde. Danach wurde die ECU-Sehne wieder ausreichend in ihrer Rinne stabilisiert (Abbildung 2B). Die Wunde wurde primär verschlossen, und der gesamte linke Arm wurde in einer Gipsschiene ruhiggestellt (was für fünf Wochen vorgeschlagen wurde). Die Wundheilung verlief ereignislos.

Abbildung 2. (A) Intraoperativ konnte die ECU-Sehnenluxation über den ulnaren Rand ihrer Rinne bei der Drehung des Unterarms von Pronation zu Supination bestätigt werden. (B) Intra- und postoperativ konnte die ECU-Sehne mit Hilfe des Retinaculum extensorum ausreichend in ihrer Rinne stabilisiert werden. Beachten Sie die korrekt intraossär platzierten zwei Mikroanker am Ulnakopf. (C) Drei Monate postoperativ bestand eine deutliche Einschränkung der Supination, und die Patientin versuchte, den Funktionsverlust mit Adduktion und Außenrotation im Schultergelenk zu kompensieren (gelber Pfeil)

Drei Wochen nach der Operation war die Supination des linken Unterarms vollständig schmerzhaft eingeschränkt. Daraufhin wurde die Gipsschiene vollständig entfernt und eine physikalische Therapie begonnen. Drei Monate nach der Operation bestand jedoch weiterhin eine deutliche schmerzhafte Einschränkung der Supination, und die Patientin versuchte, den Verlust der Supination durch Adduktion und Außenrotation des Arms im Schultergelenk zu kompensieren (Abbildung 2C). Daher wurde von uns eine Revisionsoperation festgestellt. Es wurde festgestellt, dass es keine lokale Schwellung und Hyperthermie gab, und die Patientin berichtete über “Angst, dass sie ihren Tagesjob verlieren könnte”.

Die Revisionsoperation wurde in subaxillärer Plexusanästhesie durchgeführt. Vor dem chirurgischen Schnitt wurde eine geschlossene Mobilisierung durchgeführt, nach der eine fast vollständige Wiederherstellung der Supination des Unterarms erreicht werden konnte (Abbildung 3A). Die chirurgische Inzision wurde über den bereits vorhandenen Zugang durchgeführt. Wir sahen ein ausreichend rekonstruiertes 6. Kompartiment in Abwesenheit jeglicher (Sub-)Luxationstendenzen der ECU-Sehne, und die ECU-Sehne zeigte ein ausgezeichnetes Gleiten durch ihren fibro-ossären Tunnel mit einer vollständigen Wiederherstellung der Pronation und Supination (Abbildung 3 B-C).

Abbildung 3. (A) Unter der Bedingung der subaxillären Plexusanästhesie vor der Revisionsoperation: Beachten Sie die vollständige Pronation und fast vollständige Supination. (B) Revisionsoperation: Der zuvor rekonstruierte fibro-ossäre Tunnel war nicht zu eng, und die ECU-Sehne zeigte ein ausgezeichnetes Gleiten. (C) Am Ende der Revisionsoperation: vollständige Pronation und Supination ohne passive Bewegungseinschränkung

Doch drei Wochen nach der Revisionsoperation war die Supination wieder vollständig eingeschränkt, verbunden mit einer ausgeprägten Muskelverspannung am Unterarm (Abbildung 4A), und der Patient berichtete subjektiv: “Mein linker Arm ist nicht mehr ein Teil von mir”. Daher wurde eine Sitzung mit dem Chirurgen, dem Patienten und den Physio- und Ergotherapeuten abgehalten, in der die spezifische Feldenkrais-Methode vorgestellt wurde. Sechs Monate nach der Erstoperation (d. h. drei Monate nach der Revisionsoperation) war die Patientin sehr zufrieden mit ihrem Ergebnis, das mit einer vollständigen Wiederherstellung der Pronation und Supination einherging (Abbildung 4B). Die Patientin konnte in ihrem ursprünglichen Beruf als Handwerkerin in der Herstellung von Orthesen vollständig wiederbeschäftigt werden.

Abbildung 4. (A) Drei Wochen nach der Revisionsoperation: Die Supination war wieder vollständig eingeschränkt. Man beachte die deutliche Anspannung des M. brachioradialis (gelbe Pfeile) im Vergleich zum unverletzten rechten Unterarm. (B) Drei Monate nach Anwendung der Feldenkrais-Methode: vollständige Wiederherstellung der Supination des Unterarms

Diskussion

Die Luxation der ECU-Sehne, die hauptsächlich über den ulnaren Rand ihrer Rinne in ulnarer und palmarer Richtung beobachtet wird, ist eine seltene Erkrankung und kann oft übersehen oder falsch diagnostiziert werden. Der Grund für diese Erkrankung ist, dass die ECU-Sehne am Handgelenk einen Winkel nach medial bildet, bevor sie an der Basis des 5. Der gebildete Winkel wird spitzer, wenn sich der Unterarm in Supination und das Handgelenk in Ulnardeviation befindet. In dieser Position ist die ECU-Sehne maximal gespannt und neigt zur (Sub-)Luxation, wenn die sie enthaltende Unterscheide inkompetent ist, während die ECU-Sehne in Pronation einen entspannten Verlauf zu ihrem Ansatz nimmt und nur minimale Kraft auf die Unterscheide ausübt (Abbildung 1B) . Daher sollte die klinische Untersuchung in jedem Fall unter dynamischen Bedingungen durchgeführt werden (Abbildung 1B, präoperatives Video des Patienten – ergänzendes Material). Eine ECU-Sehnenluxation kann auch mit Hilfe des so genannten “Eisportioniertests” diagnostiziert werden, bei dem der Patient das Handgelenk von Pronation-Ulnar-Deviation zu Flexion-Ulnar-Deviation und schließlich zu Flexion-Supination gegen einen Widerstand bewegt und der Untersucher die Sehne direkt ertastet. ECU-Sehnen(sub)luxationen werden in drei Subtypen eingeteilt: (A) die fibrös-knöcherne Hülle ist an ihrer ulnaren Seite zerrissen und die Sehne kann unter der fibrös-knöchernen Hülle liegen, (B) die Hülle ist von ihrer radialen Wand abgerissen und die Sehne kann sie überlagern und die Heilung verhindern, und (C) die Sehne disloziert in eine falsche Tasche, die durch Ablösen des Periosts von der Ulna gebildet wird .

Traumatische ECU-Sehnenluxation, entweder durch ein direktes Trauma oder durch akute/repetitive Rotationsverletzungen des Handgelenks, wird hauptsächlich bei Leistungssportlern wie Wasserballspielern, Tennisspielern und Golfern auf der dominanten Seite beobachtet . Prädisponierende Faktoren für eine nicht-traumatische ECU-(Sub-)Luxation könnten eine angeborene Abflachung der Rinne am Ulnakopf und/oder angeborene oder erforderliche beeinträchtigte mechanische Eigenschaften der Sehnenunterscheide aufgrund chronischer Überlastung sein, z. B. bei vorbestehenden hypermobilen Gelenken (d. h. Hyperlaxität), die bei der Peronealsehnenluxation ähnlich ist (Abbildungen 5 A-B). Die chirurgische Rekonstruktion umfasst verschiedene Optionen: Eine direkte Reparatur ist bei akuten Läsionen möglich, wenn die Sehnenunterscheide am radialen Rand gerissen ist, während die Verwendung des Retinaculum extensorum (Schlingen, Streifen, gestielte oder freie Lappen) bei einer ulnaren Disruption empfohlen wird, sowie die Vertiefung der Rinne, die auch bei der chirurgischen Behandlung der Peronealsehnen-(Sub-)Luxation zum Einsatz kommt (Abbildungen 6 A-D). Die Vertiefung der Rinne am Ulnakopf ist jedoch umstritten, da sie zu rezidivierenden Subluxationen oder Randfrakturen führen kann. Ein weiterer Ansatz zur chirurgischen Behandlung der chronischen Tendinopathie mit oder ohne Subluxation ist die Verlängerung der ECU-Sehne, um die Kräfte auf die Unterscheide bei Supination zu reduzieren. Die postoperative Versorgung sollte in der Regel physikalische und/oder ergotherapeutische Maßnahmen umfassen, um zufriedenstellende funktionelle Ergebnisse zu erzielen.

Abbildung 5 (Beispiel für linke Peronealsehnenluxation, 36-jährige Frau, indirekte Rotationsverletzung des Unterschenkels gegen den Knöchel bei abruptem Snowboard-Stoppmanöver, Physiotherapeutin von Beruf). (A) Die vordere Peronealsehnenluxation (blau gepunktete Linien) über den ventralen Rand ihrer Rinne am Malleolus lateralis (schwarze Punkte) konnte von der Patientin beim abrupten Stoppen ihres schnellen Ganges provoziert werden. (B) Hyperlaxität in beiden Sprunggelenken dieser Patientin muss als prädisponierender Faktor für eine Peronealsehnenluxation angesehen werden

Abbildung 6 (Gleiche Patientin wie in Abbildung 5 A-B). (A) Vertiefung der Peronealsehnenrinne am Malleolus lateralis mit einer Rundfräse. (B) Einsetzen von zwei Mikroankern in den Calcaneus zur Rekonstruktion des Peronealsehnen-Retinaculums. (C) Ausreichend rekonstruierter fibro-ossärer Tunnel für die Peronealsehne. (C) Der weitere Verlauf war ereignislos, man beachte die korrekt intraossär platzierten zwei Mikroanker am Calcaneus neben dem unteren Sprunggelenk.

Doch die chirurgische Rekonstruktion des fibro-ossären Tunnels unter Verwendung des Strecksehnenretinaculums ist nicht unproblematisch. Langzeitergebnisse zeigten, dass etwa ein Drittel der Patienten Komplikationen wie Verletzungen der sensorischen Äste des N. ulnaris dorsalis sowie Steifheit oder eine stenosierende ECU-Tendinitis entwickelten, wenn die Reparatur des Fibro-Ossus-Tunnels zu eng war. Letzteres konnte bei unserem Patienten im Rahmen der Revisionsoperation ausgeschlossen werden. Daher musste die ausgeprägte Muskelverspannung, die zu einer vollständigen Einschränkung der Supination des Unterarms führte, als spezifischer Zustand des CRPS Typ I angenommen werden.

Schlechte Ergebnisse oder die Entwicklung eines CRPS Typ I aufgrund psychologischer Faktoren (Angst, Depression oder katastrophales Denken) mit weiblicher Dominanz nach Handgelenks- und Handoperationen in Abwesenheit von Operationsfehlern sind besorgniserregend und nicht vorhersehbar. Bei unserer Patientin waren psychologische Faktoren wahrscheinlich die Hauptursache für das zwischenzeitlich schlechte funktionelle Ergebnis (“Angst, dass sie ihren Tagesjob verlieren könnte”, “mein linker Arm ist nicht mehr ein Teil von mir”). Daher war das eingeleitete Gespräch zwischen dem Chirurgen, der Patientin und den Physio- und Ergotherapeuten absolut notwendig, um diese kritische Situation zu bewältigen.

Die von uns entdeckte Feldenkrais-Methode ist nach ihrem Begründer, dem israelischen Physiker, Ingenieur und Lehrer für Selbstverteidigungstechniken (Judo, Jiu Jitsu, Krav Maga) mit Interesse an alternativer Medizin und Neuropsychologie Dr. Moshe Feldenkrais (1904-1984), benannt und wird als eine Methode des bewegungsbezogenen somatischen Lernens (“Lernen, wie man lernt”) beschrieben. Diese Methode findet breite Anwendung in medizinischen, sportlichen, pädagogischen und künstlerischen Bereichen. Sie basiert auf der Tatsache, dass wir durch Bewegung mit dem Gehirn interagieren und es zur Bildung neuer Muster anregen. In der Feldenkrais-Methode verwenden wir Bewegung, aber im Gegensatz zu vielen anderen Methoden nicht mit der Absicht, Muskeln zu dehnen oder zu trainieren, sondern um Veränderungen im Gehirn zu bewirken. Es gibt einen natürlichen Drang des Gehirns, sich zu entwickeln und präziser, effektiver und angemessener mit der Umwelt zu interagieren. Dieser natürliche Prozess ist heute zunehmend unter dem Begriff Neuroplastizität bekannt: die Fähigkeit des Gehirns, jederzeit neue Verbindungen herzustellen – seine eigentliche Aufgabe ein Leben lang. Einige Fallberichte zeigten klinische Verbesserungen bei der Muskelsteifigkeit, der Wiederherstellung der Handfunktion und dem Spielen von Instrumenten.

Schlussfolgerung

Wir stellen einen komplizierten Verlauf nach der chirurgischen Reparatur einer ECU-Sehnenluxation vor, der nicht auf einem chirurgischen Misserfolg beruhte. Bei diesen Erkrankungen sollten psychische Störungen berücksichtigt werden, die mit einem interdisziplinären Ansatz behandelt werden können.

Finanzierung

Keine.

Interessenkonflikte

Die Autoren erklären, dass keine finanziellen oder sonstigen Interessenkonflikte bestehen.

Danksagung

Die Autoren möchten sich bei den Physio- und Ergotherapeuten für die hervorragende Unterstützung bei der Behandlung unserer Patientin bedanken.

Ergänzendes Material

Ergänzendes Material (präoperatives Video des Patienten) ist auf der Website der Herausgeber zusammen mit dem veröffentlichten Artikel verfügbar.

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