Introduction

Edittely

Exercise-related transient abdominal pain (ETAP) on urheilijoiden yleisesti tuntema vaiva, joka tunnetaan tikkana, ja sitä pidetään hyvänlaatuisena ja itsestään rajoittavana. Se kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 1951, ja sitä on tutkittu tarkemmin viimeisten 15 vuoden aikana. Noin 40-60 prosenttia juoksijoista kärsii jossain vaiheessa ETAP:n aiheuttamasta suorituskykyä heikentävästä vaivasta. ETAP:n kuvaamiseen on käytetty termejä stitch, stitch in the side, side ache, side cramp ja subcostal pain. Se voi olla luonteeltaan pistävää tai terävää, kun se on voimakasta, ja luonteeltaan särkevää, vetävää tai kouristavaa, kun se on lievempää. Se voi olla toistuvaa ja hoitoresistenttiä. Vaikka ETAP tunnetaan laajalti, sitä analysoidaan ja raportoidaan lääketieteellisessä kirjallisuudessa liian vähän. ETAP:n patofysiologiasta ei ole suoraa näyttöä. Useita teorioita on esitetty sen aiheuttaman mekanismin havainnollistamiseksi. Näihin teorioihin kuuluvat viskeraalisiin nivelsiteisiin kohdistuva stressi, pallean iskemia, joka johtaa riittämättömään hapensaantiin, lihaskramppeihin, ruoansulatuskanavan iskemiaan ja parietaalisen vatsakalvon ärsytykseen.

Esitämme tapausraportin ETAP:stä 11-vuotiaalla muutoin terveellä naishenkilöllä ja hoitamastamme vaivasta oireiden lievittämiseksi. Analysoimme myös ETAPia koskevaa nykyistä kirjallisuutta. Esittelemme ETAP:n etiologian ja epidemiologian sekä strategioita tämän vaivan hallitsemiseksi.

Tapausraportti

11-vuotias, muuten terve tyttö saapui lasten kroonisen kivun klinikalle, koska hänellä oli syvää kouristavaa kipua oikeassa yläneljänneksessä, joka puhkeaa vain tiettyjen harjoitusten aikana. Hän kertoi kivun alkaneen 3 vuotta sitten, ja se huomattiin ensimmäisen kerran perheretkellä. Hän kuvasi kipua syväksi krampiksi, joka aiheutuu liikunnasta, kuten yli 20 minuuttia kestävästä nopeasta kävelystä, vaelluksesta ja ratsastuksesta. Jos hän ei lopettanut toimintaa kivun alkaessa, kipu voimistui ja kesti tuntikausia. Hän kiisti kärsivänsä vatsakivusta levossa. Kipu ei liittynyt syömiseen, juomiseen tai vessassa käyntiin. Potilas totesi, että lepo ja sikiöasento auttoivat vähentämään kipua. Hän yritti juoda vettä ja käyttää lämpöpakkauksia, mikä ei auttanut. Kipua pidettiin aluksi GERD:hen liittyvänä. Hänelle tehtiin laaja GI-tutkimus, joka oli negatiivinen.

Potilaallamme diagnosoitiin synnytystä edeltävässä ultraäänitutkimuksessa oikean yläkvadrantin massa kohdussa, ja seuranta oli negatiivinen imeväisiässä. Hänellä oli täysiaikainen synnytys ja sen jälkeinen normaali kasvu ja kehitys. Hänen sairaushistoriaansa kuuluu tämä jatkuva rasitukseen liittyvä vatsakipu, ja hän on adenotonsillektomian ja molemminpuolisten korvatulppien jälkeisessä tilassa. Hänelle oli määrätty vatsakipuun Celexaa ja Gabapentiinia, jotka lopetettiin niiden haittavaikutusten, kuten päänsäryn, pahoinvoinnin ja näön hämärtymisen vuoksi. Hän asui vanhempiensa ja sisaruksensa kanssa, kävi 6. luokkaa ja harrasti aktiivisesti ratsastusta. Lastenlääkärin mukaan hänellä oli mahdollisesti ahdistuneisuutta, mutta virallista diagnoosia ei ollut. Fyysisessä tutkimuksessa hänen vatsansa oli pehmeä, ei arka eikä laajentunut. Hänellä ei ollut hepatosplenomegaliaa. Lihasjänteys, voima ja tunto olivat kaikki normaalit. Muissa tutkimuksissa ei ilmennyt selviä poikkeavuuksia. Potilaallamme todettiin ETAP. Suosittelimme ei-farmakologista lähestymistapaa, mukaan lukien käyttäytymismuutokset. Suosituksiimme kuului PO:n saannin vähentäminen ennen toimintaa, toiminnan muuttaminen kipukohtauksen alkaessa, fysioterapia ja vesiterapia. Lisäksi suosittelimme paikallista lidokaiinia, laastaria tai voidetta kipukohtaan tarpeen mukaan, kun kipu on voimakasta. Hänen oireensa paranivat ja lievittyivät ajan myötä näiden suositeltujen käyttäytymismuutosten myötä.

Keskustelu

ETAP on hyvin paikallinen kipu, joka liittyy pääasiassa fyysiseen rasitukseen. Se on yleisintä keskivatsan lateraalisissa osissa. Oikeanpuoleista kipua on raportoitu kaksi kertaa yleisemmin kuin vasemmanpuoleista kipua kaikilla potilailla, vaikka vasemmanpuoleinen kipu saattaa olla yleisempää lapsipotilailla . Morton ja Callister havaitsivat, että ETAP esiintyi yleisesti vatsan oikeassa keskikolmanneksessa (juuri napanuoran vieressä) 58 prosentilla urheilijoista, ja seuraavaksi eniten vasemmalla keskikolmanneksella (43 %) ja napanuoran alueella (21 %). ETAP:n kuvaamiseen on käytetty termejä pistos, pistos kyljessä, kylkikipu, kylkikramppi ja subkostaalinen kipu. Lisäksi vatsakipu voi liittyä hartiakärkikipuun (STP) .

ETAP:n tarkkaa etiologiaa ei vielä tunneta, vaikka lukuisia teorioita on ehdotettu. Näihin teorioihin kuuluvat viskeraalisten nivelsiteiden rasitus, pallean iskemia, joka on vastuussa riittämättömästä hapensaannista, lihaskrampit, ruoansulatuskanavan iskemia tai häiriö ja parietaalisen vatsakalvon ärsytys. Näistä pallean iskemia ja vatsan sisäelimiä tukeviin viskeraalisiin ligamentteihin kohdistuva stressi ovat kaksi ETAP:n varhaista syytä, jotka on kirjallisuudessa hyväksytty laajimmin.

Pallean iskemia on yksi ETAP:n perinteisistä kausaalisista selityksistä. Jo vuonna 1941 Capps ehdotti tätä teoriaa . Diafragmaattinen iskemia johtuu veren siirtymisestä hengityslihaksista suolistoon tai liikkeisiin osallistuviin lihaksiin . Virtausnopeuden kvantifiointiin tähtäävissä tutkimuksissa ei kuitenkaan ole onnistuttu osoittamaan tätä vähentynyttä tarjontaa selvästi. Plunkettin tutkimus osoitti, että suuren aterian nauttimisen jälkeen pallean liike ei muuttunut läpivalaisussa niillä juoksijoilla, joilla oli ETAP . Lisäksi, jos pallea olisi iskeeminen, keuhkojen toiminta olisi heikentynyt erityisesti sisäänhengityksen aikana . Ennen kaikkea, vaikka pallea voi olla osallisena ETAP:ssa, palleaiskemia on epätodennäköinen ETAP:n etiologia. Toinen varhainen teoria ETAP:n aiheuttajaksi on viskeraalisten ligamenttien, kuten lienofreenisten, gastrophrenisten ja sepelvaltimoiden ligamenttien, rasitus, joka yhdistää vatsan sisäelimet, erityisesti mahalaukun ja maksan, palleaan . Historiallisesti tämä teoria hyväksyttiin pääasiassa siksi, että se selitti useita ETAP:n ominaispiirteitä toiminnoissa, jotka ovat luonteeltaan tärisyttäviä, mutta joiden hengitystarve on vähäinen, kuten ratsastus . Plunkett ja Hopkins havainnollistivat anekdoottisen todistusaineiston avulla, että ETAP voi johtua vertikaalisesta tärähdyksestä sellaisissa urheilulajeissa kuin kameliratsastus, ratsastus ja ajoneuvojen ajaminen “maastossa” . Tämä teoria voisi myös selittää STP:n kokemuksen, kun viskeraaliset nivelsiteet kiinnittyvät palleaan. Vaikka viskeraalisiin nivelsiteisiin kohdistuva rasitus voi selittää monet ETAP:iin kuuluvista piirteistä, siitä johtuva kipu on yleensä tylsää, keskiviivaa pitkin suuntautuvaa ja huonosti lokalisoitua, mikä on ristiriidassa sen kanssa, että ETAP:n kipu kuvataan teräväksi, lateraaliseksi ja hyvin lokalisoiduksi . Tämä teoria ei myöskään voi selittää ETAP:n esiintyvyyttä uinnissa, joka ei ole tärähdysaltis ja joka tapahtuu makuuasennossa . Ennen kaikkea viskeraalisen ligamentin stressiteoria ei ole täydellinen selitys ETAP:n esiintymiselle. Edellä mainittujen kahden perinteisen teorian lisäksi ruoansulatuskanavan häiriöitä on pidetty ETAP:n syynä useissa viimeaikaisissa kirjallisuuksissa . Kipu voi johtua suoliston iskemiasta tai pullistumisesta . Myös tässä teoriassa on kuitenkin puutteensa. Ruoansulatuskanavan kipu kuvataan yleisesti diffuusiksi ja koliikkimaiseksi, mikä ei vastaa ETAPia . Lisäksi ruoansulatuskanavan pullistumasta johtuvaa kipua havaitaan usein koehenkilöillä, jotka eivät ole nauttineet ruokaa tai juomaa useita tunteja ennen harjoitusta . Näin ollen ruoansulatuskanavan muutokset ovat myös epätodennäköinen ETAP:n etiologia. Lihaskrampit voivat olla toinen ETAPia selittävä teoria, koska huomattava määrä urheilijoita (27 %) kuvailee ETAPia kouristustuntemuksena . Myöhemmät tutkimukset kuitenkin kumosivat vakuuttavasti lihaskramppiteorian mittaamalla elektromyografista (EMG) aktiivisuutta . Parietaalisen vatsakalvon ärsytys on toinen teoria, joka on laajalti hyväksytty, koska se on yhdenmukainen ETAP:n piirteiden kanssa. Parietaalisen vatsakalvon ärsytyksestä johtuva kipu on myös terävää, hyvin paikallistettua, samanlaista kuin ETAP . Koska parietaalisen vatsakalvon subdiafragmaattista osaa hermottaa freniaalihermo, parietaalisen vatsakalvon ärsytys voi mahdollisesti aiheuttaa STP:n. Lisäksi vatsan seinämään ja pallean alapuolelle kiinnittyvän parietaalisen vatsakalvon ja vatsan sisäelimiä peittävän viskeraalisen vatsakalvon välissä on potentiaalinen tila, jota kutsutaan vatsakalvon onteloksi. Tämä ontelo täyttyy seeruminesteellä, joka lievittää näiden kahden kerroksen välistä kitkaa. Fyysinen rasitus ja vatsan paisuminen voivat lisätä kitkaa parietaalisen vatsakalvon ja viskeraalisen vatsakalvon välillä ja aiheuttaa kipua . Lisäksi Monton ja Callister raportoivat, että tätä kitkaa voivat lisätä liikunnan aiheuttamat muutokset voitelevan seeruminesteen määrässä tai viskositeetissa, joka reagoi sisäelinten osmoottiseen gradienttiin . Lapsilla on suhteellisesti suurempi vatsakalvon pinta-ala kuin aikuisilla, joten ETAP:n esiintyvyys on suuri nuorilla . Lisäksi parietaalisesta vatsakalvosta lähtevä kipu häviää tai lievittyy ETAP:n kaltaisen ärsykkeen poistamisen jälkeen . Lisäksi Dimeon ym. Lauderin ja Mosesin ja Leslien tapausraportit ovat myös liittäneet parietaalisen vatsakalvon ETAP:n etiologiaan . Yhteenvetona voidaan todeta, että parietaalisen peritoneumin ärsytys ja, vaikkakin spekulatiivisesti, parietaalisen properitoneumin ja viskeraalisen peritoneumin välinen kitka voivat olla looginen selitys ETAP:lle.

ETAP:n esiintyvyys vaihtelee eri urheilulajeissa, kuten uinnissa (75 %), juoksussa (69 %) ja ratsastuksessa (62 %) . Tapausselostuksessamme 11-vuotias tyttö kuvasi kipua syväksi krampiksi, jonka aiheutti liikunta myös ratsastus mukaan lukien. Kun ikä ja muut henkilökohtaiset ominaisuudet, joiden tiedetään vaikuttavan ETAP:iin, otettiin huomioon, Morton ja Callister totesivat ratsastuksen ja juoksun aiheuttavan eniten kipua. Tämä vastaa tapaustamme.

ETAP:n hoitoon kuuluu sen esiintymisen ehkäiseminen ja kivun lievittäminen, kun sitä esiintyy. Nykyisessä kirjallisuudessa on useita tutkimuksia, joissa on ehdotettu joitakin strategioita ja tekniikoita ETAP:n hoidossa. Nämä hoitostrategiat keskittyvät oireiden ennaltaehkäisyyn, ja niihin kuuluvat suurten juoma- ja ruokamäärien nauttimisesta pidättäytyminen vähintään 2 tuntia ennen urheilutapahtumaa, hypertonisten juomien juomisen välttäminen ennen liikuntaa ja asianmukainen lämmittely ennen liikuntaa . Suosittelimme potilaallemme PO:n nauttimisen vähentämistä ennen liikuntaa, liikunnan muuttamista kipukohtauksen alkaessa sekä fysioterapian ja vesiterapian aloittamista. Kivun lievittämiseksi sen esiintyessä Morton ja Callister kertoivat, että yleisimpiä tekniikoita olivat vaurioituneen alueen venyttely, kumartuminen eteenpäin, syvä hengitys ja vaurioituneen alueen painaminen . Lisäksi Plunkettin ja Hopkinsin tutkimus osoitti, että matala hengitys lievitti kipua heidän koehenkilöillään.

Tulokset

ETAP on hyvin yleinen vaiva, jota useimmat urheilijat ja jotkut nuoret kokevat. Vaikka monet tutkimukset ovat viime vuosina keskittyneet ETAP:n etiologiaan, sen etiologia on edelleen kiistanalainen. Kirjallisuuskatsauksemme ja kokemuksemme tämän tapausselostuksen potilaastamme johtavat siihen, että ETAP reagoi hyvin käyttäytymismuutoksiin eikä niinkään farmakologiseen hoitoon.

1. Morton DP, Richards D, Callister R (2005) Epidemiology of exercise-related transientabdominal pain at the Sydney City to Surf community run. J Sci Med Sport 8: 152-162.
2. Morton DP, Callister R (2003) Exercise related transient abdominal pain. Br J Sports Med 37: 287-288.
3. Morton DP, Callister R (2000) Harjoitukseen liittyvän ohimenevän vatsakivun ominaisuudet ja etiologia. Med Sci Sports Exerc 32: 432-438.4.
4. Sinclair JD (1951) Stitch: the side pain of athletes. N Z Med J 50: 607-612.
5. Kugelmass IN (1937 ) The respiratory basis of periodic subcostal pain in children. Amer Jour Med Sci 194: 376-381.
6. Morton DP, Callister R (2002) Factors influencing exerciseelated transient abdominal pain. Med Sci Sports Exerc 34: 745-749.
7. Orton DP, Callister R (2006) Spirometriamittaukset liikuntaan liittyvän ohimenevän vatsakivun aikana. Int J Sports Physiol Perform 1: 336-346.
8. Capps RB (1941) Causes of the so-called side ache in normal persons. Arch Intern Med 68: 94-101.
9. Plunkett BT, Hopkins WG (1999) Juoksun aiheuttaman sivukivun “pistoksen” tutkiminen nesteen nauttimisen jälkeen. Med Sci Sports Exerc. 31: 1169-1175.
10. Wells T (1974) The stitch. Track Tech 57: 1826.
11. Rehrer NJ, Brouns F, Beckers EJ, Frey WO, Villiger B, Riddoch CJ, et al. (1992) Fysiologiset muutokset ja gastrointestinaaliset oireet ultrakestävyysjuoksun seurauksena. Eur J Appl Physiol Occup Physiol 64: 1-8.
12. Sullivan SN (1987) Exercise-associated symptoms in triathletes. Physician Sportsmed 15: 105-110.
13. Ter Steege RW, Kolkman JJ (2012) Katsausartikkeli: Fyysisen harjoittelun aikana ilmenevien gastrointestinaalisten oireiden patofysiologia ja hoito sekä splankeemisen verenkierron merkitys. Aliment Pharmacol Ther 35: 516-528.
14. Koistinen PO, Jauhonen P, Lehtola J, Takala T, Salokannel J (1991) Gastrointestinal symptoms during endurance running. Scand J Med Sci Sport 1: 232-234.
15. Tamford B (1985) A ‘stitch’ in the side. Physician Sportsmed 13: 187.
16. Silen W, Zachary Cope (2010) Cope’s early diagnosis of the acute abdomen. 22nd ed USA: Oxford University Press.
17. Morton DP, Aragon-Vargas LF, Callister R (2004) Nautitun nesteen koostumuksen vaikutus liikuntaan liittyvään ohimenevään vatsakipuun. Int J Sport Nutr Exerc Metab 14: 197-208.
18. Morton DP, Callister R (2008) EMG-aktiivisuus ei ole koholla harjoitukseen liittyvän ohimenevän vatsakivun aikana. J Sci Med Sport 11: 569-574.
19. Schwellnus MP, Derman EW, Noakes TD (1997) Aetiology of skeletal muscle ‘cramps’ during exercise: a novel hypothesis. J Sports Sci 15: 277-285.
20. Helin P Fysioterapia ja elektromyografia lihaskrampissa. Br J Sports Med 19: 230-231.
21. Capps J, Coleman G (1922) Experimental observations on the localization of pain sense in the parietal and diaphragmatic peritoneum. Arch Intern Med 30: 778-789.
22. Feurle GE (2007) Vatsaontelon seinämän kipu-luokittelu, diagnoosi ja hoito-ehdotukset Wiener klinische Wochenschrift 119: 633-638.
23. Moore K (1985) Kliinisesti suuntautunut anatomia, 2. painos. William & Wilkins, Baltimore 74: 185-186.
24. Esperanca M, Collins D (1966) Peritoneaalidialyysin tehokkuus suhteessa kehon painoon. J Pediatr Surg 1: 162-169
25. Dimeo FC, Peters J, Guderian H (2004) Abdominal pain in long distance runners: case report and analysis of the literature. Br J Sports Med 38: E24.
26. Lauder TD, Moses FM (1995) Recurrent abdominal pain from abdominal adhesions in an endurance triathlete. Med Sci Sports Exerc 27: 623-625.
27. Leslie BR (1983) Exercise-induced abdominal pain. JAMA 250: 3283.