Oikein vastaus on: D. Epämääräinen AS:n vaikeusaste; tee aorttaläpän kalsiumpisteytys käyttäen ei-kontrastista monitietokonetektorista tietokonetomografiaa (MDCT) ja hoida AVR:llä, jos todellisen vaikea AS varmistuu

Tässä potilaassa, jolla on matalan LVEF:n, matalan virtauksen ja matalan gradientin AS, AS:n vaikeusasteen luokitus on ristiriitainen leposykkeessä tehtävässä kaikukardiografiatutkimuksessa: AVA:n vaikeusastetta kuvaava arvo on <1.0 cm2, mikä viittaa vaikeaan AS:ään, mutta MG on <40 mmHg, mikä viittaa ei-vaikeaan AS:ään1. MG on hyvin virtausriippuvainen ja saattaa siten aliarvioida AS:n vaikeusastetta matalan virtauksen yhteydessä, kun taas AVA saattaa yliarvioida vaikeusastetta.

Todellisen ja pseudo-vaikean AS:n erottaminen toisistaan on ratkaisevan tärkeää terapeuttisen päätöksenteon kannalta. Tämä voidaan saavuttaa käyttämällä matala-annoksista DSE:tä (eli 20 mcg/kg/min) (kuva 2). Jos MG saavuttaa 40 mmHg:n vaikeusasteen raja-arvon ja AVA pysyy alle 1,0 cm2:n DSE:n aiheuttaman virtauksen lisääntymisen yhteydessä, stenoosia pidetään todellisena vaikeana.1 Tässä potilaassa AVA:n (<1,0 cm2) ja MG:n (<40 mmHg) välinen epäsuhta säilyi kuitenkin DSE:n yhteydessä, koska virtaus ei lisääntynyt merkitsevästi (eli virtausvarausta ei ollut). Tätä tilannetta esiintyy noin kolmasosalla potilaista2 , ja näissä tapauksissa AS:n vaikeusaste jää DSE:llä määrittelemättömäksi. Siksi vastaukset A ja B ovat virheellisiä.

Kuvio 2

Potilailla, joilla on rajoitettu (mutta silti olemassa oleva) virtausreservi, virtaus lisääntyy, mutta pysyy normaalia alhaisempana. Tässä tilanteessa AVA-MG-diskordanssi voi säilyä DSE:n lopussa. Jos keskimääräinen virtausnopeus (aivohalvaustilavuus/vasemman kammion ejektioaika) kuitenkin kasvaa vähintään 15 %, on mahdollista laskea ennustettu AVA normaalilla virtausnopeudella (250 ml/s) AS:n vaikeusasteen vahvistamiseksi.2 Tässä tapauksessa potilaan aivohalvaustilavuus tai virtausnopeus ei kasvanut merkittävästi, joten luotettavaa arviota ennustetusta AVA:sta ei näin ollen ole mahdollista saada. Siksi vastaus E on väärä.

Tässä potilaassa, jonka DSE ei ole yksiselitteinen, seuraava vaihe on aorttaläpän kalsiumin kvantifiointi ei-kontrastisella MDCT:llä (kuva 3). Tämän lähestymistavan on osoitettu olevan tarkka todellisen vaikean ja näennäisen vaikean AS:n3 erottamisessa ja potilaan lopputuloksen ennustamisessa4 , ja sitä on hiljattain suositeltu vuoden 2017 eurooppalaisissa sydämen läppävian hoitoa koskevissa eurooppalaisissa ohjeissa.5 Näin ollen vastaus D on oikea ja vastaus C on väärä. Tämän potilaan kalsiumpistemäärä on 6 788 AU (kuva 3), mikä on selvästi korkeampi kuin suositeltu raja-arvo vaikealle AS:lle miehillä (2 000 AU).5 Tämä vahvistaa todellisen vaikean AS:n olemassaolon ja AVR:n indikaation. Virtausreservin puuttuminen DSE:ssä on merkkinä suuresta operatiivisesta riskistä kirurgisessa AVR:ssä6 , ja sitä voidaan näin ollen pitää perusteena valita transkatetrinen AVR kirurgisen AVR:n sijasta tälle potilaalle7 .

Kuva 3

1. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, ym. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2017;70:252-89.
2. Annabi MS, Touboul E, Dahou A, et al. Dobutamine Stress Echocardiography for Management of Low-Flow, Low-Gradient Aortic Stenosis. J Am Coll Cardiol 2018;71:475-85.
3. Clavel MA, Messika-Zeitoun D, Pibarot P, et al. The complex nature of discordant severe calcified aortic valve disease grading: new insights from combined Doppler echocardiographic and computed tomographic study. J Am Coll Cardiol 2013;62:2329-38.
4. Clavel MA, Pibarot P, Messika-Zeitoun D, et al. Impact of aortic valve calcification, as measured by MDCT, on survival in patients with aortic stenosis: results of an international registry study. J Am Coll Cardiol 2014;64:1202-13.
5. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2017;38:2739-91.
6. Tribouilloy C, Lévy F, Rusinaru D, et al. Outcome after aortic valve replacement for low-flow/low-gradient aortic stenosis without contractile reserve on dobutamine stress echocardiography. J Am Coll Cardiol 2009;53:1865-73.
7. Ribeiro HB, Lerakis S, Gilard M, et al. Transcatheter Aortic Valve Replacement in Patients With Low-Flow, Low-Gradient Aortic Stenosis: TOPAS-TAVI-rekisteri. J Am Coll Cardiol 2018;71:1297-308.