ORIGINAL ARTICLE

Année : 2019 | Volume : 32 | Issue : 2 | Page : 560-565

Étude comparative entre le traitement intra-hémorroïdal au laser à diode et l’hémorroïdectomie de Milligan-Morgan
Alla A Alsisy1, Yahia M Alkhateep1, Ibrahim EI Salem2
1 Département de chirurgie générale, Faculté de médecine, Université de Menoufia, Menoufia, Égypte
2 Département de chirurgie générale, Ministère de la santé, Mansoura, Gouvernorat de Dakahlia, Egypte

Adresse de correspondance :
Ibrahim EI Salem
Temy El-Amded, Gouvernorat de Dakahlia
Egypte

Source de soutien : Aucun, Conflit d’intérêt : Aucun

Check

DOI : 10.4103/mmj.mmj_101_18

Objectif
Le but de cette étude était de comparer entre la coagulation intra-hémorroïdale par laser à diode et l’hémorroïdectomie de Milligan-Morgan (MM).
Contexte
En raison de l’augmentation du nombre de patients souffrant d’hémorroïdes et de l’augmentation des complications de l’hémorroïdectomie MM, l’utilisation de la thérapie laser à diode intra-hémorroïdale dans cette étude s’est avérée bénéfique en termes d’utilisation facile, non invasive, non toxique, indolore et très efficace.
Patients et méthodes
Cette étude a inclus 60 patients présentant des hémorroïdes symptomatiques de grades II et III. Trente patients ont été traités par coagulation intra-hémorroïdale au laser à diode et les autres ont été traités par hémorroïdectomie MM. Nous avons mesuré le temps opératoire, la douleur postopératoire, les complications et la résolution des symptômes. Nous avons suivi les patients pendant 3 mois pour évaluer la guérison, la résolution des symptômes et les complications.
Résultats
Les scores de douleur postopératoire aux premières 24 h étaient significativement plus faibles dans le groupe laser par rapport au groupe MM (P < 0,001). La durée de l’opération et le saignement peropératoire étaient beaucoup plus importants dans le groupe MM (P < 0,001). La consommation d’analgésiques a été significativement réduite dans le groupe laser (P = 0,018). Trois patients du groupe laser ont présenté une thrombose des hémorroïdes 3-4 jours après la procédure laser, qui a été résolue par un traitement médical, mais aucun patient du groupe MM n’a développé de thrombose des hémorroïdes (P = 0,076). Trois mois de suivi ont montré des résultats comparables en termes de résolution des symptômes et de taux de curabilité.
Conclusion
La thérapie intra-hémorroïdale avec un laser à diode de 980 nm est associée à une réduction de la douleur postopératoire, du saignement peropératoire et administrée avec des analgésiques. Nos résultats suggèrent que le traitement intra-hémorroïdal au laser à diode, s’il est disponible, est préférable à l’hémorroïdectomie ouverte.

Mots clés : saignement, laser à diode, chirurgie des hémorroïdes, hémorroïde, Milligan-Morgan, douleur

Comment citer cet article :
Alsisy AA, Alkhateep YM, Salem IE. Étude comparative entre le traitement intra-hémorroïdal au laser à diode et l’hémorroïdectomie de Milligan-Morgan. Menoufia Med J 2019;32:560-5

Comment citer cette URL:
Alsisy AA, Alkhateep YM, Salem IE. Étude comparative entre le traitement intra-hémorroïdal au laser à diode et l’hémorroïdectomie de Milligan-Morgan. Menoufia Med J 2019 ;32:560-5. Disponible à partir de : http://www.mmj.eg.net/text.asp?2019/32/2/560/260884

Introduction

La maladie hémorroïdaire est classée au premier rang des maladies colorectales avec une prévalence prévisible allant de 2,9 à 27.9%, avec plus de 4% de ces patients qui sont symptomatiques.
En raison de l’incidence accrue des hémorroïdes et malgré la diversité des traitements, plusieurs complications telles que les saignements, la strangulation, la thrombose, la fibrose, l’ulcération, la suppuration et la pyémie portale peuvent survenir.
Il existe de nombreux traitements des hémorroïdes variant des médicaments et de la ligature par bandelette à l’hémorroïdopexie agrafée, à la photocoagulation au laser, à la sclérothérapie, à la ligature des artères guidée par Doppler et enfin à la chirurgie.
L’intervention de Milligan-Morgan (MM) est le gold standard et la méthode chirurgicale la plus fréquemment utilisée. La douleur postopératoire est le problème le plus courant de cette chirurgie. Les autres complications précoces sont la rétention urinaire, l’hémorragie (secondaire ou réactionnelle) et la formation d’abcès. Les complications à long terme comprennent la fissure anale, la sténose anale, l’incontinence fécale, la fistule périanale et la récidive de la maladie.
Ces inconvénients ont conduit à l’introduction du traitement au laser à diode dans cette étude, donnant lieu à de nombreux avantages tels que l’application facile et efficace, et la nature indolore non invasive et non toxique, en plus de réduire le besoin de médicaments pharmaceutiques, les interactions médicamenteuses et leurs effets secondaires.
Dans cette étude, nous avons pour objectif d’évaluer l’efficacité du laser à diode intra-hémorroïdal par rapport à la chirurgie MM dans la prise en charge des hémorroïdes.

Patients et méthodes

Une étude prospective a été réalisée au service de chirurgie du CHU de Menoufia après avoir obtenu l’approbation du comité d’éthique. Les patients qui remplissaient les critères d’inclusion et d’exclusion et qui ont terminé le suivi pendant 3 mois ont été inclus dans l’étude. Il y avait 60 patients consécutifs au cours de la période d’avril 2016 à septembre 2017.

Les patients éligibles ont été assignés au hasard à l’aide d’enveloppes opaques scellées dans la salle d’opération dans l’un des deux groupes : groupe A (traitement par laser à diode intra-hémorroïdal, n = 30), groupe B (hémorroïdectomie MM, n = 30).
Un consentement éclairé écrit a été obtenu de tous les participants après une explication des risques associés, des avantages et une description du protocole de l’étude. Les critères d’inclusion comprenaient le diagnostic d’hémorroïdes de grades II et III. Les critères d’exclusion comprenaient une maladie anorectale coexistante, des complications locales (telles qu’une fistule périanale, une fissure anale ou un abcès), des antécédents de chirurgie anorectale, l’utilisation régulière d’immunosuppresseurs ou d’analgésiques, les patients présentant un déficit neurologique ou un syndrome de douleur chronique, et les patients prenant déjà des analgésiques narcotiques, en plus des patients inaptes soit à la chirurgie soit à l’anesthésie en raison de mauvaises conditions générales, de troubles hématologiques, d’une cirrhose du foie et d’un diabète non contrôlé.
Technique opératoire
Les procédures ont été standardisées autant que possible pour permettre la comparabilité. Les opérations ont été réalisées sous rachianesthésie standardisée avec le patient en position de lithotomie.
Groupe A : Groupe laser
Dans cette étude, nous utilisons ARC laser GmbH (Nuremberg, Allemagne) comme type de laser à diode, qui est composé d’un dispositif générateur de laser ARC, d’une aiguille ARC et d’une fibre nue ARC de 400 μm, comme indiqué dans .

Figure 1 : composants du laser ARC GmbH comme type de laser à diode de 980 nm. Cliquez ici pour voir

Tous les cas ont subi un examen anorectal pour toute autre maladie anorectale telle que le cancer, la fistule, le prolapsus, les fissures, etc. Avant le tir laser, nous devons porter des lunettes anti-laser. Un laser à diode de 30 W avec une longueur d’onde de 980 nm a été utilisé pour cette procédure. La lumière est couplée dans une fibre dont l’extrémité distale est préparée pour une émission radiale et dont l’extrémité conique est préparée pour une application interstitielle facile. Après avoir pratiqué une ouverture de 1 mm au niveau du bord externe de la poche hémorroïdaire, la fibre a été introduite dans le tissu hémorroïdaire parallèlement à l’axe du rectum jusqu’à la partie supérieure de l’hémorroïde élargie. Trois impulsions à une puissance de 15 W, chacune durant 1,2 s, avec une pause de 0,6 s entre les impulsions, ont été délivrées au tissu. Pour les tissus hémorroïdaires de plus de 1 cm de large, les trois mêmes impulsions d’énergie ont été appliquées après avoir retiré la fibre et l’avoir repositionnée en éventail dans les parties latérales du tissu pour coaguler toutes les parties de l’hémorroïde élargie. Le faisceau laser a induit une dégénérescence des tissus muqueux et sous-muqueux, provoquant un rétrécissement du tissu sous-jacent et de sa branche artérielle sur une profondeur de ∼5 mm. Les deux procédures étaient limitées uniquement aux coussins hémorroïdaires et n’étaient pas appliquées tout autour du canal anal. Pour diminuer l’œdème postopératoire, une pression avec une poche de glace a été appliquée sur le tissu coagulé pendant 30 à 45 s. L’utilisation d’un laser de manière pulsée et temporisée permet de réduire la dégénérescence indésirable du tissu normal périartériel. On a clairement vu que les hémorroïdes diminuent de taille. Enfin, la fibre a été retirée de celle-ci. Cette opération peut être répétée pour toute hémorroïde dans un autre site.

Groupe B : groupe Milligan-Morgan
Premièrement, exposer le champ par un écarteur Ferguson (Amazon healthcare company, Seattle, Washington, USA) ou un proctoscope, puis faire une incision elliptique (incision en forme de V) après fixation de l’hémorroïde par une pince d’Allis. Ensuite, l’incision de la peau et de la muqueuse au niveau de la jonction muco-cutanée pousse le sphincter interne latéralement, jusqu’à atteindre le pédicule de l’hémorroïde, qui est alors ligaturé ou transfixié avec une ligature en soie. A la fin, exciser l’hémorroïde distale de la ligature. Répétez la procédure pour toutes les hémorroïdes.
Mesures des résultats
La douleur a été évaluée dans les 24 premières heures postopératoires à l’aide d’un système de notation par échelle visuelle analogique (EVA), 0 correspondant à ” aucune douleur ” et 10 représentant ” une douleur maximale “. Les événements peropératoires et les complications postopératoires, notamment les saignements, la rétention urinaire, l’infection de la plaie et la dose de morphine administrée ont été évalués. La durée de l’opération a été évaluée (min). Les symptômes des patients et la récurrence des colonnes hémorroïdaires ont été évalués à chaque visite de suivi.
Décharge et suivi
Les patients ont été déchargés le jour après la chirurgie lorsque l’alimentation orale était bien tolérée et que le niveau de douleur était inférieur à 4 VAS, sans complications postopératoires. Les patients ont été suivis pendant au moins 3 mois après l’intervention.
Analyse statistique
Les données ont été décrites statistiquement en termes d’étendue, de moyenne, d’écart-type, de médiane, de fréquences (nombre de cas) et de pourcentages le cas échéant. La comparaison des variables quantitatives entre les groupes d’étude a été effectuée à l’aide du test t de Student. Une valeur P inférieure à 0,05 était considérée comme statistiquement significative.

Résultats

Un total de 60 patients a été réparti en deux groupes de 30 cas, chacun subissant soit une hémorroïdectomie MM (groupe B), soit une coagulation intra-hémorroïdale avec un laser à diode de 980 nm (groupe A). Chaque patient n’a subi aucun préjudice ni effet indésirable. Aucun changement n’a été apporté à la méthode, à la conception et aux critères d’admissibilité de l’étude après la fin de l’essai. Les deux groupes étaient similaires en termes d’âge moyen et de sex-ratio, de symptômes préopératoires, de grades d’hémorroïdes et de nombre de colonnes hémorroïdales traitées .

Tableau 1 : Caractéristiques de base des patients de l’étude Cliquez ici pour voir

Le volume de saignement peropératoire et les événements de saignement postopératoire étaient significativement plus élevés dans le groupe B que dans le groupe A (P < 0,05). Le temps opératoire était également significativement plus court dans le groupe A que dans le groupe B (30,63 ± 4,90 vs 50,50 ± 10,12 min, P < 0,001).
La perte de sang peropératoire était clairement plus élevée dans le groupe B que dans le groupe A (36,50 ± 7,21 vs 15,50 ± 4,80 ml, P < 0,001).
La douleur postopératoire était manifestement plus faible dans le groupe A au cours des 24 premières heures après la procédure (P < 0,001, ). La douleur postopératoire allait de 1 à 8 avec une valeur moyenne de 2 selon l’EVA dans le groupe A. La douleur postopératoire allait de 3 à 10 avec une valeur moyenne de 6 selon l’EVA dans le groupe MM. Dans le groupe A, la douleur légère (1-3) était représentée chez 21 patients (70% des patients), la douleur modérée (4-6) chez six patients représentant 20% des patients, et la douleur sévère (7-10) chez trois patients (10% des patients). Dans le groupe MM (groupe B), la douleur légère (1-3) était chez quatre (environ 13,3% des patients) patients, la douleur modérée (4-6) était chez 18 patients représentant 60% des patients, et la douleur sévère (7-10) était chez huit patients représentant 26,7% des patients .

Tableau 2 : Comparaison entre le groupe étudié selon les résultats peropératoires et postopératoires précoces Cliquez ici pour voir

Tableau 3 : Comparaison entre le groupe étudié selon la douleur postopératoire du premier jour (score sur l’échelle visuelle analogique) Cliquez ici pour afficher

La dose de morphine administrée en postopératoire et le nombre de patients ayant utilisé des analgésiques après la sortie étaient significativement plus faibles dans le groupe A que dans le groupe B (P = 0.01) .
La période de séjour hospitalier postopératoire était plus faible dans le groupe A que dans le groupe B (1,10 ± 0,31 vs. 1,20 ± 0,41 jours, P = 0,286) .
La période nécessaire aux patients pour reprendre leur travail était significativement plus faible dans le groupe A que dans le groupe B (7.53 ± 1,80 contre 22,87 ± 3,91 jours, P < 0,001) .
Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes en fonction du saignement postopératoire le jour de l’intervention (P = 1,00). L’incidence de la rétention d’urine était significativement plus élevée dans le groupe B que dans le groupe A (P = 0,038) .

Tableau 4 : Comparaison entre le groupe étudié selon les complications postopératoires précoces en ce qui concerne le saignement postopératoire et la rétention d’urine le jour de la chirurgie Cliquez ici pour voir

Il n’y avait pas de différence statistique entre les deux groupes selon les complications postopératoires tardives en ce qui concerne l’écoulement anal et la thrombose aiguë pendant la période de suivi (P = 0.076 et 0,076, respectivement) ; en outre, la sténose anale était significativement plus élevée dans le groupe B que dans le groupe A (P = 0,038) . Cependant, trois patients du groupe B ont présenté un écoulement postopératoire, et trois patients du groupe A ont présenté une thrombose de l’hémorroïde externe 3-4 jours après la chirurgie, qui a été résolue avec des médicaments.

Tableau 5 : Comparaison entre le groupe étudié selon les complications postopératoires tardives en ce qui concerne la décharge anale, la thrombose aiguë et la sténose anale pendant la période de suivi Cliquez ici pour voir

Le résultat des patients après 3 mois de suivi est démontré dans . Aucune différence statistiquement significative n’a été observée entre les deux groupes concernant la résolution complète au cours du suivi. De même, les deux groupes ne différaient pas en termes de symptômes tels que les saignements, la douleur ou les démangeaisons, ainsi que la nécessité d’être réopéré pour des hémorroïdes symptomatiques ou un traitement médical pour des symptômes résiduels 3 mois après les interventions (P > 0,05) .

Tableau 6 : Comparaison entre le groupe étudié selon 3 mois de période de suivi postopératoire Cliquez ici pour voir

Discussion

Dans cette étude, la durée moyenne de l’opération au laser à diode était plus courte que l’hémorroïdectomie MM. La perte de sang peropératoire a diminué dans le groupe laser. Le jour de l’opération, les patients, qui ont subi une chirurgie des hémorroïdes en utilisant le laser à diode, ont eu moins de douleur postopératoire et ont eu besoin de moins de doses d’injections de péthidine et ensuite d’analgésiques oraux postopératoires. Dans cette étude, il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes en ce qui concerne la durée de l’hospitalisation postopératoire.
Dans cette étude, trois patients ont eu une thrombose 3-4 jours après la chirurgie au laser qu’ils ont traitée médicalement par des fomentations chaudes et du Daflon comme agent médical, tandis que dans le groupe MM, 12 patients ont eu des complications postopératoires : quatre patients ont eu une rétention d’urine postopératoire précoce qui a été gérée par l’insertion d’une sonde de Foley et un autre patient a eu un saignement postopératoire précoce de la plaie chirurgicale et est resté à l’hôpital. Un pansement anal et des médicaments hémostatiques ont permis de stopper l’hémorragie. En outre, trois patients ont présenté un écoulement excessif de la plaie chirurgicale, qui a été traité par des antibiotiques, suivi d’un rétablissement complet pendant la période de suivi. En outre, quatre autres patients présentaient une sténose anale et ont été réadmis à l’hôpital et traités par sphinctérotomie latérale sous anesthésie, suivis d’un rétablissement complet pendant la période de suivi.

Il n’y avait pas de différence statistiquement significative dans le saignement postopératoire précoce, entre les deux groupes. La rétention d’urine et la sténose anale étaient significativement plus élevées dans le groupe MM que dans le groupe laser. Dans cette étude, les patients ayant subi une thérapie au laser à diode ont repris plus rapidement une activité normale que les patients ayant subi une hémorroïdectomie MM. Dans notre étude, pendant 3 mois de suivi, aucune récidive n’a été observée.
Différentes études ont rapporté que la thérapie au laser était plus efficace que la chirurgie ouverte en termes de réduction de la douleur postopératoire, de la durée de l’opération, de la perte de sang et du temps de retour à une activité normale.
L’étude de Sadra et Keshavarz était fondée sur la supériorité de l’utilisation de la coagulation intra-hémorroïdale avec un laser à diode 980 nm par rapport à la chirurgie hémorroïdaire MM chez les patients présentant une hémorroïde symptomatique ne répondant pas au traitement médical. Cette efficacité prometteuse était pratique en termes de niveau de douleur, de gravité de l’hémorragie per et postopératoire, de durée du séjour hospitalier postopératoire et de dose de morphine obsessionnelle pour le soulagement de la douleur. Cependant, aucune différence n’a été observée concernant la fréquence de la rétention urinaire, l’infection postopératoire de la plaie, la régression des hémorroïdes et l’amélioration des signes cliniques de l’hémorroïde jusqu’à 6 mois après la procédure.
L’étude de Naderan et al. a vérifié que le traitement intra-hémorroïdal avec un laser à diode de 980 nm présente certains avantages par rapport à l’hémorroïdectomie MM dans le traitement des patients pour les hémorroïdes symptomatiques. Cette procédure d’ablation au laser présente un temps opératoire plus court, une douleur postopératoire moindre et une meilleure régression des poches hémorroïdaires. Deux patients du groupe laser ont présenté une thrombose de l’hémorroïde externe dans les 7-10 jours suivant la technique, qui a été résolue médicalement. Cela peut être une complication particulière du traitement intra-hémorroïdaire, car la partie externe peut perdre son drainage veineux conduisant à une thrombose.
Maloku et al. ont rapporté que le traitement des hémorroïdes au laser était plus efficace que l’hémorroïdectomie MM pour réduire la douleur postopératoire et la durée moyenne de l’opération.
Jahanshahi et al. ont rapporté que le laser est une technique sûre pour le traitement des hémorroïdes en raison de la diminution des complications postopératoires telles que le saignement, la douleur, la sténose et la récidive.

Karahaliloglu a utilisé un laser à diode de 980 nm dans le traitement des patients atteints d’hémorroïdes de grade I et II, et a rapporté que cette procédure est indolore, ce qui entraîne un rétablissement plus rapide de tous les patients.
Plapler et al. ont conclu que la chirurgie hémorroïdaire au laser CO2 présente des avantages, principalement en termes de douleur postopératoire par rapport à la procédure MM.
Dans une étude transversale, de Nardi et al. ont rapporté qu’il y avait une résolution complète de l’hémorragie chez 96.Dans une étude transversale, de Nardi et al. ont rapporté une résolution complète de l’hémorragie chez 96,7% de leurs patients, une diminution de la douleur chez tous les patients, et aucune complication significative pendant 2 ans de suivi.
Crea et al. ont conclu que l’utilisation d’un laser à diode de 980 nm pour le traitement des hémorroïdes symptomatiques de grade II et III était considérée comme sûre, efficace et indolore. Aucune complication significative telle qu’une sténose anale ou une récidive n’est survenue après deux ans de suivi.
En revanche, Senagore et al. ont comparé les résultats du traitement entre le laser Nd : YAG et l’excision chirurgicale ouverte chez des patients présentant des hémorroïdes avancées. Leur étude n’a montré aucune différence significative entre les deux groupes pour l’hémorragie, le temps moyen de l’opération, les scores de douleur postopératoire, l’administration postopératoire d’analgésiques, la cicatrisation et le temps de retour à une activité normale.

Conclusion

Bien que l’utilisation du laser à diode présente certains inconvénients comme l’augmentation du coût par rapport à la chirurgie MM, elle comporte plusieurs avantages comme la réduction de la douleur postopératoire, la réduction des doses d’analgésiques nécessaires en postopératoire, et une bonne hémostase ainsi qu’une réduction de la douleur postopératoire qui a réduit de manière significative le temps nécessaire à la reprise du travail. Notre étude suggère que le traitement intra-hémorroïdal au laser à diode, s’il est disponible, est la méthode chirurgicale préférée.
Recommandations
Des études supplémentaires utilisant un grand nombre de patients et pour une longue période de suivi peuvent être nécessaires pour mesurer les autres complications et le taux de récidive. Dans notre étude, la principale limite était la durée du suivi qui était d’environ 3 mois.
Soutien financier et parrainage
Nul.
Conflits d’intérêts
Il n’y a pas de conflits d’intérêts.

	Maloku H, Gashi Z, Lazovic R, Islami H, Juniku-Shkololli A. Procédure d’hémorroïdoplastie au laser versus hémorroïdectomie chirurgicale ouverte. Acta Inform Med 2014 ; 22:365-367.
	Katdare MV, Ricciardi R. Sténose anale. Surg Clin North Am 2010 ; 90:137-145.
	Pandini LC, Nahas SC, Nahas CS, Marques CS, Sobrado CW, Kiss DR. Traitement chirurgical de la maladie hémorroïdaire avec le laser au dioxyde de carbone et la technique du scalpel froid de Milligan-Morgan. Colorectal Dis 2006 ; 8:592-595.
	Sardinha TC, Corman ML. Hemorrhoids. Surg Clin North Am 2002 ; 82:1153-1167.
	Barcly L. Meilleure option pour évaluer et traiter les hémorroïdes. BMJ 2008 ; 336:380-383.
	Delbos A. Prise en charge de la douleur postopératoire dans les services de chirurgie. Ann Fr Anesth Reanim 1998 ; 17:649-662.
	Sadra M, Keshavarz M. Comparaison de la coagulation intra-hémorroïdale au laser à diode 980 nanomètres et de l’hémorroïdectomie de Milligan-Morgan. J Clin Res Gov 2015 ; 4:1-4.
	Naderan M, Shoar S, Nazari M, Elsayed A, Mahmoodzadeh H, Khorgami Z. Un essai contrôlé randomisé comparant la coagulation intra-hémorroïdale au laser et l’hémorroïdectomie de Milligan-Morgan. J Invest Surg 2016 ; 30:325-331.
	Jahanshahi A, Mashhadizadeh E, Sarmast MH. Le laser diode pour le traitement de l’hémorroïde symptomatique : un résultat clinique à court terme d’un traitement mini-invasif, et un suivi d’un an. Pol Przegl Chir 2012 ; 84:329-332.
	Karahaliloglu AF. L’hémorroïdoplastie au laser (LHP) : une nouvelle procédure chirurgicale pour le traitement de la maladie hémorroïdaire avancée. Coloproctologie 2010 ; 32:116-123.
	Plapler H, Hage R, Duarte J, Lopes N, Masson I, Cazarini C, et al. Une nouvelle méthode de chirurgie hémorroïdaire : le laser à diode intra-hémorroïdaire, est-ce que ça marche ? Photo Med Laser Surg 2009 ; 27:819-823.
	De Nardi P, Tamburini AM, Gazzetta PG. Procédure laser pour hémorroïdes du deuxième et troisième degré : résultats d’une étude prospective multicentrique. Tech Coloproctol 2016 ; 20:455-459.
	Crea N, Pata G, Lippa M. Procédure laser hémorroïdaire : résultats à court et à long terme d’une étude prospective Am J Surg 2014 ; 208:21-25.
	Senagore A, Mazier WP, Luchtefeld MA. Traitement de la maladie hémorroïdaire avancée : une comparaison prospective et randomisée entre le bistouri froid et le laser Nd:YAG de contact. Dis Colon Rectum 1993 ; 36:1042-1049.

Figures

.