DISCUSSION

La survie est traditionnellement le résultat le plus important dans le traitement du cancer.8 La survie globale signifie le décès de toute cause et représente une mesure discrète, reproductible et universellement reconnue. Cependant, pour évaluer correctement le résultat, différents critères peuvent être plus appropriés : la survie sans maladie est importante dans le cadre d’un traitement adjuvant, la survie sans progression chez les patients atteints d’une maladie métastatique, la survie sans symptômes dans le cadre d’un traitement palliatif et la survie sans événement dans l’évaluation à long terme des traitements potentiellement curatifs.9 Sans connaître l’histoire naturelle d’un processus pathologique (c’est-à-dire la survie attendue sans traitement), il est difficile, voire impossible, de concevoir correctement un essai clinique pour évaluer comment les patients pourraient bénéficier d’un traitement.10 Une grande partie de la littérature débattant du traitement approprié de la PMP est basée sur la survie globale. La valeur de la survie globale comme critère d’étude pour les patients atteints de PMP est limitée, car elle ne permet pas de caractériser l’impact de la récurrence de la maladie, du traitement en cours et de la toxicité liée au traitement sur la qualité de vie des patients atteints de cette maladie insidieuse et lentement progressive. En raison de notre compréhension limitée de l’histoire naturelle des patients atteints de PMP, les conclusions basées principalement sur la survie globale doivent être interprétées avec prudence.

Pour surmonter certaines de ces limitations dans la littérature, cette étude tente d’utiliser des normes précédemment publiées qui peuvent permettre des comparaisons plus utiles aux rapports antérieurs. Dans cette étude, les données pathologiques ont été analysées en utilisant un schéma comparable à celui proposé par le groupe de Sugarbaker.4 Les lésions ont été classées comme adénocarcinome mucineux avec un modificateur de bas ou de haut grade pour refléter le grade histologique des cellules épithéliales néoplasiques. Par définition, la désignation d’adénocarcinome mucineux de bas grade est synonyme du terme adénomucinose péritonéale disséminée tel que défini dans leurs rapports. Bien que Sugarbaker et al aient déclaré que le terme PMP devrait être appliqué uniquement aux cas bénins de la maladie, d’autres suggèrent qu’il devrait également être appliqué aux conditions malignes de bas grade.11,12 Dans cette série, la survie médiane globale était de 9,8 ans. Les patients atteints d’un adénocarcinome mucineux de bas grade avaient une survie globale améliorée de 12,8 ans par rapport à ceux atteints de la variante de haut grade, où la survie médiane était de 4 ans. Ce rapport confirme les observations faites par d’autres que les caractéristiques biologiques associées aux formes de bas grade de PMP sont indépendamment associées à une meilleure survie.4,13

Le soutien à une thérapie plus agressive pour le PMP est souvent basé sur des comparaisons de la survie globale dans des groupes de patients avec des sous-types pathologiques divers ou mal spécifiés. Les patients atteints de PMP sélectionnés pour des paradigmes thérapeutiques agressifs, tels que ceux préconisés par le groupe de Sugarbaker,2,3,14 ne présentent par définition que des lésions bénignes ou de bas grade. La démonstration d’une amélioration de la survie dans un groupe favorable après un traitement maximal ne permet pas de conclure correctement si les résultats supérieurs ont été causés par la biologie du processus pathologique, par une bonne sélection des patients ou par le traitement spécifique. Une stratégie de traitement différente a été utilisée dans notre institution, basée sur l’application sélective de procédures de débulking étendues et la priorité donnée à la préservation des fonctions et à la gestion des symptômes. Comme le montre la figure 6, la survie globale dans cette série est équivalente aux taux de survie à 5 ans et 10 ans de 75 % et 68 % rapportés par Esquivel et Sugarbaker3 et Ronnett et al.3,13 Bien que les patients de ces deux rapports présentaient une pathologie favorable définie par des critères similaires, ce type d’analyse présente des limites puisque les spécimens ont été examinés par différents pathologistes et que les critères utilisés peuvent ne pas refléter pleinement des nuances inédites inhérentes à une analyse pathologique complète. Cette observation, cependant, ne soutient pas les conclusions des auteurs qui proposent que la cytoréduction radicale et le traitement intrapéritonéal adjuvant sont responsables de l’amélioration de la survie des patients atteints de PMP. Elle suggère que la biologie de la maladie, plutôt que l’agressivité du traitement, définit en fin de compte le résultat.

Dans cette étude, l’amélioration de la survie était associée à une cytoréduction complète. Les patients qui ont pu subir une cytoréduction complète à un moment donné de leur traitement ont eu une survie médiane de 12,8 ans. Ce résultat est conforme à d’autres rapports qui suggèrent qu’une meilleure survie est associée à une cytoréduction complète.15-18 Le rôle de cause à effet de la cytoréduction chirurgicale n’est cependant pas clair. Dans cette étude, les opérations ESS-3 plus étendues n’étaient pas clairement associées à une amélioration de la survie ou à une plus grande probabilité de cytoréduction complète. Bien qu’il soit impossible de comparer directement l’ampleur des procédures chirurgicales réalisées entre cette étude et d’autres, l’étendue de la chirurgie, telle que démontrée par le score ESS, reflète un phénomène dépendant du chirurgien qui n’est pas indépendamment associé à une meilleure survie dans cette série. Bien que la désignation pathologique n’ait pas été associée à la capacité de réaliser une cytoréduction complète, le caractère complet de la cytoréduction peut refléter un phénomène lié à la maladie (étendue de la maladie) et apparaît comme plus prédictif du résultat. Il est impossible de dire, dans le cadre d’une analyse rétrospective, si c’est l’impact du traitement (cytoréduction complète), la biologie de la tumeur ou la sélection des patients qui a conduit au bénéfice de survie associé. Les variables confondantes telles que le moment de l’intervention (augmentant le biais de délai chez les patients qui ont subi une cytoréduction plus précoce d’une maladie de faible volume) sont également impossibles à prendre en compte dans ce type d’étude.

L’analyse des données de récidive de cette série souligne les limites de l’utilisation de la survie globale comme principal critère d’évaluation des patients atteints de PMP. Après une cytoréduction complète, 91% des patients de cette série ont connu une récidive de la maladie, avec un intervalle médian sans maladie de seulement 24 mois. L’intervalle sans maladie n’était pas associé au sous-groupe pathologique, à l’étendue de la chirurgie ou au nombre d’opérations. Même chez les patients qui ont obtenu les meilleurs résultats, la récurrence de la maladie était fréquente. Quatre-vingt-dix pour cent des survivants à 10 ans ont dû subir plusieurs opérations pour une récidive de la PMP, et 77 % présentaient des signes de la maladie soit au moment du décès, soit à la fin du suivi. D’autres auteurs ont noté que la récurrence est fréquente après une opération de la PMP. Dans la série de Mayo, 67 % des patients ont fini par développer une récidive et 50 % des récidives se sont produites dans les 2,5 ans.15 Bien que la récidive à court terme de la PMP après des opérations agressives de réduction de la tumeur soit de l’ordre de 35 à 40 %, les données sur la récidive chez les survivants à long terme sont inconnues dans la littérature.1,18 Un tel rapport incomplet limite la possibilité de faire des comparaisons utiles avec les données de ce rapport. Ces données, cependant, suggèrent qu’un état sans maladie n’est pas une exigence absolue pour la survie à long terme dans la PMP.

Bien qu’une survie à long terme démontrable rende tentant de prétendre que la chirurgie pour la PMP est potentiellement curative, la forte probabilité de maladie récurrente associée à la survie à long terme suggère fortement que de telles affirmations sont imprécises. Bien que la guérison, définie comme la survie à long terme sans récidive, soit rare, une application attentive des interventions chirurgicales peut être bénéfique pour des patients soigneusement sélectionnés. Malheureusement, la thérapie chirurgicale est souvent considérée de manière trop simpliste, selon qu’elle est dite “curative” ou “non curative”. Dans le cas d’un traitement curatif, ce raisonnement binaire peut conduire à l’application d’une approche trop agressive, avec les toxicités associées, jusqu’à ce que le patient devienne clairement irrécupérable. Lorsque la “guérison” n’est pas possible, cela peut conduire à un nihilisme thérapeutique qui peut faire oublier l’importance de bons soins palliatifs. L’utilisation du terme rémission, fréquemment utilisé pour décrire une maladie stable chez les patients atteints d’hémopathies malignes, serait une manière plus précise de décrire l’évolution des patients atteints de PMP dans un état sans maladie ou sans symptômes.19

La signification d’une telle terminologie n’est pas simplement une question de sémantique. Pendant la phase curative du traitement, les conséquences du traitement telles que la toxicité aiguë sévère, l’inconfort du patient et même la mortalité peuvent être considérées comme des risques acceptables pour prolonger la vie.20 Les problèmes fonctionnels et de qualité de vie associés aux résections gastro-intestinales supérieures et inférieures importantes parfois réalisées lors d’interventions chirurgicales agressives pour la PMP ne peuvent être sous-estimés. Les problèmes fonctionnels et de qualité de vie associés aux importantes résections gastro-intestinales supérieures et inférieures parfois réalisées au cours d’interventions chirurgicales agressives pour la PMP ne peuvent pas être sous-estimés. De plus, la présentation de données de survie hors contexte de l’histoire naturelle de la PMP ou sans données pertinentes sur les récidives peut potentiellement “encadrer” ou biaiser les décisions du patient de manière inappropriée. Comme l’ont écrit Lustig et Scardino21, “l’exigence éthique d’éviter le cadrage est particulièrement pertinente pour les maladies chroniques ou à évolution lente, où les données concernant l’efficacité relative des alternatives de traitement restent floues, et où il faut résister fermement à la tendance à faire preuve d’un enthousiasme injustifié pour sa propre spécialité et d’un pessimisme excessif pour les autres alternatives”. Malgré l’enthousiasme d’un patient individuel à l’égard d’un tel traitement, dans de telles circonstances, le chirurgien doit faire preuve d’une prudence particulière pour ne pas minimiser les risques de morbidité et de réduction de la qualité de vie qui pourraient en résulter. En sous-estimant les incertitudes connues concernant la PMP, les chirurgiens non seulement sapent le processus de consentement éclairé, mais mettent également en péril les fondements d’une alliance thérapeutique forte et durable qui sera certainement nécessaire pour les soins optimaux du patient pendant la survie à long terme associée à cette maladie.22

Comme la plupart des autres rapports sur la PMP, la sélection des patients joue un rôle majeur dans toute thérapie utilisée. Dans cette série, l’intention chirurgicale de chaque opération ultérieure a évolué au cours de la maladie. Lors des premières interventions, les opérations avaient tendance à être plus agressives et aboutissaient plus souvent à une cytoréduction complète. Bien que les patients aient généralement des symptômes, les patients asymptomatiques ont été amenés à être opérés plus fréquemment pour une maladie seulement appréciée sur les études radiographiques ou l’examen physique. Ce rapport démontre plusieurs facteurs qui peuvent expliquer, en partie, le changement d’approche des chirurgiens envers les patients atteints de PMP. Après une procédure ESS-3, les tentatives ultérieures de cytoréduction complète ont rarement réussi. Peut-être les chirurgiens ont-ils choisi de ne pas proposer aux patients une autre chirurgie radicale, ayant déjà échoué lors d’une tentative antérieure. De plus, après une opération antérieure associée à une complication majeure, les patients ont rarement bénéficié d’une opération supplémentaire, ce qui suggère que les chirurgiens choisissent de ne pas sélectionner les patients pour des procédures supplémentaires après une morbidité grave dans le passé. Après les premières tentatives de traitement plus agressif, les opérations sont devenues progressivement de nature plus palliative. Il est impossible dans un rapport comme celui-ci de déterminer quels facteurs ont été utilisés par les chirurgiens pour sélectionner les patients PMP pour des opérations palliatives. Pour les auteurs, il semble que la gravité des symptômes, l’état physique et fonctionnel, la durabilité attendue de la procédure et la survie attendue du patient jouent un rôle important dans ce processus de prise de décision.

La PMP reste une maladie qui suit “un cours clinique ininterrompu mais prolongé”.15 Malgré une compréhension bien meilleure de la biologie de cette condition, l’impact de la thérapie est encore incomplètement compris. Même si une cytoréduction complète est associée à une survie globale prolongée, la récurrence de la maladie est fréquente et de multiples opérations sont souvent nécessaires. Les patients peuvent bénéficier de périodes de rémission prolongées, sans symptômes, mais la survie à long terme sans maladie est très rare. Dans les tentatives de création de protocoles de traitement théoriquement attrayants et uniformes, le rôle critique de la sélection des patients ne doit pas être minimisé mais plutôt exploré afin de comprendre les facteurs clés impliqués dans une bonne prise de décision clinique. Il ne faut pas oublier la sagesse exprimée précédemment par Cady23, particulièrement applicable à l’étude de la PMP. Il écrit : ” dans le monde de l’oncologie chirurgicale : La biologie est reine, la sélection est reine, et les détails techniques des procédures chirurgicales sont les princes et princesses du royaume. De temps en temps, le prince et la princesse tentent d’usurper le trône ; ils échouent presque toujours à surmonter les forces puissantes du roi et de la reine.” À l’avenir, des essais randomisés utilisant des critères d’évaluation cliniques pertinents et des groupes de contrôle appropriés pourraient fournir la base d’une meilleure compréhension du rôle de la chirurgie dans la PMP. Bien que beaucoup aient conclu que la rareté de cette maladie empêche un tel essai, la taille des rapports maintenant documentés dans la littérature suggère que de tels efforts dans un cadre multicentrique pourraient être possibles.