Abstract

Background: A pszichés zavarok befolyásolhatják a csukló- és kézműtétek utáni funkcionális kimenetelt, és ezt az állapotot nem szabad alábecsülni.

Célkitűzés: A cikk célja egy olyan példaértékű eset ismertetése, amelyben az időközi rossz funkcionális kimenetel nem a műtéti kudarcon alapult.

Módszerek: Egy 40 éves nő bal oldali, nem traumás extensor carpi ulnaris ín ficamával jelentkezett, amelyet elsődlegesen a fibro-csontos alagút műtéti helyreállításával kezeltek a extensor retinaculum felhasználásával. A korai funkcionális eredmény az alkar supinációját illetően rossz volt, ami revíziós műtétet igényelt, azonban a műtéti kudarcot ki lehetett zárni. Ezért pszichés zavarra kellett következtetni.
Eredmények és következtetés: E kritikus helyzet kezelése érdekében megbeszélést tartottak a sebész, a beteg, valamint a fizikoterapeuták és a foglalkozásterapeuták részvételével. A rehabilitációhoz a speciális Feldenkrais-módszert alkalmazták, amely végül kiváló funkcionális eredményt eredményezett. Mielőtt azonban a rossz funkcionális eredmény lehetséges okaként pszichés zavarra utalnánk, a műtéti kudarcot minden esetben ki kell zárni revíziós műtéttel (azaz “második pillantással”).

Kulcsszavak

extensor carpi ulnaris, ficam, műtéti javítás, funkcionális eredmény, pszichés zavar, rehabilitáció, feldenkrais módszer

Rövidítések

ECU: Extensor carpi ulnaris; CRPS: Krónikus regionális fájdalom szindróma

Bevezetés

A extensor carpi ulnaris ín a felkarcsont laterális epicondylusából és a singcsont dorzális felületéről ered, dorsalisan áthalad a singcsontfejnél lévő barázdán a extensor retinaculum (6. rekesz) rostos-csontos alagútjában (1A. ábra), ott stabilizálása érdekében saját ínalátéttel rendelkezik, és az 5. kézközépcsont tövénél medialisan, a singcsontfej barázdájában elfoglalt helyére szöget zár be.

1. ábra. (A) Az ECU ín (kék, hegyes vonal) anatómiai viszonya a singcsontfej dorsalisan elhelyezkedő barázdájához (sárga csillagok). (B) Az ECU ín (kék, hegyes vonal) ulnaris és palmáris irányban luxálódik ki a barázda ulnaris peremén (sárga csillagok), amikor a beteg alkarját pronációból szupinációba fordítja (a beteg videója is megtalálható a kiegészítő anyagban). Vegyük észre, hogy az ECU ín futása medialisan szögletes az 5. kézközépcsont tövénél lévő bemenetéhez, amikor az alkart pronatióban tartjuk (azaz. laza irányban), míg szupinációban az ECU ín maximálisan megfeszül, ami hajlamosít a ficamra

Az ECU ín ficama a barázdából nem gyakori, és vagy sérülés, vagy krónikus tendinopátia / tenosynovitis okozhatja, ami később az ínhüvely elégtelenségéhez vagy szakadásához vezet, amit a retinaculum extensor megnyúlása kísér. A műtéti kezelést akkor észlelik, ha a konzervatív kezelés (sínezés) kudarcot vallott, azonban nem minden műtéti eljárás mentes a szövődményektől. Bemutatunk egy olyan komplikált lefolyást a műtéti kezelést követően, amelynek hátterében nem a műtéti kudarc, hanem az I. típusú krónikus regionális fájdalom szindróma (CRPS) sajátos állapota állt.

Az eset bemutatása

Egy 40 éves sovány nő (magasság: 1,75 m, testsúly: 64 kg) évek óta fájdalmas csattanásról számolt be a bal singcsontfejénél az alkar elfordításakor. Valódi sérülésre nem emlékezett a múltban, de általában hipermobilis ízületei vannak. A klinikai vizsgálat során az ECU-ín ulnaris és palmáris irányban kifelé irányuló ficamát lehetett provokálni a barázda ulnaris pereménél, amikor az alkarját pronációból supinációba fordította (1B. ábra, a beteg műtét előtti videója – kiegészítő anyag). Műtéti revíziót észleltünk.

Dorsalis műtéti metszést végeztünk jellemzően a bal ulnaris fejnél és a distalis ulnánál. A markánsan megnyúlt extensor retinaculum (6. dorsalis rekesz) metszése után már nem láttunk elegendő ECU ínszubszekciót, és az ECU ín ulnaris és palmaris irányú luxációja igazolható volt az alkar pronációból supinációba fordításakor (2A ábra). A 6. rekesz rekonstrukciója a retinaculum extensor összegyűjtésével történt, amelyet a barázda ulnaris és radialis pereménél egyaránt két titán mikrohorog segítségével rögzítettünk. Ezt követően az ECU-ínt ismét megfelelően stabilizálták a barázdában (2B ábra). Az elsődleges sebzárást elvégeztük, és a teljes bal kart gipszsínben rögzítettük (öt hétig javasoltuk). A sebgyógyulás eseménytelen volt.

2. ábra. (A) Intraoperatívan az ECU-ín ficama a barázdája ulnaris pereménél kifelé igazolható volt, amikor az alkart pronatióból szupinációba fordították. (B) Intra- és posztoperatívan az ECU-ínt a retinaculum extensor felhasználásával megfelelően stabilizálni lehetett a barázdájában. Figyeljük meg a helyesen intraossealisan elhelyezett két mikrohorgonyt a singcsontfejnél. (C) Három hónappal a műtét után a szupináció jelentősen korlátozódott, és a beteg a funkcióvesztést a vállízület adductiójával és külső rotációjával próbálta kompenzálni (sárga nyíl)

Három héttel a műtét után a bal alkar szupinációja teljesen fájdalmasan korlátozott volt. Ezért a gipszsínt teljesen eltávolították, és megkezdték a fizikoterápiát. Három hónappal a műtét után azonban változatlanul jelentős fájdalmas korlátozottsága volt a szupinációnak, és a beteg a vállízületben a kar addukciójával és külső rotációjával próbálta kompenzálni a szupináció elvesztését (2C ábra). Ezért revíziós műtétet észleltünk. Megjegyeztük, hogy nem volt helyi duzzanat és hipertermia, és a beteg “aggodalomról számolt be, hogy elveszítheti a nappali munkáját”.

A revíziós műtétet subaxillaris plexus érzéstelenítésben végeztük. A műtéti metszés előtt zárt mobilizációt végeztek, ezt követően az alkar szupinációjának csaknem teljes helyreállítása volt elérhető (3A ábra). A műtéti bemetszést a már meglévő megközelítésen keresztül végeztük. Az ECU-ín (szub)luxációs tendenciáinak hiányában elegendő korábbi rekonstruált 6. rekeszt láttunk, az ECU-ín pedig kiváló siklást mutatott a rostos-csontos alagútjában, a pronáció és a szupináció teljes helyreállításával (3. ábra B-C).

3. ábra. (A) Subaxillaris plexus anesztézia állapotában a revíziós műtét előtt: vegye figyelembe a teljes pronációt és a majdnem teljes szupinációt. (B) Revíziós műtét: a korábban rekonstruált fibro-csontos alagút nem volt túl szoros, és az ECU ín kiváló siklást mutatott. (C) A revíziós műtét végén: teljes pronáció és szupináció a mozgékonyság passzív akadályozása nélkül

Három héttel a revíziós műtét után azonban a szupináció ismét teljesen korlátozott volt, ami kifejezett izomfeszüléssel társult az alkarban (4A ábra), és a beteg szubjektíven beszámolt róla: “A bal karom többé már nem egy darabka belőlem”. Ezért megbeszélést tartottak a sebész, a beteg, valamint a fizikoterapeuták és az ergoterapeuták részvételével, jelezve a konkrét Feldenkrais-módszert. Hat hónappal az eredeti műtét után (azaz három hónappal a revíziós műtét után) a páciens nagyon elégedett volt a pronáció és a szupináció teljes helyreállításával kapcsolatos eredményével (4B. ábra). A páciens teljesen vissza tudott állni eredeti foglalkozásába, mint ortézisek gyártásával foglalkozó fizikai munkás.

4. ábra. (A) Három héttel a revíziós műtét után: a szupináció ismét teljesen korlátozott volt. Figyelje meg a brachioradialis izom kifejezett feszességét (sárga nyilak) a sérülésmentes jobb alkarhoz képest. (B) Három hónappal a Feldenkrais-módszer alkalmazása után: az alkar szupinációjának teljes helyreállítása

Diszkusszió

Az ECU-ín ficam, amely főként a barázdája ulnaris pereménél kifelé, ulnaris és palmáris irányban figyelhető meg, ritka állapot, és gyakran figyelmen kívül hagyható vagy félrediagnosztizálható. Ennek az állapotnak a hátterében az áll, hogy az ECU ín a csuklónál medialisan szöget zár be, mielőtt az 5. kézközépcsont tövére behelyeződne. A kialakult szög élesebbé válik, ha az alkar szupinációban és a csukló ulnaris deviációban van. Ebben a helyzetben az ECU ín maximálisan megfeszül, és hajlamos a (szub)luxációra, ha az azt tartalmazó subheath inkompetens, míg pronációban az ECU ín laza irányt vesz a bemenetéig, és minimális erőt fejt ki a subheath-re (1B. ábra) . Ezért a klinikai vizsgálatot minden esetben dinamikus körülmények között kell elvégezni (1B. ábra, a beteg műtét előtti videója – kiegészítő anyag). Az ECU-ín ficamát az úgynevezett “fagylaltkanalas teszt” segítségével is lehet diagnosztizálni, amelyben a beteg a csuklót ellenállás és a vizsgáló által az ín közvetlen tapintása ellenében pronáció-ulnaris deviációból flexió-ulnaris deviációba és végül flexió-supinációba mozgatja. Az ECU ín(al)ficamokat három altípusba sorolják: (A) az ínhüvely a singcsont felőli oldalon megszakad, és az ín a fibro-csonthüvely alatt feküdhet, (B) a hüvely a radiális falától megszakad, és az ín ráfeküdhet és megakadályozhatja a gyógyulást, és (C) az ín a singcsont csonthártyájának lecsupaszítása által kialakított hamis tasakba ficamodik .

Traumatikus ECU ín ficam, akár közvetlen trauma, akár akut / ismétlődő rotációs csuklósérülés következtében, elsősorban profi sportolóknál, például vízilabdázóknál, teniszezőknél és golfozóknál figyelhető meg a domináns oldalon . A nem traumás ECU (szub)ficam hajlamosító tényezői lehetnek az ulnaris fejnél lévő barázda veleszületett lelapulása és/vagy az ín alhüvelyének veleszületett vagy szükségszerűen károsodott mechanikai tulajdonságai krónikus túlterhelés miatt, például már meglévő hipermobilis ízületekben (azaz hiperlaxitás), ami hasonló a peroneus ín ficamához (5. ábra A-B) . A műtéti rekonstrukció különböző lehetőségeket foglal magában: közvetlen helyreállítás lehetséges akut elváltozások esetén, amikor az ín alatti burok a radiális peremnél szakad el, míg az extensor retinaculum használata (hevederek, szalagok, pedikuláris vagy szabad lebenyek) ajánlott ulnaris szakadás esetén, valamint a barázda mélyítése, ami hasonló a peroneus ín (szub)luxáció műtéti kezeléséhez (6. ábra A-D) . A barázda elmélyítése a singcsontfejnél azonban továbbra is ellentmondásos marad, azt ismétlődő szubluxáció vagy peremtörés követheti. A szubluxációval vagy anélkül járó krónikus tendinopátia sebészi kezelésének másik megközelítése az ECU ín meghosszabbítása annak érdekében, hogy szupináció közben csökkenjenek a subheathre ható erők . A műtét utáni gondozásnak általában fizikoterápiát és/vagy foglalkozásterápiát kell tartalmaznia a kielégítő funkcionális eredmények elérése érdekében .

5. ábra (Példa a bal peroneus ín ficamára, 36 éves nő, az alsó lábszár közvetett rotációs sérülése a bokával szemben hirtelen snowboard megállító manőver közben, foglalkozását tekintve gyógytornász) . (A) Az elülső peroneus ín ficamát (kék, hegyes vonalak) az oldalsó malleolusnál lévő barázdájának ventrális peremén túl (fekete pontok) provokálhatta a páciens, amikor hirtelen megállította gyors járását. (B) E beteg mindkét bokaízületének hiperlaxitását a peroneus ín ficamára hajlamosító tényezőnek kell tekinteni

6. ábra (Ugyanaz a beteg, mint az 5. A-B ábrán). (A) A peroneus ínbarázda mélyítése az oldalsó malleolusnál kerek fúróval. (B) Két mikrohorog behelyezése a calcaneusba a peroneus ín retinaculum rekonstrukciója céljából. (C) Megfelelően rekonstruált rostos-csontos alagút a peroneus ín számára. (C) A további lefolyás eseménytelen volt, vegye figyelembe a helyesen intraossealisan elhelyezett két mikrohorgony a calcaneusban az alsó bokaízület mellett.

Az extensor retinaculumot hasznosító fibroossealis alagút sebészi rekonstrukciója azonban nem problémamentes. A hosszú távú eredmények azt mutatták, hogy a betegek körülbelül egyharmadánál szövődmények alakultak ki, mint például a dorsalis ulnaris ideg érzékelő ágainak sérülése, valamint merevség vagy szűkítő ECU-íngyulladás, ha a fibroosseus alagút helyreállítása túl szoros volt . A mi betegünk esetében az utóbbit a revíziós műtét részeként ki lehetett zárni. Ezért az alkar szupinációjának teljes korlátozását eredményező kifejezett izomfeszültséget az I. típusú CRPS sajátos állapotaként kellett felvetni.

A rossz kimenetel vagy az I. típusú CRPS kialakulása pszichológiai tényezők (szorongás, depresszió vagy katasztrofikus gondolkodás) alapján, női túlsúlyban csukló- és kézműtét után, műtéti kudarcok hiányában, aggasztó és kiszámíthatatlan . Páciensünknél valószínűleg a pszichológiai tényezők voltak a fő okai az időközi rossz funkcionális kimenetelnek (“szorongás, hogy elveszítheti a nappali munkáját”, “a bal karom már nem egy darabka belőlem”). Ezért a sebész, a beteg, valamint a fizikoterapeuták és a foglalkozásterapeuták részvételével kezdeményezett megbeszélés feltétlenül szükséges volt e kritikus helyzet kezeléséhez.

Az általunk felismert Feldenkrais-módszer az alapítójáról, az izraeli fizikusról, mérnökről és önvédelmi technikákat oktató (judo, jiu jitsu, krav maga), az alternatív gyógyászat és a neuropszichológia iránt érdeklődő Dr. Moshe Feldenkraisról (1904-1984) kapta a nevét, és a mozgással kapcsolatos szomatikus tanulás (“megtanulni, hogyan tanuljunk”) módszereként írják le . Ezt a módszert széles körben alkalmazzák az orvostudomány, a sport, a pedagógia és a művészet területén . Alapja az a tény, hogy a mozgáson keresztül kölcsönhatásba lépünk az agyunkkal, és új minták kialakítására ösztönözzük azt. A Feldenkrais-módszerben mozgást használunk, de sok más módszerrel ellentétben nem az izmok nyújtásának vagy edzésének szándékával, hanem azért, hogy változásokat idézzünk elő az agyban. Az agynak természetes késztetése van arra, hogy fejlődjön, és pontosabban, hatékonyabban és megfelelőbben lépjen kapcsolatba a környezettel. Ezt a természetes folyamatot ma egyre inkább a neuroplaszticitás kifejezés alatt ismerjük: az agy azon képessége, hogy bármikor képes új kapcsolatokat létrehozni – ez az igazi feladata egy életen át. Néhány esetleírás klinikai javulást mutatott ki az izommerevség, a kézfunkció és a hangszeren való játék terén .

Következtetés

Egy ECU-ínluxáció műtéti helyreállítását követő, nem műtéti kudarcon alapuló, bonyolult lefolyást mutatunk be. Ezeknél az állapotoknál szem előtt kell tartani a pszichés zavarokat, amelyek interdiszciplináris megközelítéssel kezelhetők.

Finanszírozás

Nincs.

Érdekütközések

A szerzők nem jelentenek be pénzügyi vagy egyéb összeférhetetlenséget.

Köszönet

A szerzők köszönetet mondanak a fizikoterapeutáknak és a foglalkozásterapeutáknak a betegünk kezelésében nyújtott kiváló támogatásukért.

Kiegészítő anyag

Kiegészítő anyag (a beteg műtét előtti videója) a megjelent cikkel együtt elérhető a kiadó honlapján.

1. Fisch R, Meals C, Meals R (2020) Effectiveness of extensor carpi ulnaris tendon lengthening in treating four patients with tendinopathy. J Hand Surg Eur Vol 45: 88-90.
2. MacLennan AJ, Nemechek NM, Waitayawinyu T, Trumble TE (2008) Diagnosis and anatomic reconstruction of extensor carpi ulnaris subluxation. J Hand Surg Am 33: 59-64.
3. Ruchelsman DE, Vitale MA (2016) Extensor Carpi Ulnaris Subsheath rekonstrukció. J Hand Surg Am 41: e433-e439.
4. Taleisnik J, Gelberman RH, Miller BW, Szabo RM (1984) The extensor retinaculum of the wrist. J Hand Surg Am 9: 495-501.
5. Spinner M, Kaplan EB (1970) Extensor carpi ulnaris. Kapcsolata a distalis radio-ulnaris ízület stabilitásával. Clin Orthop Relat Res 68: 124-129.
6. Ng CY, Hayton MJ (2013) Ice cream scoop test: a novel clinical test to diagnose extensor carpi ulnaris instability. J Hand Surg Eur Vol 38: 569-570.
7. Inoue G, Tamura Y (1998) Recurrent dislocation of the extensor carpi ulnaris tendon. Br J Sports Med 32: 172-174.
8. Inoue G, Tamura Y (2001) Surgical treatment for recurrent dislocation of the extensor carpi ulnaris tendon. J Hand Surg Am 26: 556-559.
9. Stathopoulos IP, Raptis K, Ballas EG, Spyridonos SP (2016) Recurrent dislocation of the extensor carpi ulnaris tendon in a water-polo athlete. Trauma Mon 21: e19551.
10. Pratt RK, Hoy GA, Bass Franzcr C (2004) Extensor Carpi Ulnaris Subluxation or Dislocation? Az ín kitérésének ultrahangos mérése és a normálértékek. Hand Surg 9: 137-143.
11. Montalvan B, Parier J, Brasseur JL, Le Viet D, Drape JL (2006) Extensor carpi ulnaris sérülések teniszezőknél: 28 eset vizsgálata. Br J Sports Med 40: 424-429.
12. Neubert M, Steinbrück K (1991) Dislocation of the peroneal tendon–clinical aspects and therapy. Sportverletz Sportschaden 5: 175-177.
13. Verhiel SHWL, Özkan S, Chen NC, Jupiter JB (2020) Long-Term Outcomes After Extensor Carpi Ulnaris Subsheath Reconstruction With Extensor Retinaculum. Tech Hand Up Extrem Surg 24: 2-6.
14. Allende C, Le Viet D (2005) Extensor carpi ulnaris problémák a csuklónál–osztályozás, sebészeti kezelés és eredmények. J Hand Surg Br 30: 265-272.
15. Cift H, Ozkan K, Söylemez S, Ozkan FU, Cift HB (2012) Ulnar oldali fájdalom extensor carpi ulnaris ínszubluxáció miatt: esetismertetés. J Med Case Rep 6: 394.
16. Iorio ML, Huang JI (2014) Extensor carpi ulnaris subluxatio. J Hand Surg Am 39: 1400-1402.
17. Davda K, Malhotra K, O’Donnell P, Singh D, Cullen N (2017) Peroneus inak rendellenességei. EFORT Open Rev 2: 281-292.
18. Graham TJ (2012) Az extensor carpi ulnaris (ECU) ín patológiái és befektetései a sportolóban. Hand Clin 28: 345-356.
19. Puri SK, Morse KW, Hearns KA, Carlson MG (2017) A Biomechanical Comparison of Extensor Carpi Ulnaris Subsheath Reconstruction Techniques. J Hand Surg Am 42: 837.e1-837.e7.
20. Hirsch, U, Zobel J (2018) . Rehabilitation (Stuttg) 57: 201-217.
21. Shah RF, Zhang S, Li K, Baker L, Sox-Harris A, Kamal RN (2019) Physical and Occupational Therapy Use and Cost After Common Hand Procedures. J Hand Surg Am pii: S0363-5023(19)31390-1395.
22. Teunis T, Bot AG, Thornton ER, Ring D (2015) Catastrophic Thinking Is Associated With Finger Stiffness After Distal Radius Fracture Surgery. J Orthop Trauma 29: e414-420.
23. Sandroni P, Benrud-Larson LM, McClelland RL, Low PA (2003) Complex regional pain syndrome type I: incidence and prevalence in Olmsted county, a population-based study. Pain 103: 199-207.
24. de Mos M, de Bruijn AG, Huygen FJ, Dieleman JP, Stricker BH, Sturkenboom MC (2007) The incidence of complex regional pain syndrome: a population-based study. Pain 129: 12-20.
25. Crijns TJ, van der Gronde BATD, Ring D, Leung N (2018) Complex regional pain syndrome after distal radius fracture is uncommon and is often associated with fibromyalgia. Clin Orthop Relat Res 476: 744-750.
26. Calfee R, Chu J, Sorensen A, Martens E, Elfar J (2015) What Is the Impact of Comorbidities on Self-rated Hand Function in Patients With Symptomatic Trapeziometacarpal Arthritis? Clin Orthop Relat Res 473: 3477-3483.
27. Hoogendam L, van der Oest MJW, Tsehaie J, Wouters RM, Vermeulen GM, et al. (2019) Psychological factors are more strongly associated with pain than radiographic severity in non-invasively treated first carpometacarpal osteoarthritis. Disabil Rehabil Nov 8: 1-6.
28. Ottenhoff JSE, Teunis T, Janssen SJ, Mink van der Molen AB, Ring D (2020) Variation in Offer of Operative Treatment to Patients With Trapeziometacarpal Osteoarthritis. J Hand Surg Am 45: 123-130.e1.
29. Cheng H, Novak CB, Veillette C, von Schroeder HP (2020) Influence of psychological factors on patient-reported upper extremity disability. J Hand Surg Eur Vol 45: 71-76.
30. Jerosch-Herold C, Houghton J, Blake J, Shaikh A, Wilson EC, Shepstone L (2017) Association of psychological distress, quality of life and costs with carpal tunnel syndrome severity: a cross-sectional analysis of the PALMS cohort. BMJ Open 7: e017732.
31. Khan F, Shehna A, Ramesh S, Sandhya KS, Paul R (2017) A karpális alagút szindróma szubjektív tünetei jobban korrelálnak a pszichológiai tényezőkkel, mint az elektrofiziológiai súlyossággal. Ann Indian Acad Neurol 20: 69-72.
32. Weis T, Boeckstyns ME (2009) The clenched fist syndrome: a presentation of eight cases and an analysis of the medicolegal aspects in Denmark. J Hand Surg Eur Vol 34: 374-378.
33. Ohry A, Tsafrir J (2000) David Ben-Gurion, Moshe Feldenkrais és Raymond Arthur Dart. Isr Med Assoc J 2: 66-67.
34. Palmer CF (2017) Feldenkrais Movement Lessons Improve Older Adults’ Awareness, Comfort, and Function. Gerontol Geriatr Med 3: 2333721417724014.
35. Brummer M, Walach H, Schmidt S (2018) Feldenkrais ‘Functional Integration’ Increases Body Contact Surface in the Supine Position: A Randomized-Controlled Experimental Study. Front Psychol 9: 2023.
36. Ives JC, Shelley GA (1998) The Feldenkrais Method® in rehabilitation: a review. Work 11: 75-90.