A helyes válasz a következő:

Ennél a betegnél, akinek alacsony LVEF, alacsony áramlás, alacsony gradiens AS van, az AS súlyosságának besorolása nyugalmi echokardiográfián nem egyezik: az AVA <1.0 cm2 , ami súlyos AS-re utal, de az MG <40 mmHg, ami nem súlyos AS-re utal.1 Az MG erősen áramlásfüggő, ezért alacsony áramlási állapot esetén alulbecsülheti az AS súlyosságát, míg az AVA túlbecsülheti a súlyosságot.

A valódi és az álsúlyos AS megkülönböztetése döntő fontosságú a terápiás döntéshozatal szempontjából. Ez alacsony dózisú DSE (azaz 20 mcg/kg/min) alkalmazásával érhető el (2. ábra). Ha az MG eléri a 40 mmHg-os súlyossági határértéket, és az AVA 1,0 cm2 alatt marad a DSE által kiváltott áramlásnövekedés mellett, akkor a szűkület igaz-súlyosnak tekinthető.1 Ennél a betegnél azonban az AVA (<1,0 cm2) és az MG (<40 mmHg) közötti eltérés DSE mellett is fennállt, mivel nem volt jelentős áramlásnövekedés (azaz nem volt áramlási tartalék). Ez a helyzet a betegek körülbelül egyharmadánál fordul elő,2 és ilyen esetekben az AS súlyossága DSE-vel meghatározhatatlan marad. Ezért az A és B válaszok helytelenek.

2. ábra

A korlátozott (de még meglévő) áramlási tartalékkal rendelkező betegeknél az áramlás nő, de a normál érték alatt marad. Ebben a helyzetben az AVA-MG diszkordancia a DSE végén is fennállhat. Ha azonban az átlagos áramlási sebesség (stroke volume/bal kamrai ejekciós idő) legalább 15%-kal nő, akkor normális áramlási sebesség mellett (250 ml/s) kiszámítható a kivetített AVA az AS súlyosságának megerősítésére.2 Ebben az esetben a betegnél nem volt jelentős növekedés a stroke volumenben vagy az áramlási sebességben; így tehát nem lehet megbízható becslést kapni a kivetített AVA-ra. Ezért az E válasz helytelen.

Ennél az eredménytelen DSE-vel rendelkező betegnél a következő lépés az aortabillentyű kalciumának számszerűsítése kontraszt nélküli MDCT-vel (3. ábra). Ez a megközelítés pontosnak bizonyult a valóban súlyos és az álsúlyos AS3 megkülönböztetésében és a beteg kimenetelének előrejelzésében4 , és nemrégiben a billentyűs szívbetegségek kezelésére vonatkozó 2017-es európai irányelvek is ajánlották.5 Ezért a D válasz helyes és a C válasz helytelen. A kalcium-pontszám ennél a betegnél 6788 AU (3. ábra), ami jelentősen magasabb, mint a férfiaknál a súlyos AS-re ajánlott határérték (2000 AU).5 Ez megerősíti a valóban súlyos AS jelenlétét és az AVR indikációját. Az áramlási tartalék hiánya a DSE-n a műtéti AVR magas műtéti kockázatának jelzője6 , és így érvként szolgálhat a transzkatéteres és nem a műtéti AVR választása mellett ebben a betegben7 .

3. ábra

1. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2017;70:252-89.
2. Annabi MS, Touboul E, Dahou A, et al. Dobutamine Stress Echocardiography for Management of Low-Flow, Low-Gradient Aortic Stenosis. J Am Coll Cardiol 2018;71:475-85.
3. Clavel MA, Messika-Zeitoun D, Pibarot P, et al. The complex nature of discordant severe calcified aortic valve disease grading: new insights from combined Doppler echocardiographic and computed tomographic study. J Am Coll Cardiol 2013;62:2329-38.
4. Clavel MA, Pibarot P, Messika-Zeitoun D, et al. Impact of aortic valve calcification, as measured by MDCT, on survival in patients with aortic stenosis: results of an international registry study. J Am Coll Cardiol 2014;64:1202-13.
5. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2017;38:2739-91.
6. Tribouilloy C, Lévy F, Rusinaru D, et al. Outcome after aortic valve replacement for low-flow/low-gradient aortic stenosis without contractile reserve on dobutamine stress echocardiography. J Am Coll Cardiol 2009;53:1865-73.
7. Ribeiro HB, Lerakis S, Gilard M, et al. Transcatheter Aortic Valve Replacement in Patients With Low-Flow, Low-Gradient Aortic Stenosis: A TOPAS-TAVI regiszter. J Am Coll Cardiol 2018;71:1297-308.