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Anno : 2019 | Volume : 32 | Issue : 2 | Page : 560-565

Studio comparativo tra il trattamento laser a diodo intraemorroidario e l’emorroidectomia di Milligan-Morgan
Alla A Alsisy1, Yahia M Alkhateep1, Ibrahim EI Salem2
1 Dipartimento di chirurgia generale, Facoltà di Medicina, Menoufia University, Menoufia, Egitto
2 Dipartimento di chirurgia generale, Ministero della Salute, Mansoura, Governatorato di Dakahlia, Egitto

Indirizzo di corrispondenza:
Ibrahim EI Salem
Temy El-Amded, Dakahlia Governorate
Egypt

Source of Support: Nessuno, Conflitto di interessi: Nessuno

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DOI: 10.4103/mmj.mmj_101_18

Obiettivo
Lo scopo di questo studio è stato quello di confrontare la coagulazione intraemorroidale con laser a diodi con l’emorroidectomia Milligan-Morgan (MM).
Sfondo
A causa dell’aumento del numero di pazienti che soffrono di emorroidi e dell’aumento delle complicazioni dell’emorroidectomia MM, l’uso della terapia laser a diodi intraemorroidaria in questo studio si è dimostrato vantaggioso in termini di facilità d’uso, non invasivo, non tossico, indolore e altamente efficace.
Pazienti e metodi
Questo studio ha incluso 60 pazienti con emorroidi sintomatiche di grado II e III. Trenta pazienti sono stati trattati con coagulazione laser a diodo intraemorroidale e i rimanenti con emorroidectomia MM. Abbiamo misurato il tempo operativo, il dolore postoperatorio, le complicazioni e la risoluzione dei sintomi. Abbiamo seguito i pazienti per 3 mesi per valutare la guarigione, la risoluzione dei sintomi e le complicazioni.
Risultati
I punteggi del dolore postoperatorio alle prime 24 ore erano significativamente inferiori nel gruppo laser rispetto al gruppo MM (P < 0,001). Il tempo operativo e il sanguinamento intraoperatorio erano molto più alti nel gruppo MM (P < 0,001). Il consumo di analgesici è stato significativamente ridotto nel gruppo laser (P = 0,018). Tre pazienti nel gruppo laser sono stati presentati con trombosi delle emorroidi 3-4 giorni dopo la procedura laser, che è stata risolta con il trattamento medico, ma nessun paziente nel gruppo MM ha sviluppato trombosi delle emorroidi (P = 0,076). Tre mesi di follow-up hanno mostrato risultati comparabili in termini di risoluzione dei sintomi e tasso di curabilità.
Conclusione
La terapia intraemorroidaria con un laser a diodi 980-nm è associata alla riduzione del dolore postoperatorio, del sanguinamento intraoperatorio e somministrato con analgesici. I nostri risultati suggeriscono che il trattamento intraemorroidario con laser a diodi, se disponibile, è preferito all’emorroidectomia aperta.

Parole chiave: sanguinamento, laser a diodi, chirurgia emorroidaria, emorroidi, Milligan-Morgan, dolore

Come citare questo articolo:
Alsisy AA, Alkhateep YM, Salem IE. Studio comparativo tra il trattamento laser a diodo intraemorroidario e l’emorroidectomia Milligan-Morgan. Menoufia Med J 2019;32:560-5

Come citare questo URL:
Alsisy AA, Alkhateep YM, Salem IE. Studio comparativo tra il trattamento laser a diodo intraemorroidario e l’emorroidectomia Milligan-Morgan. Menoufia Med J 2019 ;32:560-5. Disponibile da: http://www.mmj.eg.net/text.asp?2019/32/2/560/260884

Introduzione

La malattia emorroidaria è al primo posto tra le malattie colorettali con una prevalenza prevedibile che va dal 2,9 al 27.9%, con più del 4% di quei pazienti che sono sintomatici.
A causa della maggiore incidenza delle emorroidi e nonostante la diversità di trattamento, possono verificarsi diverse complicazioni come sanguinamento, strangolamento, trombosi, fibrosi, ulcerazione, suppurazione e piemia portale.
Ci sono molti trattamenti delle emorroidi che variano dai farmaci e dalla legatura della fascia all’emorroidopessi con punti metallici, alla fotocoagulazione laser, alla scleroterapia, alla legatura dell’arteria guidata da Doppler, e infine alla chirurgia.
La procedura Milligan-Morgan (MM) è il gold standard e il metodo chirurgico più usato. Il dolore postoperatorio è il problema più comune di questo intervento. Le altre complicazioni precoci sono la ritenzione urinaria, l’emorragia (secondaria o reattiva) e la formazione di ascessi. Le complicazioni a lungo termine includono ragadi anali, stenosi anale, incontinenza delle feci, fistola perianale e recidiva della malattia.
Questi inconvenienti hanno portato all’introduzione del trattamento laser a diodi in questo studio, dando luogo a numerosi vantaggi come l’applicazione facile ed efficiente, e la natura indolore non invasiva e non tossica, oltre a ridurre la necessità di farmaci, interazioni farmacologiche e i loro effetti collaterali.
In questo studio, ci proponiamo di valutare l’efficacia del laser a diodi intraemorroidario rispetto alla chirurgia MM nella gestione delle emorroidi.

Pazienti e metodi

Uno studio prospettico è stato condotto nel Dipartimento di Chirurgia dell’Ospedale Universitario di Menoufia dopo l’approvazione del Comitato Etico. I pazienti che hanno soddisfatto i criteri di inclusione ed esclusione e hanno completato il follow-up per 3 mesi sono stati inclusi nello studio. Ci sono stati 60 pazienti consecutivi durante il periodo da aprile 2016 a settembre 2017.

I pazienti ammissibili sono stati assegnati in modo casuale utilizzando buste opache sigillate in sala operatoria in uno dei due gruppi: gruppo A (trattamento laser diodo intraemorroidario, n = 30), gruppo B (emorroidectomia MM, n = 30).
Un consenso informato scritto è stato ottenuto da tutti i partecipanti dopo una spiegazione dei rischi associati, dei benefici e la descrizione del protocollo di studio. I criteri di inclusione includevano la diagnosi di emorroidi di grado II e III. I criteri di esclusione includevano malattie anorettali coesistenti, complicazioni locali (come fistola perianale, ragade anale o ascesso), precedenti di chirurgia anorettale, uso regolare di immunosoppressori o analgesici, pazienti con deficit neurologico o sindrome del dolore cronico, e pazienti che già assumono analgesici narcotici, oltre a pazienti non idonei all’intervento o all’anestesia a causa di cattive condizioni generali, disturbi ematologici, cirrosi epatica e diabete incontrollato.
Tecnica operativa
Le procedure sono state standardizzate il più possibile per permettere la comparabilità. Le operazioni sono state eseguite in anestesia spinale standardizzata con il paziente in posizione litotomica.
Gruppo A: Gruppo laser
In questo studio, usiamo ARC laser GmbH (Norimberga, Germania) come un tipo di laser a diodi, che è composto da dispositivo generatore laser ARC, ago ARC e fibra nuda ARC di 400 μm, come mostrato in .

Figura 1: ARC laser GmbH componenti come un tipo di laser a diodi di 980 nm. Clicca qui per vedere

Tutti i casi sono stati sottoposti ad esame anorettale per qualsiasi altra malattia anorettale come il cancro, fistola, prolasso, fissure, ecc Prima della ripresa laser, dobbiamo indossare occhiali antilaser. Per questa procedura è stato utilizzato un laser a diodo da 30 W con lunghezza d’onda di 980 nm. La luce è accoppiata in una fibra con un’estremità distale preparata per l’emissione radiale e un cono a forma di cono per una facile applicazione interstiziale. Dopo aver fatto un’apertura di 1 mm al confine esterno della tasca emorroidaria, la fibra è stata introdotta nel tessuto emorroidario parallelamente all’asse del retto fino alla parte superiore dell’emorroide allargata. Tre impulsi alla potenza di 15 W, ciascuno della durata di 1,2 s, con una pausa di 0,6 s tra gli impulsi, sono stati erogati al tessuto. Per i tessuti emorroidari più larghi di 1 cm, gli stessi tre impulsi di energia sono stati applicati dopo aver tirato indietro la fibra e averla riposizionata a ventaglio nelle porzioni laterali del tessuto per coagulare tutte le parti dell’emorroide allargata. Il raggio laser ha indotto una degenerazione dei tessuti mucosi e sottomucosi, causando un restringimento del tessuto sottostante e del suo ramo arterioso fino a una profondità di ∼5 mm. Le due procedure erano limitate solo ai cuscini emorroidari e non erano applicate su tutto il canale anale. Per diminuire l’edema postoperatorio, è stata applicata una pressione con un impacco di ghiaccio sul tessuto coagulato per 30-45 s. L’uso di un laser in modo temporizzato a consegna pulsata porta a una ridotta degenerazione indesiderata del tessuto normale periarterioso. Si è visto chiaramente che le emorroidi si riducono di dimensioni. Infine, la fibra è stata ritirata da essa. Questo può essere ripetuto per qualsiasi emorroide in un altro sito.

Gruppo B: Gruppo Milligan-Morgan
Prima, esporre il campo con il divaricatore Ferguson (Amazon healthcare company, Seattle, Washington, USA) o un proctoscopio, e poi fare un’incisione ellittica (incisione a V) dopo aver fissato l’emorroide con le pinze Allis. In secondo luogo, il taglio della pelle e della membrana mucosa alla giunzione mucocutanea spinge lo sfintere interno lateralmente, fino a raggiungere il peduncolo dell’emorroide, che viene poi legato o transfissato con legatura di seta. Alla fine, si asporta l’emorroide distalmente alla legatura. Ripetere la procedura per tutte le emorroidi.
Misure di risultato
Il dolore è stato valutato entro le prime 24 ore post-operatorie utilizzando un sistema di punteggio su scala analogica visiva (VAS), con 0 corrispondente a “nessun dolore” e 10 che rappresenta il “dolore massimo”. Sono stati valutati gli eventi intraoperatori e le complicazioni postoperatorie, tra cui sanguinamento, ritenzione urinaria, infezione della ferita e dose di morfina somministrata. Il tempo operatorio è stato valutato (min). I sintomi dei pazienti e la ricorrenza delle colonne emorroidarie sono stati valutati ad ogni visita di follow-up.
Dimissione e follow-up
I pazienti sono stati dimessi il giorno dopo l’intervento quando l’alimentazione orale era ben tollerata e il livello di dolore era inferiore a 4 VAS senza complicazioni postoperatorie. I pazienti sono stati seguiti per almeno 3 mesi dopo la procedura.
Analisi statistica
I dati sono stati descritti statisticamente in termini di range, media, SD, mediana, frequenze (numero di casi), e percentuali quando appropriato. Il confronto delle variabili quantitative tra i gruppi di studio è stato fatto usando il test t di Student. Un valore P inferiore a 0,05 è stato considerato statisticamente significativo.

Risultati

Un totale di 60 pazienti sono stati assegnati a due gruppi con 30 casi, ciascuno sottoposto a emorroidectomia MM (gruppo B) o coagulazione intraemorroidaria con un laser a diodo 980-nm (gruppo A). Nessun danno o effetto indesiderato è stato ricevuto da ciascun paziente. Nessun cambiamento è stato fatto nel metodo, nel disegno e nei criteri di eleggibilità dello studio dopo la fine della sperimentazione. I due gruppi erano simili in termini di età media e rapporto tra i sessi, sintomi preoperatori, gradi di emorroidi e numero di colonne emorroidali trattate.

Tabella 1: Caratteristiche di base dei pazienti dello studio Clicca qui per vedere

Il volume di sanguinamento intraoperatorio e gli eventi di sanguinamento postoperatorio erano significativamente più alti nel gruppo B rispetto a quelli del gruppo A (P < 0,05). Il tempo operativo era anche significativamente più breve nel gruppo A che nel gruppo B (30,63 ± 4,90 vs. 50,50 ± 10,12 min, P < 0,001).

La perdita di sangue intraoperatoria era chiaramente superiore nel gruppo B che nel gruppo A (36,50 ± 7,21 vs. 15,50 ± 4,80 ml, P < 0,001).
Il dolore postoperatorio era ovviamente inferiore nel gruppo A nelle prime 24 ore dopo la procedura (P < 0,001, ). Il dolore postoperatorio variava da 1 a 8 con un valore medio di 2 secondo VAS nel gruppo A. Il dolore postoperatorio variava da 3 a 10 con un valore medio di 6 secondo VAS nel gruppo MM. Nel gruppo A, il dolore lieve (1-3) era rappresentato in 21 pazienti (70% dei pazienti), il dolore moderato (4-6) era in sei pazienti che rappresentavano il 20% dei pazienti, e il dolore grave (7-10) era rappresentato in tre pazienti (10% dei pazienti). Nel gruppo MM (gruppo B), il dolore lieve (1-3) era in quattro pazienti (circa il 13,3% dei pazienti), il dolore moderato (4-6) era in 18 pazienti che rappresentano il 60% dei pazienti, e il dolore grave (7-10) era in otto pazienti che rappresentano il 26,7% dei pazienti.

Tabella 2: Confronto tra il gruppo studiato secondo gli esiti intraoperatori e del primo postoperatorio Clicca qui per vedere

Tabella 3: Confronto tra il gruppo studiato secondo il dolore postoperatorio del primo giorno (punteggio della scala analogica visiva) Clicca qui per vedere

La dose di morfina somministrata dopo l’intervento e il numero di pazienti che hanno usato analgesici dopo la dimissione erano significativamente più bassi nel gruppo A che nel gruppo B (P = 0.01) .
Il periodo di degenza postoperatoria è stato inferiore nel gruppo A rispetto al gruppo B (1,10 ± 0,31 vs. 1,20 ± 0,41 giorni, P = 0,286) .
Il periodo dei pazienti necessari per tornare al loro lavoro è stato significativamente inferiore nel gruppo A rispetto al gruppo B (7..53 ± 1,80 contro 22,87 ± 3,91 giorni, P < 0,001) .
Non c’era una differenza statisticamente significativa tra i due gruppi secondo il sanguinamento postoperatorio il giorno dell’intervento (P = 1,00). L’incidenza della ritenzione di urina era significativamente più alta nel gruppo B che nel gruppo A (P = 0,038).

Tabella 4: Confronto tra il gruppo studiato secondo le complicazioni postoperatorie precoci per quanto riguarda il sanguinamento postoperatorio e la ritenzione di urina il giorno dell’intervento Clicca qui per vedere

Non c’era differenza statistica tra i due gruppi secondo le complicazioni postoperatorie tardive per quanto riguarda lo scarico anale e la trombosi acuta durante il periodo di follow-up (P = 0.076 e 0,076, rispettivamente); inoltre, la stenosi anale era significativamente più alta nel gruppo B che nel gruppo A (P = 0,038) . Tuttavia, tre pazienti del gruppo B hanno sperimentato la dimissione postoperatoria, e tre pazienti del gruppo A hanno presentato una trombosi dell’emorroide esterna 3-4 giorni dopo l’intervento, che si è risolta con i farmaci.

Tabella 5: Confronto tra il gruppo studiato secondo le complicazioni tardive postoperatorie per quanto riguarda lo scarico anale, la trombosi acuta e la stenosi anale durante il periodo di follow-up Clicca qui per vedere

L’esito dei pazienti dopo 3 mesi di follow-up è dimostrato in . Non sono state osservate differenze statisticamente significative tra i due gruppi per quanto riguarda la risoluzione completa durante il follow-up. Inoltre, i due gruppi non differivano in termini di sintomi come sanguinamento, dolore o prurito, così come la necessità di essere operato di nuovo per emorroidi sintomatiche o trattamento medico per i sintomi residui 3 mesi dopo le procedure (P > 0,05).

Tabella 6: Confronto tra il gruppo studiato secondo 3 mesi del periodo di follow-up postoperatorio Clicca qui per vedere

Discussione

In questo studio, il tempo medio dell’operazione nel laser a diodo era più breve dell’emorroidectomia MM. La perdita di sangue intraoperatoria è diminuita nel gruppo laser. Il giorno dell’intervento, i pazienti che si sono sottoposti alla chirurgia delle emorroidi con il laser a diodi, hanno avuto meno dolore postoperatorio e hanno avuto bisogno di meno dosi di iniezioni di petidina e successivamente di analgesici orali postoperatori. In questo studio, non c’era una differenza statisticamente significativa tra i due gruppi per quanto riguarda la durata della degenza ospedaliera postoperatoria.
In questo studio, tre pazienti hanno avuto una trombosi 3-4 giorni dopo l’intervento laser che sono stati trattati medicalmente con fomentazioni calde e Daflon come agente medico, mentre nel gruppo MM, 12 pazienti hanno avuto complicazioni postoperatorie: quattro pazienti hanno avuto una ritenzione di urina postoperatoria precoce che sono stati gestiti con l’inserimento di un catetere di Foley e un altro paziente ha avuto un sanguinamento postoperatorio precoce dalla ferita chirurgica ed è rimasto in ospedale. Il confezionamento anale e i farmaci emostatici hanno fermato l’emorragia. Inoltre, tre pazienti hanno avuto uno scarico eccessivo dalla ferita chirurgica, che è stato gestito con antibiotici, seguito da un recupero completo durante il periodo di follow-up. Inoltre, altri quattro pazienti avevano stenosi anale e sono stati riammessi in ospedale e trattati con sfinterotomia laterale sotto anestesia, seguita da un recupero completo durante il periodo di follow-up.
Non c’era una differenza statisticamente significativa nel sanguinamento postoperatorio precoce, tra entrambi i gruppi. La ritenzione di urina e la stenosi anale erano significativamente più alte nel gruppo MM che nel gruppo laser. In questo studio, i pazienti sottoposti a terapia laser a diodo sono tornati più velocemente alla normale attività rispetto ai pazienti sottoposti a emorroidectomia MM. Nel nostro studio, durante i 3 mesi di follow-up, non è stata osservata alcuna recidiva.

Diversi studi hanno riferito che la terapia laser era più efficace della chirurgia aperta in termini di riduzione del dolore postoperatorio, tempo dell’operazione, perdita di sangue, e tempo per tornare alla normale attività.
Lo studio di Sadra e Keshavarz era fondato sulla superiorità dell’uso della coagulazione intraemorroidaria con un laser a diodi 980-nm rispetto alla chirurgia emorroidaria MM in pazienti con emorroidi sintomatiche che non rispondevano al trattamento medico. Questa promettente efficacia era pratica in termini di livello di dolore, gravità dell’emorragia intraoperatoria e postoperatoria, lunghezza della degenza ospedaliera postoperatoria e dosaggio di morfina ossessiva per il sollievo dal dolore. Tuttavia, nessuna differenza è stata osservata per quanto riguarda la frequenza della ritenzione urinaria, l’infezione postoperatoria della ferita, la regressione delle emorroidi e il miglioramento dei segni clinici dell’emorroide fino a 6 mesi dopo la procedura.
Lo studio di Naderan et al. ha verificato che il trattamento intraemorroidario con un laser a diodi 980-nm ha alcuni vantaggi rispetto all’emorroidectomia MM nel trattamento di pazienti per emorroidi sintomatiche. Questa procedura di ablazione laser ha un tempo operativo più breve, meno dolore postoperatorio e una migliore regressione delle tasche emorroidarie. Due pazienti del gruppo laser hanno presentato una trombosi dell’emorroide esterna entro 7-10 giorni dopo la tecnica, che è stata risolta medicalmente. Questa può essere una complicazione particolare del trattamento intraemorroidario, in quanto la parte esterna può perdere il suo drenaggio venoso che porta alla trombosi.
Maloku et al. hanno riferito che il trattamento laser delle emorroidi era più efficiente dell’emorroidectomia MM nel ridurre il dolore postoperatorio e il tempo medio di operazione.
Jahanshahi et al. ha riferito che il laser è una tecnica sicura per il trattamento delle emorroidi a causa di meno complicazioni postoperatorie come sanguinamento, dolore, stenosi e recidiva.
Karahaliloglu ha utilizzato un laser a diodo 980-nm nel trattamento di pazienti con emorroidi di grado I e II, e ha riferito che questa procedura è indolore, con conseguente recupero più rapido di tutti i pazienti.
Plapler et al. hanno concluso che la chirurgia delle emorroidi con laser CO2 ha dei vantaggi, principalmente in termini di dolore postoperatorio rispetto alla procedura MM.
In uno studio trasversale, de Nardi et al. hanno riferito che c’era una risoluzione completa dell’emorragia nel 96.7% dei loro pazienti, diminuzione del dolore in tutti i pazienti, e nessuna complicazione significativa durante 2 anni di follow-up.

Crea et al. hanno concluso che l’uso di un laser a diodi 980-nm per il trattamento delle emorroidi sintomatiche di grado II e III è stato considerato sicuro, efficiente e indolore. Nessuna complicazione significativa come stenosi anale e recidiva si è verificata a 2 anni di follow-up.
Al contrario, Senagore et al. hanno confrontato il risultato del trattamento tra il laser Nd: YAG e l’escissione chirurgica aperta in pazienti con emorroidi avanzate. Il loro studio non ha mostrato alcuna differenza significativa tra i due gruppi per l’emorragia, il tempo medio dell’operazione, i punteggi del dolore postoperatorio, la somministrazione postoperatoria di analgesici, la guarigione della ferita e il tempo per tornare alla normale attività.

Conclusione

Anche se l’uso del laser a diodi ha alcuni svantaggi come l’aumento del costo rispetto alla chirurgia MM, porta diversi vantaggi come la riduzione del dolore postoperatorio, la riduzione delle dosi di analgesici necessari dopo l’intervento, e una buona emostasi così come la riduzione del dolore postoperatorio che riduce significativamente il tempo necessario per tornare al lavoro. Il nostro studio suggerisce che il trattamento laser diodo intraemorroidario, se disponibile, è il metodo chirurgico preferito.
Raccomandazioni
Altri studi con un gran numero di pazienti e per un lungo periodo di follow-up possono essere necessari per misurare altre complicazioni e il tasso di ricorrenza. Nel nostro studio, la principale limitazione era la durata del follow-up che era di circa 3 mesi.
Sostegno finanziario e sponsorizzazione
Nullo.
Conflitti di interesse
Non ci sono conflitti di interesse.

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