最近の記事

admin

要旨

背景。 手首や手の手術後の機能予後に心理的障害が影響することがあり、この状態を過小評価してはならない。

目的：この論文の目的は、中間的な機能予後不良が手術の失敗に基づかない典型的な1例を述べることである。 40歳女性，左非外傷性尺側伸筋腱脱臼を呈し，主に網膜伸筋を利用した線維骨トンネル修復術により治療した． 前腕の上反に関する初期の機能的結果は悪く，再手術が必要であったが，手術の失敗は否定できなかった． そのため，心理的疾患が疑われた。 この危機的状況を管理するために、外科医、患者、理学療法士、作業療法士が参加する会議が開催された。 リハビリテーションのためにフェルデンクライスのメソッドが適用され、最終的に優れた機能的転帰が得られた。 しかし、機能的転帰を悪くする原因として心理的障害を示唆する前に、再手術（すなわち「セカンドルック」）により、すべての例で手術の失敗を除外することが必要である。

キーワード

尺伸筋、脱臼、手術療法、機能予後、心理障害、リハビリテーション、フェルデンクライス法

略語

ECU: Extensor carpi ulnaris; CRPS: extensor carpi ulnaris。

はじめに

尺骨伸筋腱は上腕骨の外側上顆と尺骨の背面から起始しています。 尺骨頭の背側にある溝を網膜伸筋群の線維骨トンネル（第6区画）内を通り（図1A）、そこで安定させるための独自の腱下鞘を持ち、尺骨頭の溝内の位置に対して内側に角度をつけて第5中手骨の基部に挿入される。

図1. (A）ECU腱（青色点線）と尺骨頭の背側の溝（黄色星印）との解剖学的関係。 (B)患者の前腕を回内から回外する際、ECU腱（青色点線）はその溝の尺側縁（黄色い星）を越えて尺側および掌側に逸脱する（補足資料として患者の動画も提供）。 前腕がプロネーションにあるとき（すなわち、前腕が上腕にあるとき）、ECU腱のコースは第5中手骨基部の挿入部に対して内側に傾斜していることに注意する。 ECU腱が溝から外れることはまれであり、怪我や慢性的な腱鞘炎が原因で、網膜伸筋群の伸展を伴う腱下鞘の機能不全や破壊が起こることで起こります。 保存的治療（スプリント）が無効な場合、外科的治療が行われますが、すべての外科的処置に合併症がないわけではありません。 今回は、手術の失敗ではなく、慢性局所疼痛症候群（CRPS）I型という特殊な病態に基づく手術療法後の複雑な経過の1例を紹介します。

症例紹介

40歳のやせ型の女性（身長：175cm、体重：64kg）が、長年前腕を回すと左尺骨頭にピキーンと痛みがあると訴えていました。 過去に実傷の記憶はないが、一般に関節が過可動である。 臨床所見では、前腕の回内時にECU腱が尺側溝の尺側縁を越えて尺側手前に逸脱していた（図1B、患者の術前ビデオ-補足資料）。 左尺骨頭と尺骨遠位で典型的な背側切開が行われた。 顕著に伸びた伸筋腱膜（第6背側コンパートメント）を切開するとECU腱下包が十分に確認できなくなり、前腕をプロネーションからスーピネーションにした際にECU腱の尺側および掌側の脱落が確認できた（図2A）。 第6コンパートメントには網膜伸筋を集め、2本のチタン製マイクロアンカーを用いて溝の尺側および橈側リムで固定し、再建を行った。 その後、ECU腱はその溝に再び十分に安定させた（図2B）。 一次創閉鎖を行い、左腕全体を石膏スプリントで固定した（5週間示唆）。 創傷治癒は問題なく進行した。 (A)術中、前腕をプロネーションからスーピネーションにした際に、ECU腱が尺側溝の縁を越えて逸脱していることが確認された。 (B)術中、術後ともにECU腱は網膜伸筋を利用して十分に溝内に安定させることができた。 尺骨頭の2本のマイクロアンカーを正しく骨盤内に設置したことに注目。 (C)術後3ヶ月、上反の著しい制限があり、患者は肩関節の内転・外旋で機能低下を補おうとした（黄矢印）

術後3週間、左前腕の上反は完全に疼痛制限された。 従って、石膏スプリントを完全に除去し、理学療法を開始した。 しかし、術後3ヶ月経過しても著明な上反制御は変わらず、肩関節の腕の内転・外転により上反の喪失を補おうとしていた（図2C）。 そのため、再手術が必要と判断された。 局所腫脹や温熱はなく、患者は「日中の仕事を失うかもしれない不安」を訴えた。

再手術は腋窩神経叢麻酔で行われた。 切開前に閉鎖性モビライゼーションが行われ、その後、前腕の上彎をほぼ完全に回復させることができた（図3A）。 手術の切開は、既存のアプローチから行われました。 ECU腱の(sub)luxation傾向はなく、ECU腱は線維骨トンネル内を良好に滑走し、前屈および上反が完全に回復した（図3 B-C）。 (A）再手術前の腋窩神経叢麻酔の状態：完全なプロネーションとほぼ完全なスーピネーションに注目。 (B）再手術：再建された骨繊維トンネルはあまりきつくなく、ECU腱は良好なグライディングを示した。 (C）再手術終了時：完全なプロネーションとスーピネーションで、可動性に受動的障害はなかった

しかし、再手術から3週間後、前腕部の顕著な筋緊張を伴い、再びスーピネーションが完全に制限され（図4A）、患者は主観的に報告した。 「左腕はもはや私の一部ではない “と患者は主観的に報告した。 そこで、外科医、患者、理学療法士、作業療法士が参加して、フェルデンクライスの具体的な方法を示すミーティングが行われた。 最初の手術から6ヶ月後（つまり再手術から3ヶ月後）、患者はプロネーションとスーピネーションが完全に回復した結果に非常に満足していた（図4B）。 この患者は、元の職業である装具製造の肉体労働者に完全に再就職することができた（図4）。 (A）再手術の3週間後：上転は再び完全に制限された。 上腕二頭筋（黄色の矢印）が、損傷していない右前腕と比較して著しく硬くなっていることに注意してください。 (B)フェルデンクライス法適用3ヶ月後：前腕の上反が完全に回復

考察

ECU腱脱臼は、主にその溝の尺側縁を尺側と手掌側に出て観察されるが、まれな疾患で、しばしば見落としや誤診が起こることがある。 この疾患の背景には、ECU腱が第5中手骨の基部に挿入される前に、手首で内側に角度をつけていることがあります。 この角度は、前腕が上腕にあり、手首が尺側偏位しているほど鋭角になります。 この位置ではECU腱は最大限の張力を持ち、ECU腱を含む下鞘が機能不全に陥ると（亜）脱臼する傾向がある。一方、プロネーションではECU腱は挿入部までリラックスしたコースをとり、下鞘にかかる力は最小となる（図1B）。 したがって、臨床検査はすべての症例で動的条件下で行う必要があります（図1B、患者の術前ビデオ – 補足資料）。 ECU腱脱臼の診断には、手首を抵抗に抗して前屈-尺側偏位から屈曲-尺側偏位、最後に屈曲-上転へと動かすいわゆる「アイスクリームスクープテスト」を利用し、検者が腱を直接触診することも可能である。 ECU腱（亜）脱臼は3つのサブタイプに分類される。 (A)骨繊維鞘が尺側で破壊され、腱が骨繊維鞘の下にある場合、(B)橈骨壁から鞘が破壊され、腱がその上に重なって治癒しない場合、(C)尺骨から骨膜を剥がしてできた偽袋に腱が転位した場合である．

外傷性ECU腱脱臼は、直接外傷、または急性/反復性の手首の回転による損傷で、主に水球選手、テニス選手、ゴルフ選手などのプロスポーツ選手で利き手側に見られます。 非外傷性のECU（亜）脱臼の素因は、尺骨頭の溝の先天性扁平化、および／または、腓骨筋腱脱臼と同様の過可動関節の既往（すなわち過弛緩）による慢性過負荷による腱下鞘の先天的または必要な機械特性の低下が考えられます（図5 A-B）…。 外科的再建にはさまざまな選択肢があります。急性病変で橈骨縁で腱下包が断裂した場合は直接修復が可能ですが、尺側断裂の場合は網膜伸筋の使用（スリング、ストリップ、ペディクル、フリーフラップ）、溝の深化が推奨され、腓骨筋腱（亜）脱臼の外科治療と同様です（図6 A-D） …． しかし、尺骨頭の溝を深くすることは、亜脱臼の再発やリム骨折を引き起こす可能性があり、まだ議論の余地がある。 亜脱臼を伴う、または伴わない慢性腱障害に対する外科的治療のもうひとつのアプローチは、上体反らしの際に下腿にかかる力を軽減するためにECU腱を長くすることである。 術後のケアとしては、満足のいく機能的成果を得るために、一般的に理学療法や作業療法を行う必要がある。

図5（左腓骨筋腱脱臼の例、36歳女性、突然のスノーボード停止操作で足首に対して下腿が間接回転損傷、職業：理学療法士）。 (A) 腓骨筋腱の前方脱臼（青い点線）が外側踝の溝（黒い点）の腹側縁を越えて出ているのは、患者が速歩を急に止めた時に誘発された可能性がある。 (B)この患者の両足首関節の過緩和は腓骨筋腱脱臼の素因と考える必要がある

図6（図5 A-Bと同じ患者）。 (A)丸いバリで外側踝の腓骨筋腱溝を深くする。 (B）腓骨筋腱膜の再建のために踵骨に2本のマイクロアンカーを留置する。 (C）十分に再建された腓骨筋腱の線維骨トンネル。 (C)その後の経過は問題なく、足関節下部に隣接する踵骨に2本のマイクロアンカーを正しく骨内埋入したことに注目。

しかし、網膜伸筋を利用した骨膜トンネル再建術は問題がないわけではありません。 長期成績では、約3分の1の症例が尺骨背側神経の感覚枝の損傷や、線維束トンネルの修復がきつすぎた場合の硬直や狭窄性ECU腱炎などの合併症を発症していることが明らかとなった。 この患者さんの場合、後者は再手術の一環として除外することができました。

手首・手の手術後に、手術の失敗がなく、女性優位の心理的要因（不安、抑うつ、破局的思考）に基づくCRPS type Iの予後不良や発症は、懸念事項であり予測不可能である . この患者の場合、心理的要因が中間的な機能予後不良の主な原因であったと思われる（「日中の仕事を失うかもしれないという不安」、「左腕はもはや自分の一部ではない」）。 したがって、外科医、患者、理学療法士、作業療法士が参加するミーティングを開始することは、この危機的状況を管理するために絶対必要であった。

私たちが発見したフェルデンクライス・メソッドは、イスラエルの物理学者、エンジニア、そして代替医療と神経心理学に興味を持つ自己防衛術（柔道、柔術、クラヴマガ）の教師であるモーシェ・フェルデンクライス博士（1904-1984）の名をとって名付けられ、運動に関連した身体学習（「学習方法の学習」）の方法として説明されました。 この方法は、医療、スポーツ、教育、芸術の分野で広く応用されている。 このメソッドは、運動を通じて脳と相互作用し、脳を刺激して新しいパターンを形成するという事実に基づいています。 フェルデンクライス・メソッドでは動きを使いますが、他の多くのメソッドとは異なり、筋肉のストレッチやトレーニングを意図して使うのではなく、脳に変化をもたらすために使うのです。 脳には、より正確に、より効果的に、より適切に環境と相互作用しようとする自然な衝動があります。 この自然なプロセスは、今日、神経可塑性という言葉でますます知られるようになっています。これは、脳がいつでも新しい結合を作ることができる能力で、生涯を通じての本当の仕事です。 症例報告では、筋肉の硬直、手の機能の回復、楽器の演奏などの臨床的な改善がみられた。

結論

我々は、ECU腱脱臼の外科的修復後に、手術の失敗に基づかない複雑な経過をたどった1例を紹介した。

Funding

なし

Conflicts of interest

著者は金銭的、その他の利益相反を宣言していない。

謝辞

本患者の治療にあたり、理学療法士、作業療法士に多大なご協力をいただいたことに感謝します。

補足資料

補足資料（患者の術前ビデオ）は掲載論文とともに出版社のウェブサイトに掲載されています。

  1. Fisch R, Meals C, Meals R (2020) Effectiveness of extensor carpi ulnaris tendon lengthening in treating four patients with tendinopathy. “腱鞘炎患者4名に対する腱伸展術の効果”。 J Hand Surg Eur Vol 45: 88-90.
  2. MacLennan AJ, Nemechek NM, Waitayawinyu T, Trumble TE (2008) Diagnosis and anatomic reconstruction of extensor carpi ulnaris subluxation.J ハンドサージャーの診断と解剖学的再建. J Hand Surg Am 33: 59-64.
  3. Ruchelsman DE, Vitale MA (2016) Extensor Carpi Ulnaris Subsheath Reconstruction（伸筋靭帯亜脱臼の再建）. J Hand Surg Am 41: e433-e439.
  4. Taleisnik J, Gelberman RH, Miller BW, Szabo RM (1984) The extensor retinaculum of the wrist. J Hand Surg Am 9: 495-501.
  5. Spinner M, Kaplan EB (1970) Extensor carpi ulnaris. 遠位radio-ulnar関節の安定性との関係。
  6. Ng CY, Hayton MJ (2013) Ice cream scoop test: a novel clinical test to diagnose extensor carpi ulnaris instability.Clin Orthop Relat Res 68: 124-129.
  7. Ng CY, Hayton MJ (2013) Ice cream scoop test: a novel clinical test to diagnosis extensor carpi ulnaris instability.Clin Insights. J Hand Surg Eur Vol 38: 569-570.
  8. Inoue G, Tamura Y (1998) Recurrent dislocation of the extensor carpi ulnaris tendon.J Hand Surg Eur Vol 38: 569-570. また、このような場合にも、手術が必要である。 J Hand Surg Am 26: 556-559.
  9. Stathopoulos IP, Raptis K, Ballas EG, Spyridonos SP (2016) Recurrent dislocation of the extensor carpi ulnaris tendon in a water-polol athlete. Trauma Mon 21: e19551.
  10. Pratt RK, Hoy GA, Bass Franzcr C (2004) Extensor Carpi Ulnaris Subluxation or Dislocation? 超音波による腱の伸縮の測定と正常値。 手外科 9: 137-143.
  11. Montalvan B, Parier J, Brasseur JL, Le Viet D, Drape JL (2006) Extensor carpi ulnaris injuries in tennis players: a study of 28 cases.
  12. Neubert M, Steinbrück K (1991) 腓骨筋腱の脱臼–臨床的側面と治療法. Sportverletz Sportschaden 5: 175-177.
  13. Verhiel SHWL, Özkan S, Chen NC, Jupiter JB (2020) Long-Term Outcomes After Extensor Carpi Ulnaris Subsheath Reconstruction With Extensor Retinaculum. テックハンドアップエクストレムサージ 24: 2-6.
  14. Allende C, Le Viet D (2005) Extensor carpi ulnaris problems at the wrist–classification, surgical treatment and results.
  15. Cift H, Ozkan K, Söylemez S, Ozkan FU, Cift HB (2012) 伸筋腱亜脱臼による尺側部痛：症例報告. J Med Case Rep 6: 394.
  16. Iorio ML, Huang JI (2014) Extensor carpi ulnaris subluxation. J Hand Surg Am 39: 1400-1402.
  17. Davda K, Malhotra K, O’Donnell P, Singh D, Cullen N (2017) Peroneal tendon disorders. EFORT Open Rev 2: 281-292.
  18. Graham TJ（2012）アスリートにおける伸筋腱（ECU）の病態とその投資について. 手の臨床 28: 345-356.
  19. Puri SK, Morse KW, Hearns KA, Carlson MG (2017) A Biomechanical Comparison of Extensor Carpi Ulnaris Subsheath Reconstruction Techniques（伸筋腱下再建術の生体力学的比較）. J Hand Surg Am 42: 837.e1-837.e7.
  20. Hirsch, U, Zobel J (2018) . Rehabilitation (Stuttg) 57: 201-217.
  21. Shah RF, Zhang S, Li K, Baker L, Sox-Harris A, Kamal RN (2019) Physical and Occupational Therapy Use and Cost After Common Hand Procedures.邦訳は「一般的な手技の後の理学療法と作業療法の使用とコスト」。 J Hand Surg Am pii: S0363-5023(19)31390-1395.
  22. Teunis T, Bot AG, Thornton ER, Ring D (2015) Catastrophic Thinking Is Associated With Finger Stiffness After Distal Radius Fracture Surgery. J Orthop Trauma 29: e414-420.
  23. Sandroni P, Benrud-Larson LM, McClelland RL, Low PA (2003) Complex regional pain syndrome type I: incidence and prevalence in Olmsted count, a population-based study. 痛み103：199から207まで。
  24. de Mos M, de Bruijn AG, Huygen FJ, Dieleman JP, Stricker BH, Sturkenboom MC (2007) The incidence of complex regional pain syndrome: a population-based study. 痛み129。 12-20.
  25. Crijns TJ, van der Gronde BATD, Ring D, Leung N (2018) 橈骨遠位端骨折後の複合性局所疼痛症候群はまれで、線維筋痛症と関連することが多い。 Clin Orthop Relat Res 476: 744-750.
  26. Calfee R, Chu J, Sorensen A, Martens E, Elfar J (2015) What Is the Impact of Comorbidities on Self-rated Hand Function in Patients With Symptomatic Trapeziometacarpal Arthritis? Clin Orthop Relat Res 473: 3477-3483.
  27. Hoogendam L, van der Oest MJW, Tsehaie J, Wouters RM, Vermeulen GM, et al. (2019) Psychological factors are more strongly associated with pain than radiographic severity in non-invasively treated first carpometacarpal osteoarthritis.「非侵襲的治療を受けた第1手根骨関節症では、心理的要因がX線写真の重症度と比較して痛みと強く関連している。 Disabil Rehabil Nov 8: 1-6.
  28. Ottenhoff JSE, Teunis T, Janssen SJ, Mink van der Molen AB, Ring D (2020) Variation in Offer of Operative Treatment to Patients With Trapeziometacarpal Osteoarthritis. J Hand Surg Am 45: 123-130.e1.
  29. Cheng H, Novak CB, Veillette C, von Schroeder HP (2020) Influence of psychological factors on patient-reported upper extremity disability.邦訳は「上肢障害に対する心理的要因の影響」。 J Hand Surg Eur Vol 45: 71-76.
  30. Jerosch-Herold C, Houghton J, Blake J, Shaikh A, Wilson EC, Shepstone L (2017) Association of psychological distress, Quality of life and costs with carpal tunnel syndrome severity: a cross-sectional analysis of the PALMS cohort. BMJ Open 7: e017732.
  31. Khan F, Shehna A, Ramesh S, Sandhya KS, Paul R (2017) 手根管症候群の主観的症状は電気生理学的重症度よりも心理的因子と相関がある。 Ann Indian Acad Neurol 20: 69-72.
  32. Weis T, Boeckstyns ME (2009) The clenched fist syndrome: a presentation of eight cases and an analysis of the medicolegal aspects in Denmark.「握り拳症候群：デンマークにおける8例の発表と医学的側面の分析」。 J Hand Surg Eur Vol 34: 374-378.
  33. Ohry A, Tsafrir J (2000) David Ben-Gurion, Moshe Feldenkrais and Raymond Arthur Dart. Isr Med Assoc J 2: 66-67.
  34. Palmer CF (2017) Feldenkrais Movement Lessons Improve Older Adults’ Awareness, Comfort, and Function. Gerontol Geriatr Med 3: 2333721417724014.
  35. Brummer M, Walach H, Schmidt S (2018) Feldenkrais ‘Functional Integration’ Increases Body Contact Surface in the Supine Position: 無作為化対照実験研究。 フロント・サイコル 9: 2023.
  36. Ives JC, Shelley GA (1998) The Feldenkrais Method® in rehabilitation: a review.「リハビリテーションにおけるフェルデンクライス・メソッド：レビュー」(共著). ワーク11: 75-90.

コメントを残す

メールアドレスが公開されることはありません。