正解はこうです。 D. AS重症度不明；非造影マルチディテクターCT（MDCT）で大動脈弁カルシウムスコアを行い、真の重症ASが確認されたらAVRで治療する

この低LVEF、低流量、低勾配のASの患者では、AS重症度のグレード分けは安静時エコーで不一致：AVAは<1.0。0 cm2であり、重症のASを示唆するが、MGは271>40mmHgであり、非重症のASを示唆する1。 MGは血流依存性が高いため、低血流状態ではASの重症度を過小評価する可能性があり、一方、AVAは重症度を過大評価する可能性がある。

治療法の決定には、真の重症ASと偽の重症ASを区別することが重要である。 これは低用量のDSE(すなわち20mcg/kg/min)を用いて達成することができる(図2)。 しかし、この患者では、DSEを行っても有意な流量の増加が見られないため、AVA（<1.0cm2）とMG（<40mmHg）の間の不一致が続いた（すなわち、流量予備能がない）。 このような状況は患者の約3分の1に見られ2、このような症例ではDSEを行ってもASの重症度が確定しないままである。 図2

Flow reserveが限られている（しかしまだある）患者では、流量は増加するが正常より低いままである。 この状況では、AVA-MG不一致はDSEの終了時に持続する可能性がある。 しかし、平均流速（一回拍出量／左室駆出時間）が15％以上増加すれば、正常流速（250ml/s）での予測AVAを算出し、ASの重症度を確認することが可能である（2）。 3312＞＜7391＞このDSEの結論が出ない患者において、次のステップは非造影MDCTによる大動脈弁カルシウムの定量化である（図3）。 この方法は、真の重症AS3と偽重症AS3の区別や患者の転帰の予測に正確であることが示されており、最近では2017年の欧州心臓弁膜症管理ガイドラインでも推奨されている5。 したがって、回答Dは正解、回答Cは不正解である。 この患者のカルシウムスコアは6,788 AU（図3）であり、男性の重症ASの推奨カットポイント（2,000 AU）より著しく高い5。このことから、真の重症ASの存在とAVRの適応が確認される。 DSEで血流予備能がないことは、外科的AVRの手術リスクが高いことのマーカーであり6、したがって、この患者において外科的AVRではなく経カテーテル的AVRを選択する論拠となりうる7。

図3

1. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease（心臓弁膜症患者の管理のための2014年AHA/ACCガイドラインのフォーカスアップデート）: 米国心臓病学会/米国心臓協会 臨床実践ガイドラインに関するタスクフォースの報告。 J Am Coll Cardiol 2017;70:252-89.
2. Annabi MS, Touboul E, Dahou A, et al. Dobutamine Stress Echocardi for Management of Low-Flow, Low-Gradient Aortic Stenosis.日本大動脈狭窄症学会誌, Vol. J Am Coll Cardiol 2018;71:475-85.
3. Clavel MA, Messika-Zeitoun D, Pibarot P, et al. Discordant severe calcified aortic valve disease gradingの複雑性：Doppler echocardiography and computed tomographic studyの複合による新しい洞察. J Am Coll Cardiol 2013;62:2329-38.
4. Clavel MA, Pibarot P, Messika-Zeitoun D, et al. MDCTで測定した大動脈弁石灰化の、大動脈弁狭窄症患者の生存への影響：国際レジストリ調査の結果。 J Am Coll Cardiol 2014;64:1202-13.
5. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease.（ESC/EACTSガイドライン：心臓弁膜症の管理）. Eur Heart J 2017;38:2739-91.
6. Tribouilloy C, Lévy F, Rusinaru D, et al. ドブタミン負荷心電図で収縮予備能のない低流量/低勾配の大動脈弁狭窄に対する大動脈弁置換後のアウトカム.
7. Tribouilloy C, Levy F, Rusinaru D, et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:1865-73.
8. Ribeiro HB, Lerakis S, Gilard M, et al. Transcatheter Aortic Valve Replacement in Patients With Low-Flow, Low-Gradient Aortic Stenosis（低流量・低勾配大動脈弁狭窄症患者における経皮的大動脈弁置換）。 TOPAS-TAVIレジストリ。 J Am Coll Cardiol 2018;71:1297-308.

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