Abstract
Un varón de 42 años presentó un empeoramiento de los síntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico y tos. Los síntomas clínicos durante el curso temprano de la enfermedad fueron llamativos para la neumonía por aspiración. Se le recetaron inhibidores de la bomba de protones y antibióticos. Se observó un rápido deterioro del estado clínico con empeoramiento del estado respiratorio. El empeoramiento de los síntomas de fiebre, tos y dolor torácico hizo que se realizaran más pruebas diagnósticas que sugerían una microperforación esofágica. El esofagograma resultó ser sugestivo de fístula traqueoesofágica. La fístula traqueoesofágica se debía a un ganglio linfático subcarinal de origen no tuberculoso.
1. Introducción
Las microperforaciones del esófago son raras y pueden ser un reto para su diagnóstico y manejo. La linfadenopatía mediastínica como causa de fístula traqueoesofágica (FTE) que da lugar a una microperforación del esófago se ha descrito raramente en la literatura. Las FTE son en su mayoría congénitas y se presentan en la población pediátrica. En los adultos, las causas principales son los tumores y los traumatismos. Presentamos un caso inusual de FTE adquirido debido a un ganglio linfático calcificado que dio lugar a una microperforación esofágica.
2. Presentación del caso
Un varón de 42 años que acudió al servicio de urgencias presentaba un empeoramiento de la tos y la acidez estomacal durante los últimos tres meses cuando estaba en posición supina por la noche. También se quejaba de dolor torácico y fiebre. Describió la sensación de tener algo atascado en la parte inferior del pecho. Su familia mencionó que también había desarrollado halitosis. Debido a la falta de resolución de la tos y a la nueva aparición de dolor torácico y fiebre, se le realizó una radiografía de tórax que no presentaba ninguna novedad. La angiografía inicial por tomografía computarizada (TC) del tórax no demostró ninguna patología, salvo un ganglio linfático subcarinal calcificado en el hilio derecho. Posteriormente fue dado de alta con inhibidores de la bomba de protones y antibióticos para una posible neumonía.
Tres días más tarde se presentó de nuevo en urgencias con fiebre alta (105 °F) y dolor torácico. Dos días más tarde desarrolló una insuficiencia respiratoria hipóxica aguda. La radiografía de tórax reveló un blanqueo del hemitórax izquierdo. La ecografía mostró evidencia de derrame pleural loculado. La TC de tórax con contraste oral reveló un gran hidroneumotórax loculado en el lado izquierdo que contenía múltiples focos de gas debido a un empiema, pero no se identificó una perforación esofágica franca. Esto llevó a una extensa estancia en la UCI junto con múltiples estudios de laboratorio para tratar de identificar una infección sistémica. El paciente recibió múltiples tubos torácicos y múltiples estudios de imagen para tratar de identificar la causa de sus síntomas. Fue finalmente una toracocentesis que reveló un fluido purulento con un pH inferior a 6,5 lo que nos llevó a reexaminar un posible origen gastrointestinal y a repetir las imágenes de deglución. Esta vez se realizó la deglución de diatrizoato meglumina y diatrizoato sódico (Gastrografin®, Monroe Township, NJ) y fue presenciada por el radiólogo y el gastroenterólogo; se identificó una convincente extravasación focal en el mediastino sólo hacia el final del estudio, sugiriendo una microperforación esofágica del esófago (Figura 1). Se pensó que era secundaria a un ganglio linfático calcificado en el mediastino que había erosionado a través del esófago y que se veía en la TC de tórax (Figura 2). Se intentó realizar una endoscopia superior para identificar cualquier perforación franca, y no hubo observaciones. Las radiografías posteriores al contraste demostraron la presencia de contraste en el pulmón medial inferior derecho, sugestivo de TEF. El paciente fue sometido a un procedimiento de cirugía toracoscópica asistida por vídeo. Los cirujanos utilizaron un cierre primario junto con un refuerzo con envolturas de injerto de tejido viable del músculo intercostal del paciente. El informe patológico postoperatorio del líquido pleural y del ganglio linfático no reveló ningún patógeno evidente, como tuberculosis o histoplasmosis. El curso postoperatorio de la paciente no tuvo complicaciones. El paciente respondió muy bien al procedimiento y sus síntomas finalmente remitieron. El paciente se reincorporó al trabajo un mes después y actualmente está asintomático.
3. Discusión
La perforación esofágica es una afección grave con tasas de mortalidad entre el 20 y el 40% si no se identifica a tiempo . La perforación esofágica iatrogénica es la causa más frecuente de lesión esofágica, representando el 70% de todos los casos , seguida de las perforaciones espontáneas (Síndrome de Boerhaave) con un 15% . En raras ocasiones, también se ha informado de que los ganglios linfáticos del mediastino provocan una perforación esofágica que da lugar a una fístula broncoesofágica (FEB) o a una FET. La mayoría de los casos notificados se debieron a ganglios linfáticos tuberculosos o a enfermedades malignas. Hasta donde sabemos, ninguno de los casos descritos en la literatura causó una microperforación sutil del esófago. En nuestro caso, se pensó que la microperforación esofágica se debía a un ganglio linfático subcarinal calcificado, tal y como se observó en la TC.
La FTE es principalmente una afección congénita que se observa con mayor frecuencia en la población pediátrica; los casos en adultos son raros y se atribuyen predominantemente a neoplasias, traumatismos e infecciones . En nuestro caso, la FTE fue secundaria a una microperforación esofágica debida a una linfadenopatía. El antígeno de Histoplasma en orina fue negativo, al igual que el cultivo de Bacilos Ácidos Rápidos (BFA) y la tinción de BFA en el líquido pleural. El paciente también resultó ser VIH negativo. Dado que la tuberculosis y la histoplasmosis fueron negativas en nuestra paciente, la presencia de una enfermedad granulomatosa era menos probable. No se identificó ninguna etiología en la biopsia del ganglio linfático para la linfadenopatía calcificada que condujo a la microperforación esofágica y al TEF. El paciente no tenía ningún antecedente médico que sugiriera una predisposición a la FTE.
La TC inicial combinada con contraste oral no sugirió una fuga esofágica franca ni una fístula del tracto respiratorio esofágico. La revisión cuidadosa de la ingestión de diatrizoato meglumina y diatrizoato sódico no identificó extravasación focal, pero hacia el final del estudio se notó una mínima colección del contraste en el mediastino. La EGD superior no fue notable para identificar ninguna perforación. En este caso complicado, sólo después de unir los hallazgos clínicos relevantes -la naturaleza sutil de la presentación, la EGD sin marcas y el estudio de diatrizoato meglumina y diatrizoato sódico que mostró una extravasación mínima muy tardía- se diagnosticó la microperforación esofágica. Hasta donde sabemos, no existe ninguna literatura que describa este fenómeno; la microperforación esofágica es en sí misma una entidad clínica poco frecuente, y la etiología de la linfadenopatía calcificada y el TEF asociado hacen que este caso sea aún más singular.
Este caso pone de manifiesto los retos relacionados con el diagnóstico y el manejo de la microperforación esofágica. Ni la tomografía computarizada con contraste oral ni el esofagograma pueden detectar una microperforación esofágica; por lo tanto, el diagnóstico depende de la evaluación de todo el cuadro clínico y puede no ser tan dramático como las perforaciones esofágicas francas que conllevan una alta tasa de mortalidad. Tras la segunda visita del paciente a urgencias en un plazo de tres días, finalmente fue ingresado en el hospital. La duración total de sus síntomas fue de aproximadamente 3 semanas antes de que se hiciera el diagnóstico final. Este caso pone de relieve que la falta de diagnóstico de la microperforación puede retrasar el tratamiento rápido de esta afección que puede poner en peligro la vida.
Consentimiento
Se obtuvo el consentimiento informado del paciente antes de la presentación de este informe de caso, y se han eliminado los datos de identificación para proteger la identidad del paciente.
Intereses contrapuestos
Ningún autor tiene conflictos de intereses que comunicar.
Agradecimientos
La asistencia técnica, editorial y de redacción fue proporcionada por Cameron G. Shultz, Ph.D., MSW.