Bijzondere aandoeningen en behandeling
Moeilijke reductie van het grote omentum. Het grote omentum is de meest voorkomende inhoud in herniazakken. In het algemeen kan de chirurg proberen om met de hand in de liesstreek te drukken om het omentum terug in de buikholte te brengen als er geen verklevingen zijn of als er slechts lichte verklevingen aanwezig zijn tussen de herniazak en het omentum. Een dissectieklem is nodig om te helpen bij de reductie van het omentum indien er ernstige verklevingen zijn tussen de herniazak en het omentum of indien er ernstige geïncarneerde hernia’s zijn. Bij de IPOM- en TAPP-procedures kan de reductie worden voltooid met routinetrocars en een dissectieklem, terwijl bij de TEP-procedure een extra trocar van 5 mm via een para-umbilicale incisie aan de laterale rand van de rectus abdominis aan de aangedane zijde nodig is. Tijdens de reductie kan het omentum worden gereduceerd door het in verschillende stukken te snijden met een hand die tegelijkertijd op de buitenste buikwand drukt. Als de vernauwing van de hernia duidelijk is, kan de bovenrand van de herniazak of de hernia-ring 1-2 cm worden ingesneden met een diathermiehaak of schaar, waarbij ervoor wordt gezorgd dat de epigastrische vaten aan de binnenkant worden beschermd. Deze procedure is in de meeste gevallen doeltreffend (afbeelding 30). Als de intra-abdominale reductie mislukt, kan een kleine extra incisie in de liesstreek worden gemaakt om een open reductie uit te voeren of om het geïncarneerde omentum te verwijderen, waarna de herniazak kan worden ontleed en afgebonden. De TEP- of TAPP-procedure kan worden voortgezet nadat de incisie in lagen is gesloten, of de operatie kan worden omgezet in een directe open herniaherstel.
Behandeling van het geïncarneerde omentum.
Complexe directe liesbreuk. Bij laparoscopische reparatie is de dissectie van een directe liesbreukzak over het algemeen gemakkelijker dan die van een indirecte liesbreukzak. Hetzelfde geldt voor de dissectie van de interne ring en de peritoneale plooien. Complexe directe hernia’s, zoals een meervoudige unilaterale directe hernia of een verlengde directe herniazak die tot in het scrotum reikt (afbeelding 31), kunnen echter niet met conventionele benaderingen worden gescheiden vanwege de ernstige verklevingen rond de zak. Deze structuren kunnen echter bij de hernia-ring worden afgebonden en doorgesneden, zoals bij de behandeling van indirecte hernia’s, wat de ingreep aanzienlijk vergemakkelijkt.
Een verlengde directe herniazak die zich uitstrekt tot in het scrotum.
Cryptorchidisme en gecompliceerde indirecte liesbreuk. Volwassenen met cryptorchisme gecompliceerd met een indirecte liesbreuk maken ongeveer 25,6% uit van de patiënten met cryptorchisme. Laparoscopische liesbreukreparatie en laparoscopische orchiectomie voor een onbedorven testikel kunnen worden gecombineerd om de behandelingen in dezelfde procedure te voltooien. Het type laparoscopische liesbreukreparatie dat moet worden toegepast hangt af van het type cryptorchisme, of correctie of verwijdering van de niet-afgescheiden testikel als chirurgische weg wordt gekozen en de aanwezigheid van intact peritoneum in het liesgebied. Voor patiënten met intra-inguinale kanaal cryptorchide testikelretentie vereist het gebruik van de TEP-benadering een meer ervaren hand dan het gebruik van de TAPP- of IPOM-benadering. Voor patiënten met intra-abdominale cryptorchide testisretentie kan de TEP-benadering worden gebruikt om de hernia reparatie te voltooien na laparoscopische orchiectomie voor de onbedorven testikel indien verwijdering is gepland. De IPOM-benadering is een optimale keuze bij patiënten die een orchidopexie zullen ondergaan. De trocar moet in de laterale rand van de rectus abdominis ter hoogte van de navel worden geplaatst (figuur 32).
Cryptorchide testis in het lieskanaal en intra-abdominale cryptorchide testis gecompliceerd met indirecte liesbreuk.
Bloeding in het operatieveld. Tijdens de laparoscopische liesbreukreparatie bij volwassenen zijn er verschillende veel voorkomende bronnen van bloedingen. (I) Perifere vaten van de beschadigde schaambeenstam: het veneuze bloedverlies is ernstiger dan het arteriële bloedverlies; de chirurg moet voorzichtig zijn met het uitvoeren van diathermiecoagulatie of bipolaire coagulatie, indien nodig; (II) beschadigde retropubische veneuze plexus: de retropubische veneuze plexus draineert in de richting van het perineum in de dorsale peniele veneuze plexus waarin de vaten dikker, groter en geclusterd zijn met een aanzienlijke bloedstroom. Bij de dissectie van de ruimte tussen de schaamkringsymfyse en de blaas moet erop worden gelet dat niet te diep wordt gesplitst; de bloeding moet onmiddellijk met gaaskompressie worden behandeld. Er wordt gebruik gemaakt van afzuiging om het bloed te verwijderen, en bipolaire diathermie kan worden gebruikt om de bloeding onder controle te houden. Indien nodig kan het bloeden worden gestelpt met hechtdraad; (III) beschadigde inferieure epigastrische vaten en hun takken: deze vaten moeten worden geknipt of afgebonden. Met name wanneer de inferieure epigastrische vaten tijdens de dissectie van de rectus abdominis rond de trocar verwond zijn, kan een aanzienlijke pulsatiele bloeding vanuit een tak van de inferieure epigastrische slagader worden gezien. Indien nodig kunnen bipolaire diathermie of titanium clips worden gebruikt om de bloeding onder controle te krijgen; (IV) kleine bloedvaten in de transversale fascie van de buik tijdens dissectie van de ruimte van Bogros: de bloeding is in dit geval gemakkelijk onder controle te krijgen; (V) gescheurde kleine bloedvaten rond de zaadstreng tijdens dissectie van een indirecte herniazak: de bloeding uit deze vaten is zelfbegrenzend; (VI) gescheurde Corona Mortis vaten: de bloeding uit deze vaten is moeilijk onder controle te krijgen door de kwetsbare vaatwand en de looproute (door de femorale ring). Er kan een gaasje worden geplaatst met druk gedurende 3-5 minuten; zodra de bloeding is vertraagd, kan een bipolaire diathermie worden gebruikt voor hemostase zodra afzuiging wordt toegepast om de bloedingen bloot te leggen.
Scheuring van het peritoneum. Het scheuren van het peritoneum tijdens een TEP procedure komt vrij vaak voor. Een klein scheurtje behoeft geen behandeling. Als CO2 vanuit de extraperitoneale ruimte in de buikholte terechtkomt en het operatieveld aantast, kan een Veress-naald worden gebruikt om CO2 via de navelinsnijding af te voeren om voldoende extraperitoneale ruimte voor de operatie te behouden. Grotere scheuren (>1 cm) zullen niet alleen moeilijkheden bij de dissectie veroorzaken, maar ook postoperatieve verklevingen induceren. Daarom kunnen grotere scheuren worden gegrepen met een dissectieklem en vervolgens geligeerd, afgeklemd of gehecht (inclusief doorlopende hechtdraad) voor sluiting.
Accidentele dissectie van de inferieure epigastrische slagader. De inferieure epigastrische vaten kunnen per ongeluk worden losgemaakt van de buikwand tijdens dissectie van de ruimte posterieur van het schaambeen en de lies. Deze vaten hangen dan in het midden van het operatieveld en beïnvloeden de operatie. Daarom moet erop worden toegezien dat de inferieure maagvaten worden geïdentificeerd en dat zij niet per ongeluk worden gescheiden. Indien toch scheiding optreedt, bestaat de remedie erin de vaten aan de buikwand te trekken en vast te zetten met een hechtdraad (door de buikwand heen) of een dissectieklem om een vlotte ingreep te verzekeren.
Onverwachte zakinhoud. Hoewel het preoperatieve lichamelijk onderzoek een volledige reductie van de hernia-inhoud zou moeten aangeven, kunnen bij sommige patiënten nog ectopisch klevend omentum, de appendix, de eileiders en de eierstokken in het lieskanaal aanwezig zijn (afbeelding 33). Volledige reductie van de inhoud kan alleen worden vastgesteld tijdens een laparoscopische procedure.
De ampulla van de linker eileider is aanwezig in het lieskanaal.
Hernia recidief na spanningsvrije liesbreukreparatie (figuur 34). Het is niet nodig om de polypropyleen mesh te dissecteren of te verwijderen vanwege de dichte verklevingen tussen het weefsel van de patiënt en de mesh. Eerder geïmplanteerde mesh kan worden beschouwd als onderdeel van het lichaamsweefsel. Als verwijdering van eerder geplaatste polypropyleen mesh aangewezen is, kunnen een diathermische haak en een schaar worden gebruikt. De TEP-, TAPP- en IPOM-benaderingen kunnen worden geselecteerd voor aanvullende laparoscopische chirurgische reparatie, afhankelijk van de mate van verkleving in de abdominale extraperitoneale ruimte als gevolg van de vorige operatie. De TAPP-benadering wordt aanbevolen als eerstelijns procedure.
Herniaherhaling na linker indirecte en directe liesbreukreparatie.
Drainage tube plaatsing. Plaatsing van een drainageslang is niet nodig bij de IPOM- en TAPP-benadering. Daarentegen is het gunstig om een drainageslang te plaatsen na de TEP-benadering omdat de extraperitoneale ruimte relatief klein is en de ophoping van bloed of vocht kan leiden tot infectie en migratie van de mesh, met name bij patiënten met aanzienlijke bloedingen tijdens de operatie. In het algemeen worden postoperatieve bloedingen in het operatiegebied geassocieerd met ernstige verklevingen rond de zak of een grotere zak. Bij patiënten met een volledige reusachtige liesbreuk moet niet alleen een extraperitoneale drainagebuis worden geplaatst, maar ook een geïsoleerde buis voor de drainage van de restzak. De inwerktijd van de drainagebuis is afhankelijk van het dagelijkse drainagevolume. De buis kan worden verwijderd wanneer de drainage helder is en het volume minder dan 5 mL/dag bedraagt, wat 24 tot 48 uur kan duren en soms tot 72 uur.
Trusses worden aanbevolen voor patiënten met een reusachtige lies- scrotale hernia. Bij patiënten met reusachtige liesbreuken (grootte van de herniazak >15 cm) is het defect van de binnenring relatief groot (diameter >4 cm). De behandeling van abdominale incisiehernia moet als referentie worden beschouwd. De hernia kan bij deze patiënten terugkomen wanneer zij een abrupte stijging van de intra-abdominale druk ondervinden tijdens het postoperatieve herstel van de anesthesie. De gordels moeten aan het eind van de operatie vóór het ontwaken worden aangekleed. De gordel kan 14-21 dagen na de operatie worden verwijderd wanneer de mesh stevig met het omringende weefsel is vergroeid. Dit beheer kan helpen om de effectiviteit van de hernia reparatie te behouden.
Hematoom of seroom. Postoperatief hematoom of seroom komt vaak voor in de liesstreek of in de distale restzak in het scrotum. Grote gevallen kunnen verkeerd worden gediagnosticeerd als recidiverende hernia, en echografisch onderzoek kan nuttig zijn voor de differentiële diagnose. Postoperatief hematoom wordt gewoonlijk in verband gebracht met bloeding in het operatiegebied of onvolledige drainage, terwijl seroom in verband wordt gebracht met stimulatie van het omringende weefsel door de kunstmaas om meer exsudaat te produceren. Over het algemeen zijn de volumes van hematomen en seromen niet buitensporig groot; daarom is geen speciale behandeling nodig. De meeste seromen kunnen binnen een maand spontaan worden geabsorbeerd en verdwijnen binnen 3 maanden na de operatie; het vocht kan een week na de operatie onder echogeleiding worden afgezogen als het hematoom of seroom relatief groot is. Hematomen kunnen verdwijnen na 1 of 2 aspiraties, terwijl voor seromen meer aspiraties nodig kunnen zijn. Bij enkele patiënten met een indirecte liesbreuk kan postoperatief een vertraagde hydrocele ontstaan in de distale restzak van de liesbreuk. Eversie van de tunica vaginalis als remedie tegen hydrocele kan nodig zijn als conservatieve behandelingen van 3 maanden, zoals fysiotherapie en aspiratie, niet effectief zijn (afbeelding 35).
Postoperatieve hydroceles na totaal extraperitoneaal (TEP) voor rechter indirecte liesbreuk.
Negatieve exploratie. Soms kan bij laparoscopische exploratie het interne ringdefect niet worden gevonden, ook al werd in de klinische praktijk vóór de operatie een liesbreuk vastgesteld. Dit falen moet niet onmiddellijk het einde van de operatie betekenen; er moet rekening worden gehouden met zaadleiderlipomen of femurhernia’s, omdat deze vóór de operatie moeilijk te bevestigen zijn. Men kan vaststellen dat een zaadstrenglipoom via het lieskanaal in de buikholte uitpuilt wanneer men met de hand op de liesstreek op de uitwendige buikwand drukt (afbeelding 36). Lipomen van de zaadstreng kunnen vaak leiden tot afwijkingen van het lieskanaal en zijn ook een oorzaak van indirecte liesbreuken. De excisie van het zaadstrenglipoom en de herstelling van de liesbreuk moeten spontaan worden uitgevoerd. Het abdominale defect voor een liesbreuk is meestal klein. Daarom moet zorgvuldig onderzoek worden verricht om een femorale hernia uit te sluiten.
Spermatisch navelstrenglipoom is moeilijk te diagnosticeren vóór de operatie.
Behandeling van een glijdende hernia. De achterwand van een glijdende indirecte liesbreukzak is meestal het ileocecale gedeelte (afbeelding 37), hoewel het in enkele gevallen de blaas kan zijn. De IPOM- of TAPP-benadering kan worden gebruikt om het liesgebied bloot te leggen en de myopectineale opening te herstellen, na reductie van de hernia-inhoud door persen op de buitenste buikwand. Fixatie van de mesh is in dit geval zeer belangrijk, omdat een glijdende hernia zich vaak voordoet als een enorme scrotale hernia met een grotere interne ring. Na de operatie wordt het dragen van spalken onmiddellijk en gedurende 2 tot 3 weken daarna aanbevolen om een volledige versmelting van de mesh en het omliggende weefsel te garanderen.
Behandeling van een glijdende hernia.
Omzetting naar open chirurgie. Wanneer zich tijdens de laparoscopische liesbreukreparatie onoverkomelijke moeilijkheden voordoen, moet onmiddellijk worden overgegaan op open chirurgie. Conversie naar open chirurgie komt zeer vaak voor bij het uitvoeren van de TEP-benadering. Omzetting van een TEP naar een TAPP procedure zou bijvoorbeeld nodig zijn wanneer uitgebreide scheuren in het buikvlies tijdens een TEP procedure niet kunnen worden gerepareerd. Na voltooiing van de TAPP-procedure kan de peritoneumruptuur via de buikholte worden gesloten. Een ander voorbeeld is de omzetting van een TAPP- naar een IPOM-procedure (met gebruikmaking van de antikleefmaas) wanneer het peritoneum moeilijk te disseceren is tijdens de TAPP-procedure en de polypropyleen maas het getroffen gebied niet volledig kan bedekken. Ernstige abdominale adhesie is een indicatie voor conversie naar open chirurgie. Omdat de abdominale transversale fascie tijdens een laparoscopische procedure vaak wordt gescheurd, moet de gescheurde abdominale transversale fascie eerst tijdens open chirurgie worden gerepareerd, waarna de mesh kan worden geplaatst. De Lichtenstein procedure is de handigere procedure.
Postoperatieve pijn van de onderbuikwand. Het is van groot belang om vóór de operatie vast te stellen of er pijn in de liesstreek aanwezig is en wat de mate van pijn is. Het is bijzonder belangrijk vast te stellen of liespijn secundair is aan een liesbreuk, een femurbreuk of een obturatorbreuk en laesies van het lendenwervelsysteem, het bekken, de heup en het urogenitale systeem, die pijn in de liesstreek kunnen veroorzaken, uit te sluiten. In het algemeen zijn er verschillende gradaties van pijn (die erger wordt bij beweging) aanwezig in de liesstreek van alle patiënten onmiddellijk na de operatie als gevolg van de weefseldissectie en de fixatie van de mesh. De incidentie van pijn is hoger bij de TAPP- en IPOM-procedures. De pijn is in de meeste gevallen draaglijk; als de pijn echter hevig is, ongeacht de houding en de bewegingen van de patiënt, en branderige, elektrische en tintelende sensaties in de regionale huid oproept, moet zenuwbeschadiging worden overwogen en is elektrofysiologisch onderzoek geïndiceerd. Letsels van de laterale femorale cutane zenuw en de genitale tak van de genitofemorale zenuw komen vaker voor. Er zijn ook enkele gevallen gemeld met letsels van de nervus femoralis, de nervus ilioinguinalis en de nervus iliohypogastricus. Conservatieve behandelingen kunnen worden toegepast bij patiënten met lichte zenuwletsels en geven duidelijke verlichting op de korte termijn. Indien ernstige pijn blijft bestaan of gepaard gaat met een significante disfunctie van het huidgevoel en de motoriek van de onderste extremiteit, is onmiddellijke chirurgische exploratie nodig om de hechtingen te verwijderen of de betrokken laterale femorale cutane zenuw, de n. ilioinguinalis en de n. iliohypogastricus te excideren. Indien postoperatieve pijn in de liesstreek enkele weken of maanden na de operatie begint en geleidelijk verergert, moet zenuwstimulatie in de liesstreek ten gevolge van mesh of littekencontractuur worden overwogen; niet-steroïde ontstekingsremmende pijnstillende middelen, neurotrofe middelen en plaatselijke zenuwblokkades kunnen worden gebruikt. Verder moeten echografie of computertomografie in de liesstreek worden verricht om zeldzame aandoeningen uit te sluiten, zoals hematoom, migratie van de mesh, gemiste hernia en herniaherhaling. Als de hierboven beschreven conservatieve behandelingen niet effectief zijn en de pijn langer dan zes maanden aanhoudt, kan chirurgische exploratie worden uitgevoerd om de mesh en de spijkers te verwijderen of voor resectie van de betrokken zenuwen na uitsluiting van psychologische factoren die de pijn kunnen veroorzaken.