PSC-BPPV i oczopląs pionowy w BLT
Od czasu początkowej propozycji BLT w 2006 roku1 wykonujemy to badanie u wszystkich pacjentów podejrzanych o BPPV. Jednakże, często spotykaliśmy się z pacjentami z pionowym oczopląsem w górę lub w dół w BLT; dlatego też przeprowadziliśmy to badanie w celu zbadania mechanizmu i klinicznego zastosowania tego pionowego oczopląsu. Spośród 1024 pacjentów, u których rozpoznano BPPV, oczopląs pionowy w BLT obserwowano u około 20% (ryc. 1). Najczęstszym typem oczopląsu pionowego było dudnienie w dół w pozycji pochylonej i brak w pozycji pochylonej, “Down/-“, w BLT. Analiza tego wzorca może dostarczyć wskazówek dotyczących mechanizmów oczopląsu pionowego w BLT. Jak pokazano na Rys. 4, BLT może indukować ruch otoków w PSC-BPPV. Otokonia w PSC migruje w kierunku ampulli, gdy pacjent pochyla się, co może powodować przepływ ampulopetalny, a w konsekwencji wywoływać oczopląs typu down-beating (ryc. 4). Jednakże w pozycji pochylonej trudno jest wywołać przepływ ampulopetalny lub ampullofugalny w stopniu wystarczającym do wywołania oczopląsu, ponieważ jego ruchomy kąt jest ograniczony w stosunku do tego w pozycji pochylonej. Tak więc, obecność pionowego oczopląsu wskazuje na możliwość PSC-BPPV.
Wykres przepływu. Pacjenci, u których stwierdzono oczopląs pionowy w BLT, wraz z rozpoznaniem. Analizie w tym badaniu poddano 208 pacjentów z BPPV i 17 bez BPPV, którzy wykazywali oczopląs pionowy w BLT. BLT, Bow and Lean Test (test skłonu i pochylenia); BPPV, benign paroxysmal positional vertigo (łagodne napadowe zawroty głowy). PSC, tylny kanał półkolisty; HSC, poziomy kanał półkolisty; ASC, przedni kanał półkolisty.
Jednakże, dlaczego wystąpił ten niespójny pionowy oczopląs w BLT? Jak zilustrowany w Figurze 4, miejsce otoconia, które są uważane by spowodować dół-beating oczopląs w pozycji kłaniającej się, jest zależną pozycją dla cząsteczek w PSC. Tak więc, ponieważ większość PSC-BPPV dotyczyłaby tej lokalizacji, oczopląs w dół powinien być często obserwowany podczas wykonywania BLT u pacjentów z uszkodzeniem w PSC; jednak pionowy oczopląs nie wystąpił u wszystkich pacjentów z PSC-BPPV. Aby to wyjaśnić, rozważamy kierunek i wpływ grawitacji w manewrach stosowanych w diagnostyce BPPV. Te manewry diagnostyczne, test Dixa-Hallpike’a dla PSC-BPPV i test odwracania głowy dla HSC-BPPV, mogą zmienić kierunek siły ciężkości działającej na każdy kanał półkolisty. Podczas wykonywania testu Dixa-Hallpike’a następuje całkowite odwrócenie PSC i podobnie zmienia się kierunek działania siły ciężkości. W teście odwracania głowy kierunek siły ciężkości jest również zmieniany, gdy poziomo położony HSC staje się prostopadły do podłoża. Ta zmiana kierunku grawitacji, oprócz ruchu otoconii, może powodować przepływ endolimfy w kierunku ampulopetalnym lub ampullofugalnym, co umożliwia rozwój oczopląsu. I odwrotnie, biorąc pod uwagę ruch PSC w BLT, w porównaniu z testem Dix-Hallpike’a czy testem odwracania głowy, zmiana kierunku działania siły ciężkości na kanał jest niewielka. Ostatecznie, zmiany w endolimfatycznym przepływie pojawiają się zależnie przez otoconia; tak, pionowy oczopląs może nie pojawić się w BLT, chyba że gruzy są wystarczającej wielkości by spowodować ten zmieniony przepływ.
Przez te idee, możemy zaproponować mechanizmy przez które inne rodzaje oczopląsu pojawiają się w BLT. Zakładamy, że odłamki powinny być wystarczająco duże lub liczne by stworzyć przepływ, który może wywołać oczopląs wyłącznie przez ruch otoconii. Lokalizacja otokonii powinna być brana pod uwagę, ponieważ determinuje ona aspekt przepływu endolimfatycznego. W PSC zakładamy, że masy otokowe są zlokalizowane w miejscach 1, 2, 3 i 4, jak pokazano na ryc. 5a. W teście Dixa-Hallpike’a każda otoconia porusza się w kierunku wskazanym przez strzałkę, a wszystkie cztery ruchy są podobne (ryc. 5b). Wszystkie cztery otokonia wywołują przepływ ampullofugalny, co skutkuje oczopląsem typu up-beating i rozpoznaniem PSC-BPPV, jak wiadomo. Dlatego, chociaż te otokonie wykazują nieco inne latencje, wszystkie demonstrują ten sam oczopląs, niezależnie od początkowych lokalizacji otokonii (“Oczopląs w teście Dix-Hallpike’a” w Tabeli 2).
W przeciwieństwie do tego, w pozycji pochylonej, każda otokonia porusza się w odmienny sposób (Ryc. 5c). Otoconia w miejscu 1 nie porusza się. Otoconia w miejscu 2 również może się nie poruszać lub może powodować pewne zmiany przepływu wzdłuż czerwonej strzałki na ryc. 5c. Tak więc otoconia w lokalizacji 1 nie wykazywałaby oczopląsu w pozycji pochylonej; otoconia w lokalizacji 2 może nie wywoływać oczopląsu lub może wywoływać pewien przepływ ampullofugalny skutkujący oczopląsem w dół. Otokonia w miejscu 3 byłaby wyraźnie skierowana do ampulli i dlatego może wywoływać oczopląs bijący w dół; jednakże otokonia w miejscu 4 nie wykazywałaby żadnego ruchu odłamków i oczopląs nie wystąpiłby (“Oczopląs w pozycji pochylonej” w Tabeli 2).
Oczopląs w pozycji pochylonej może być wyjaśniony tym samym uzasadnieniem (Ryc. 5d). Pierwsza otokonia może wytworzyć przepływ ampullofugalny i wywołać oczopląs typu up-beating. Jednakże, nawet jeśli pierwsza otokonia znajduje się bardzo blisko ampulli, nie wskazuje to na kamicę kubkową PSC, ponieważ kamica kubkowa nie może prezentować typu ruchu zaproponowanego w tym badaniu z powodu przyczepu gruzu do kubka kanału6,7. Pierwsza otoconia powinna być rozpoznana jako kamica kanałowa w pobliżu ampulli. Obecność otokonii w miejscach 2 i 3, które są pozycjami zależnymi, może powodować brak ruchu w pozycji pochylonej. Rzadko, druga otokonia może wykazywać oczopląs bijący w górę, jeśli porusza się nieznacznie w dół (czerwona strzałka na ryc. 5d). Czwarta otokonia wytwarza przepływ ampullopetalny, który powoduje oczopląs bijący w górę (“Nystagmus in Leaning” w Tabeli 2).
Najczęstsza forma, “Down/-“, jest możliwa, gdy otokonia jest obecna w lokalizacji 2 lub 3. W szczególności, gdy otokonia jest obecna w lokalizacji 2, oczopląs nie występuje ani w pozycji pochylonej, ani w pochyleniu. W PSC-BPPV, ponieważ większość otokonii jest obecna w lokalizacji 2 lub 3, kombinacja “Down/-” lub “-/-” występuje najczęściej. W Tabeli 1, pięciu pacjentów z oczopląsem “Dół/Góra” miałoby otokonię w lokalizacji 2, a 18 pacjentów z oczopląsem “-/Góra” miało PSC-BPPV w lokalizacji 1. Ponadto, “-/Dół” może być uważane za otokonię w lokalizacji 4; jest mało prawdopodobne, że odłamki byłyby obecne w tej lokalizacji, więc tylko dwóch pacjentów zostało uwzględnionych. Tabela 2 pokazuje, że nie ma kombinacji oczopląsu “Dół/Dół”, “Góra/Góra”, “Góra/Dół” lub “Góra/-“; rzeczywiście, żaden z pacjentów nie miał oczopląsu “Dół/Dół”, “Góra/Dół” lub “Góra/-” w PSC-BPPV (Tabela 1). W tym kontekście, nasza hipoteza była odpowiednia, z wyjątkiem tego, że tylko jeden pacjent wykazywał oczopląs “Up/Up”. Przypuszczamy, że ten jeden wyjątkowy przypadek był błędem zapisu.
Podsumowując, pionowy oczopląs, który wystąpił w BLT był związany z PSC-BPPV. Down-beating w pochyleniu i brak oczopląsu w pochyleniu, Down/-, był najczęstszym wzorem oczopląsu. Taki wzór oczopląsu wydawał się zależeć od lokalizacji otokonii w PSC.
Atypowe PSC-BPPV i pionowy oczopląs w BLT
Po zakończeniu leczenia BPPV, niektórzy pacjenci nadal wykazywali uporczywy oczopląs dudniący w dół w pozycji pochylonej; pacjenci ci mieli tendencję do skarżenia się na objawy resztkowe (ryc. 2 i 3). Vannuchi i wsp. zaproponowali wariant PSC-BPPV, w którym występował “oczopląs skrętny pionowy w dół” w teście Dix-Hallpike’a; określili go jako apogeotropowe PSC-BPPV (A-PSC-BPPV)8. W kolejnym badaniu opisali cechy kliniczne, mechanizm i leczenie A-PSC-BPPV9. Od tego czasu często opisywano ten atypowy PSC-BPPV10,11. Vannuchi i wsp. wysunęli hipotezę, że masa otokowa została uwięziona w nieambularnym ramieniu PSC, w pobliżu wspólnego skrzyżowania PSC i ASC (ryc. 5e). Zasugerowali oni, że uwięziona otokonia może wytwarzać “oczopląs skręcający pionowy w dół” poprzez przepływ ampullopetalny podczas testu Dix-Hallpike8,9. Spekulujemy , że nasi pacjenci , którzy skarżą się na resztkowe symptomy mogą być dotknięci przez tę samą zasadę. Wcześniej w Dyskusji niniejszej pracy, zasugerowaliśmy, że stosunkowo duża otoconia, która może wytworzyć przepływ endolimfy, może wywołać pionowy oczopląs w BLT. Kiedy otoconia są wydobywane przez wspólną bruzdę do utricle w manewrze Epleya, niektóre masy otokonialne mogą być uwięzione w miejscu sugerowanym przez Vannuchi i wsp. (ryc. 5e). Ryciny 5f,g przedstawiają test Dix-Hallpike’a i BLT w sytuacji uwięzienia odłamków. Vannuchi i wsp. stwierdzili, że otoconia może przemieszczać się wzdłuż czerwonej strzałki na ryc. 5f i że przepływ ampullopetalny może powodować oczopląs w dół w teście Dixa-Hallpike’a9. Podejrzewamy jednak, że jeśli szczątki były uwięzione, ale mogły się poruszać w ograniczonej odległości, przepływ ampullopetalny mógł być wytwarzany; odwrotnie, jeśli otoconia była uwięziona w mniejszej przestrzeni, szczątki nie mogły się poruszać ani wytwarzać przepływu. Nawet przepływ ampullopetalny przeciwdziałał tutaj kierunkowi grawitacji, co mogło dodatkowo zrównoważyć wielkość przepływu. Chociaż zgadzamy się , że gruz mógłby być uwięziony w kanale, było wielu pacjentów , którzy nie wykazują ‘skręcającego pionowego w dół bijącego oczopląsu’ w teście Dix-Hallpike. Pacjenci ci wykazywali “ukryty A-PSC-BPPV”. U tych pacjentów, ponieważ oczopląs nie był obserwowany w teście Dix-Hallpike, lekarze oceniali, że PSC-BPPV zostało rozwiązane pomimo utrzymywania się otokonii w kanale.
Oczopląs pionowy w BLT u pacjentów z łagodnym napadowym położeniowym zawrotem głowy w kanale tylnym półkolistym (n = 163). Po leczeniu remisję potwierdzano testem Dix-Hallpike’a. U 134 pacjentów (82,2%, Grupa A) ustąpił również oczopląs pionowy w BLT, natomiast utrzymywał się u pozostałych 29 pacjentów (17,8%, Grupa B). Pacjenci z Grupy B częściej skarżyli się na objawy resztkowe po uzyskaniu remisji (44,8% w Grupie B i 23,9% w Grupie A, p = 0,022). BLT, Bow and Lean Test; PSC, posterior semicircular canal.
Oczopląs pionowy w BLT u pacjentów z łagodnym napadowym położeniowym zawrotem głowy z poziomym kanałem półkolistym (n = 35). Po leczeniu remisję potwierdzano testem odwracania głowy. U 25 pacjentów (72,7%, grupa A) oczopląs pionowy nie występował w BLT, natomiast utrzymywał się u pozostałych 10 pacjentów (27,3%, grupa B). Pacjenci z Grupy B częściej skarżyli się na objawy resztkowe po uzyskaniu remisji (70,0% w Grupie B i 24,0% w Grupie A, p = 0,020). BLT, Bow and Lean Test; HSC, horizontal semicircular canal.
Prawdopodobne mechanizmy niektórych kierunków oczopląsu pionowego w BLT u pacjentów z łagodnym napadowym zawrotem głowy. W pozycji pochylonej otoconia przesuwa się w kierunku ampulli, powodując przepływ ampulopetalny. Przepływ ten prowokuje oczopląs typu down-beating. I odwrotnie, w pozycji pochylonej, kąty, pod jakimi można poruszać głową są ograniczone, co powoduje trudności w poruszaniu otokonią znajdującą się w pozycji zależnej w tylnym kanale półkolistym. BLT, Bow and Lean Test.
(a-d) Możliwy ruch w oparciu o lokalizacje otokonii w teście Dix-Hallpike i BLT. (a) Cztery przypuszczalne lokalizacje, w których może znajdować się otoconia. (b) W teście Dixa-Hallpike’a wszystkie otokonia poruszają się w kierunku strzałki, powodując przepływ ampullofugalny. (c) W pozycji pochylonej otoconia w lokalizacji 1 i 4 nie porusza się. Otoconia w lokalizacji 3 porusza się w kierunku ampulli. Otoconia w lokalizacji 2 może przemieszczać się w dół, powodując przepływ ampulopetalny; resztki mogą się nie przemieszczać, w zależności od stopnia kąta wygięcia (czerwona strzałka wskazuje, czy mogą się przemieszczać w tym kierunku). (d) W pozycji pochylonej otoconia w lokalizacji 1 i 4 może się przemieszczać, odpowiednio, od i w kierunku ampulli. Otoconia w położeniu 3 pozostałaby na swoim miejscu. Otokonia w lokalizacji 2 może się przemieszczać, w zależności od stopnia kąta pochylenia. (e-h) Wpływ uwięzionego otokonia na przepływ endolimfatyczny w teście Dix-Hallpike’a i BLT. (e) Otokonia może być uwięziona w nieambularnej dystalnej części PSC. (f) W teście Dixa-Hallpike’a uwięzione otoconia mogą wytworzyć przepływ ampullopetalny podczas przemieszczania się w dół; jednakże, jeżeli są uwięzione w mniejszej przestrzeni, przepływ może być nieobecny. (g) Normalnie, endolimfa powinna przepływać do nieampularnej części dystalnej na PSC; jednakże uwięzione otoconia zakłócają ten przepływ, pozwalając na przepływ większej ilości endolimfy w kierunku ampulli w pozycji pochylonej. (h) W pozycji pochylonej, podobnej do testu Dix-Hallpike, otokonia może migrować w celu wywołania przepływu ampulopetalnego i może wykazywać minimalny ruch. BLT, Bow and Lean Test; PSC, posterior semicircular canal.
Jeżeli BLT wykonuje się, gdy otokonia jest uwięziona, przepływ (czarne strzałki na ryc. 5g) nie może dotrzeć do common crus z powodu obecności otokonii w nieampulacyjnej dystalnej części PSC. Kiedy przepływ w końcu powróci, a efekt grawitacji doda się do powracającego przepływu, przepływ ampullopetalny będzie silniejszy, co spowoduje powstanie oczopląsu skośnego w dół (ryc. 5g). Nieco trudno jest jednak przewidzieć kierunek przepływu indukowanego w pozycji pochylonej. Przepływ może wystąpić zgodnie z kierunkiem strzałek na ryc. 5h. W miarę jak otoconia stopniowo oddala się od ampulli, staje się trudne wytworzenie przepływu, który może stymulować ampullę w pozycji pochylonej, Jeśli otoconia wychodzi z nieampularnego PSC w pozycji pochylonej, może powodować przepływ ampulopetalny, co skutkuje oczopląsem w dół. Rzeczywiście, jeden pacjent wykazywał taki oczopląs w pozycji pochylonej, podczas gdy pozostałych 28 pacjentów nie wykazywało oczopląsu w pozycji pochylonej (Grupa B na ryc. 2). U tych pacjentów resztki otokonialne mogły pozostać w kanale; byli oni zatem bardziej skłonni do uskarżania się na objawy resztkowe.
HSC-BPPV i pionowy oczopląs w BLT
Spekulujemy, że 32 pacjentów z oczopląsem w dół z HSC-BPPV faktycznie wykazywało wielokanałowe zaangażowanie BPPV z ukrytym A-PSC-BPPV lub słabym PSC-BPPV. Ponieważ A-PSC-BPPV było ukryte, u tych pacjentów rozpoznano jedynie HSC-BPPV. Jeśli chodzi o możliwość wystąpienia słabego PSC-BPPV, to podczas wykonywania testu Dix-Hallpike w PSC-BPPV oczopląs pionowy może sporadycznie nie występować, a może pojawić się samo skrętne bicie12. Ponadto, jeśli HSC- i PSC-BPPV występują jednocześnie, HSC może być stymulowana jednocześnie w teście Dix-Hallpike13. W szczególności, jeśli HSC-BPPV cupulolithiasis jest połączona, oczopląs spowodowany cupulolithiasis może zrównoważyć oczopląs skrętny PSC-BPPV i osłabić bicie w teście Dix-Hallpike, powodując negatywny wynik testu. Dlatego też, mimo że masy otokowe były jednocześnie zaangażowane w HSC i PSC, pacjenci z przypuszczalnie ukrytym lub słabym PSC-BPPV mogą nie wykazywać pozytywnych wyników w teście Dix-Hallpike; jeśli wielokanałowe zaangażowanie PSC- i HSC-BPPV jest wyraźnie zidentyfikowane, “Down/-” może pojawić się w BLT. Zgodnie z naszymi oczekiwaniami postać ta wystąpiła u ośmiu pacjentów z mieszanym PSC- i HSC-BPPV (tab. 1). Ponadto, spośród 35 pacjentów, rozpoznaliśmy, że u dwóch nastąpiła transpozycja z HSC- do PSC-BPPV, a u jednego później rozpoznano zajęcie wielu kanałów; jednak ci trzej mogli również początkowo wykazywać PSC-BPPV.
BPPV może ulec spontanicznemu ustąpieniu bez procedur repozycji kanałów14. W grupie 35 pacjentów z ryciny 3, po leczeniu samego HSC-BPPV, oczopląs pionowy nie występował w BLT u 72,7% z nich. U osób, u których występował PSC-BPPV, mógł on ustąpić samoistnie. Jednak u części chorych oczopląs utrzymywał się z powodu słabej lub ukrytej postaci PSC-BPPV; mogło to być przyczyną skarg na objawy resztkowe w grupie B (ryc. 3). Hipoteza, że ukryte A-PSC-BPPV lub słabe PSC-BPPV mogą powodować oczopląs skośny w dół, ma również zastosowanie do 17 pacjentów bez BPPV, którzy wykazywali oczopląs pionowy. Spośród nich 15 wykazywało oczopląs w dół, co było tym samym wzorcem wykazywanym u pacjentów ze słabym lub ukrytym PSC-BPPV. To wyjaśnienie jest dalej wspierane przez obserwację, że wszyscy 17 pacjentów nie mieli centralnej zmiany i że pięciu z tych pacjentów miało historię BPPV.
.