Abstract

Contexto: Distúrbios psicológicos podem ter influência no resultado funcional após cirurgia de punho e mão, e esta condição não deve ser subestimada.

Metas: O objetivo deste artigo é descrever um caso exemplar em que um resultado funcional provisório pobre não foi baseado em falha cirúrgica.

Métodos: Uma mulher de 40 anos apresentou luxação não traumática do tendão ulnaris extensor do carpo esquerdo tratado primariamente pela reparação cirúrgica do túnel fibroósseo utilizando o retinaculum extensor. O resultado funcional precoce em relação à supinação do antebraço foi pobre, o que exigiu uma cirurgia de revisão, porém, uma falha cirúrgica poderia ser excluída. Portanto, um distúrbio psicológico teve que ser sugerido.
Resultados e conclusão: A fim de gerir esta situação crítica, foi realizada uma reunião envolvendo o cirurgião, a paciente e os fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais. Foi aplicado o método específico Feldenkrais para reabilitação que resultou, ao final, em um excelente resultado funcional. Entretanto, antes de sugerir um distúrbio psicológico como possível causa de mau resultado funcional, uma falha cirúrgica deve ser excluída em todos os casos com cirurgia de revisão (ou seja, “segundo olhar”).

Palavras-chave

extensor carpi ulnaris, luxação, reparação cirúrgica, resultado funcional, distúrbio psicológico, reabilitação, método feldenkrais

A abreviaturas

ECU: Extensor carpi ulnaris; CRPS: Síndrome da dor regional crônica

Introdução

Tendão extensor do carpo ulnaris origina-se do epicôndilo lateral do úmero e da superfície dorsal da ulna, passa pela ranhura dorsal na cabeça ulnar dentro de um túnel fibro-ósseo do retináculo extensor (6º compartimento) (Figura 1A), tendo um sub-base tendinoso próprio para sua estabilização ali, e se insere na base do 5º metacarpo medialmente angulado à sua posição na ranhura da cabeça ulnar.

Figura 1. (A) A relação anatômica do tendão da ECU (linha azul pontiaguda) com o sulco dorsal da cabeça ulnar (estrelas amarelas). (B) O tendão da UCE (linha azul pontiaguda) luxa para fora a ulnar e palmar sobre a borda ulnar de seu sulco (estrelas amarelas) ao girar o antebraço do paciente da pronação à supinação (fornecer também o vídeo do paciente em material suplementar). Note que o curso do tendão da ECU é medialmente inclinado para a sua inserção na base do 5º metacarpo quando o antebraço é mantido em pronação (ou seja curso relaxado), enquanto que na supinação o tendão da ECU é tensionado ao máximo como factor predisponente para a sua luxação

a luxação do tendão da ECU fora da sua ranhura é incomum e pode ser causada ou por uma lesão ou por uma tenossinovite crónica tendinopatia / tenossinovite, levando subsequentemente à insuficiência ou ruptura do seu subsistema tendinoso acompanhada pelo alongamento do retinaculum extensor. O tratamento cirúrgico é detectado quando o tratamento conservador (splinting) falhou, contudo, todos os procedimentos cirúrgicos não estão livres de quaisquer complicações. Apresentamos um curso complicado após tratamento cirúrgico que não foi baseado em falha cirúrgica, mas em uma condição específica da síndrome da dor regional crônica (SDRC) tipo I.

Apresentação do caso

Uma mulher magra de 40 anos (altura: 1,75 m, peso corporal: 64 kg) relatou doloroso estalar na cabeça ulnar esquerda ao virar o antebraço por muitos anos. Uma lesão real não foi lembrada no passado, mas geralmente ela tem articulações hipermóveis. No exame clínico, uma luxação do tendão ulnar e palmar do tendão da ECU para fora da borda ulnar do seu sulco poderia ser provocada ao girar o antebraço da pronação à supinação (Figura 1B, Vídeo pré-operatório da paciente – material suplementar). A revisão cirúrgica foi detectada por nós.

A incisão cirúrgica dorsal foi feita tipicamente na cabeça ulnar esquerda e ulna distal. Após a incisão do retináculo extensor alongado marcado (6º compartimento dorsal) não pudemos mais ver um subsistema tendinoso da UCE suficiente, e a luxação do tendão da UCE na direção ulnar e palmar pôde ser confirmada ao virar o antebraço da pronação para a supinação (Figura 2A). O 6º compartimento foi reconstruído com a coleta do retináculo extensor que foi fixado tanto na borda ulnar quanto na borda radial da ranhura utilizando duas microâncoras de titânio. Depois disso, o tendão da ECU foi novamente estabilizado suficientemente na sua ranhura (Figura 2B). O fechamento primário da ferida foi feito, e o braço esquerdo foi imobilizado em uma tala de gesso (sugerindo por cinco semanas). A cicatrização da ferida foi sem problemas.

Figure 2. (A) Intra-operatoriamente, a luxação do tendão da ECU sobre a borda ulnar de sua ranhura pôde ser confirmada ao se virar o antebraço da pronação para a supinação. (B) Intra e pós-operatoriamente, o tendão da ECU poderia ser suficientemente estabilizado na sua ranhura utilizando o retináculo extensor. Observe o intra-ósseo colocado corretamente dois microâncoras na cabeça ulnar. (C) Três meses após a cirurgia, houve uma restrição acentuada da supinação, e a paciente tentou compensar a perda de função com a adução e rotação externa na articulação do ombro (seta amarela)

Três semanas após a cirurgia, a supinação do antebraço esquerdo foi completamente dolorosa e restrita. Assim, a tala de gesso foi completamente removida e a fisioterapia foi iniciada. Entretanto, três meses após a cirurgia houve uma restrição dolorosa marcada da supinação, e a paciente tentou compensar sua perda de supinação pela adução e rotação externa do braço em sua articulação do ombro (Figura 2C). Assim, a cirurgia de revisão foi detectada por nós. Notamos que não havia inchaço local e hipertermia, e a paciente relatou “ansiedade de que poderia perder seu trabalho diurno”.

A cirurgia de revisão foi realizada na anestesia do plexo subaxilar. Antes da incisão cirúrgica foi feita uma mobilização fechada, depois disso, uma restauração quase completa da supinação do antebraço pôde ser conseguida (Figura 3A). A incisão cirúrgica foi realizada através da abordagem pré-existente. Vimos um 6° compartimento suficiente anteriormente reconstruído, na ausência de qualquer tendência à (sub)luxação do tendão da ECU, e o tendão da ECU mostrou um excelente deslizamento através de seu túnel fibro-ósseo com restauração completa da pronação e supinação (Figura 3 B-C).

Figure 3. (A) Sob a condição de anestesia do plexo subaxilar antes da cirurgia de revisão: observe a pronação completa e a supinação quase completa. (B) Cirurgia de revisão: o túnel fibro-ósseo reconstruído anteriormente não estava muito apertado e o tendão da ECU apresentava um excelente deslizamento. (C) Ao final da cirurgia de revisão: pronação completa e supinação sem nenhum obstáculo passivo na mobilidade

No entanto, três semanas após a cirurgia de revisão, a supinação foi completamente restrita novamente associada com aperto muscular pronunciado no antebraço (Figura 4A), sendo o paciente subjetivamente relatado: “meu braço esquerdo não é mais um pedaço de mim”. Portanto, foi realizada uma reunião envolvendo o cirurgião, o paciente e os fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais indicando o método específico de Feldenkrais. Seis meses após a cirurgia inicial (ou seja, três meses após a cirurgia de revisão) a paciente ficou muito satisfeita com seu resultado associado à restauração completa da pronação e supinação (Figura 4B). A paciente pôde ser completamente reempregada em sua ocupação original como operária na fabricação de dispositivos ortóticos.

Figure 4. (A) Três semanas após a cirurgia de revisão: a supinação foi completamente restrita novamente. Observe o aperto marcado do músculo brachioradialis (setas amarelas) em comparação com o antebraço direito não lesionado. (B) Três meses após a aplicação do método Feldenkrais: restauração completa da supinação do antebraço

Discussão

Luxação do tendão da UCE, observada principalmente sobre a borda ulnar do seu sulco na direção ulnar e palmar, é uma condição rara e pode frequentemente ser negligenciada ou mal diagnosticada. A razão por detrás desta condição é que o tendão da ECU angula medialmente no punho antes de se inserir na base do 5º metacarpo. O ângulo formado torna-se mais agudo com o antebraço em supinação e o punho em desvio ulnar. Nesta posição, o tendão da ECU é tensionado ao máximo e inclina-se para (sub)luxação se o subpneumático que o contém for incompetente, enquanto que na pronação o tendão da ECU adopta uma trajectória relaxada para a sua inserção e provoca uma força mínima no subpneumático (Figura 1B) . Portanto, o exame clínico deve ser feito em todos os casos em condições dinâmicas (Figura 1B, Vídeo pré-operatório do paciente – material suplementar). A luxação do tendão da ECU também pode ser diagnosticada utilizando o chamado “teste da colher de sorvete” no qual o paciente move o punho do desvio pronação-ulnar para o desvio flexão-ulnar e finalmente para a flexão-supinação contra a resistência e palpação direta do tendão pelo examinador . A (sub)luxação do tendão da ECU é classificada em três subtipos: (A) a bainha fibro-óssea é rompida no seu lado ulnar e o tendão pode ficar abaixo da bainha fibro-óssea, (B) a bainha é rompida a partir da sua parede radial e o tendão pode sobrepor-se a ela e impedir a cura, e (C) o tendão desloca-se para uma bolsa falsa formada pela remoção do periósteo do ulna .

Luxação traumática do tendão da ECU, seja por trauma directo ou por lesões agudas / repetitivas do pulso rotativo, é principalmente observada em atletas profissionais, como em jogadores de pólo aquático, jogadores de ténis e golfistas do lado dominante . Fatores predisponentes para a (sub)luxação não traumática da ECU podem ser a achatação congênita do sulco na cabeça ulnar e/ou as propriedades mecânicas do subenxerto tendinoso devido à sobrecarga crônica, por exemplo, nas articulações hipermóveis pré-existentes (ou seja, hiperlaxidade), que é semelhante na luxação do tendão peroneal (Figuras 5 A-B) . A reconstrução cirúrgica inclui várias opções: uma reparação directa é possível em lesões agudas quando o sub-beixo tendinoso é perturbado na borda radial, enquanto que o uso do retináculo extensor (fundas, tiras, retalhos pediculados ou livres) é recomendado em casos de ruptura ulnar, e o aprofundamento do sulco que é semelhante também para o tratamento cirúrgico da (sub)luxação do tendão peroneal (Figuras 6 A-D) . Contudo, o aprofundamento da ranhura na cabeça ulnar permanece controverso, podendo ser seguido por subluxação recorrente ou fraturas da borda. Outra abordagem para o tratamento cirúrgico da tendinopatia crônica com ou sem subluxação é o alongamento do tendão da UCE, a fim de reduzir as forças sobre o subenxerto enquanto supinação . Os cuidados pós-operatórios devem incluir geralmente fisioterapia e/ou terapia ocupacional a fim de alcançar resultados funcionais satisfatórios .

Figure 5 (Exemplo para luxação do tendão peroneal esquerdo, mulher de 36 anos, lesão rotacional indireta da parte inferior da perna contra o tornozelo enquanto manobra de parada abrupta de snowboard, fisioterapeuta por profissão). (A) A luxação do tendão peroneal anterior (linhas azuis pontiagudas) sobre a borda ventral da sua ranhura no maléolo lateral (pontos negros) pode ser provocada pela paciente ao parar abruptamente a sua marcha rápida. (B) A hiperlaxidade em ambas as articulações do tornozelo desta paciente deve ser considerada como fator predisponente para luxação do tendão peroneal

Figure 6 (mesma paciente das Figuras 5 A-B). (A) Aprofundamento da ranhura do tendão peroneal no maléolo lateral com uma rebarba redonda. (B) Colocação de duas microâncoras no calcâneo para reconstrução do retináculo do tendão peroneal. (C) Túnel fibro-ósseo suficientemente reconstruído para o tendão fibro-ósseo do tendão peroneal. (C) O curso posterior foi sem intercorrências, observe o correto intra-ósseo colocando dois microâncoras no calcâneo adjacente à articulação inferior do tornozelo.

No entanto, a reconstrução cirúrgica do túnel fibro-ósseo utilizando o retináculo extensor não está livre de quaisquer problemas. Resultados a longo prazo revelaram que aproximadamente um terço dos pacientes desenvolveu complicações como lesões dos ramos sensoriais do nervo ulnar dorsal, e rigidez ou tendinite estenosante da ECU quando a reparação do túnel fibro-ósseo estava muito apertada. Com nosso paciente, este último poderia ser descartado como parte de nossa cirurgia de revisão. Portanto, a acentuada tensão muscular resultando em completa restrição da supinação do antebraço teve que ser sugerida como uma condição específica de SDRC tipo I.

Desfecho fraco ou desenvolvimento de SDRC tipo I baseado em fatores psicológicos (ansiedade, depressão ou pensamento catastrófico) com predomínio feminino após cirurgia de punho e mão na ausência de falhas cirúrgicas é uma preocupação e imprevisível . Com a nossa paciente, os factores psicológicos foram provavelmente as principais causas do mau resultado funcional provisório (“ansiedade de que ela possa perder o seu emprego diurno”, “o meu braço esquerdo já não é um pedaço de mim”). Portanto, a reunião iniciada envolvendo o cirurgião, a paciente e os fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais foi absolutamente obrigatória para gerir esta situação crítica.

O método Feldenkrais, detectado por nós, tem o nome do seu fundador, o físico, engenheiro e professor israelense de técnicas de autodefesa (judô, jiu jitsu, krav maga) com interesse em medicina alternativa e neuropsicologia Dr. Moshe Feldenkrais (1904-1984), e é descrito como um método de aprendizagem somática relacionada ao movimento (“aprender a aprender”) . Este método é amplamente aplicado nas áreas médica, atlética, pedagógica e artística. Baseia-se no facto de interagirmos com o cérebro através do movimento e de o estimularmos a formar novos padrões. Usamos o movimento no método Feldenkrais, mas ao contrário de muitos outros métodos, não o usamos com a intenção de esticar ou treinar músculos, mas para provocar mudanças no cérebro. Existe um impulso natural para que o cérebro se desenvolva e interaja com o meio ambiente de forma mais precisa, eficaz e apropriada. Este processo natural é hoje cada vez mais conhecido sob o termo neuroplasticidade: a capacidade do cérebro de fazer novas conexões a qualquer momento – sua verdadeira tarefa por toda a vida. Alguns relatos de casos revelaram melhorias clínicas na rigidez muscular, recuperação da função da mão e instrumentos para tocar .

Conclusão

Apresentamos um curso complicado após a correção cirúrgica de uma luxação do tendão da ECU que não foi baseada em uma falha cirúrgica. Para essas condições, deve-se ter em mente distúrbios psicológicos que podem ser tratados com uma abordagem interdisciplinar.

Fundação

Nenhum.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflito de interesse, financeiro ou não.

Agradecimentos

Os autores gostariam de agradecer aos fisioterapeutas e ergoterapeutas pelo excelente apoio no tratamento do nosso paciente.

Material suplementar

Material suplementar (vídeo pré-operatório do paciente) está disponível no site dos editores junto com o artigo publicado.

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