>

ArTIGOORIGINAL

Ano : 2019 | Volume : 32 | Edição : 2 | Página : 560-565

Estudo comparativo entre o tratamento com laser de diodo intra-hemorroidal e a hemorroidectomia Milligan-Morgan
Alla A Alsisy1, Yahia M Alkhateep1, Ibrahim EI Salem2
1 Departamento de Cirurgia Geral, Faculdade de Medicina, Universidade Menoufia, Menoufia, Egito
2 Departamento de Cirurgia Geral, Ministério da Saúde, Mansoura, Governador de Dakahlia, Egipto

Endereço de Correspondência:
Ibrahim EI Salem
Temy El-Amded, Dakahlia Governorate
Egypt

Fonte de suporte: Nenhum, Conflito de Interesses: Nenhum

Cheque

DOI: 10.4103/mmj.mmj_101_18

Objectivo
O objectivo deste estudo foi comparar a coagulação intra-hemorroidal do laser de diodo com a hemorroidectomia de Milligan-Morgan (MM).
Contexto
Por causa do aumento do número de pacientes com hemorróidas e aumento das complicações da hemorroidectomia de MM, o uso da terapia a laser com diodo intra-hemorroidal neste estudo provou ser benéfico em termos de ser facilmente utilizado, não invasivo, não tóxico, indolor e altamente eficaz.
Pacientes e métodos
Este estudo incluiu 60 pacientes com hemorróidas sintomáticas de grau II e III. Trinta pacientes foram tratados com coagulação intra-hemorroidária a laser de diodo e os demais foram tratados com hemorroidectomia de MM. Foram medidos tempo operatório, dor pós-operatória, complicações e resolução dos sintomas. Acompanhamos os pacientes durante 3 meses para avaliação da cura, resolução dos sintomas e complicações.
Resultados
Pós-operatório os escores de dor nas primeiras 24 h foram significativamente menores no grupo laser em relação ao grupo MM (P< 0,001). O tempo operatório e sangramento intra-operatório foram muito mais no grupo MM (P < 0,001). O consumo de analgésicos foi significativamente reduzido no grupo laser (P = 0,018). Três pacientes do grupo laser apresentaram trombose de hemorróidas 3-4 dias após o procedimento a laser, que foi resolvida com tratamento médico, mas nenhum paciente do grupo MM desenvolveu trombose de hemorróidas (P = 0,076). Três meses de seguimento mostraram resultados comparáveis em termos de resolução dos sintomas e taxa de cura.
Conclusão
A terapia intra-hemorroidária com laser de diodo de 980 nm está associada à redução da dor pós-operatória, sangramento intra-operatório e administrada com analgésicos. Nossos resultados sugerem que o tratamento com laser de diodo intra-hemorroidal, se disponível, é preferível à hemorroidectomia aberta.

Palavras-chave: sangramento, laser de diodo, cirurgia de hemorróidas, hemorróidas, Milligan-Morgan, dor

Como citar este artigo:
Alsisy AA, Alkhateep YM, Salem IE. Estudo comparativo entre o tratamento com laser de diodo intra-hemorroidal e a hemorroidectomia de Milligan-Morgan. Menoufia Med J 2019;32:560-5

Como citar esta URL:
Alsisy AA, Alkhateep YM, Salem IE. Estudo comparativo entre o tratamento com laser de diodo intra-hemorroidal e a hemorroidectomia de Milligan-Morgan. Menoufia Med J 2019 ;32:560-5. Disponível em: http://www.mmj.eg.net/text.asp?2019/32/2/560/260884

>

Introdução

A doença hemorroidária está classificada em número um entre as doenças colorrectais com prevalência previsível variando de 2,9 a 27.9%, com mais de 4% dos pacientes sintomáticos.
Por causa do aumento da incidência de hemorróidas e apesar da diversidade de tratamentos, podem ocorrer diversas complicações como sangramento, estrangulamento, trombose, fibrose, ulceração, supuração e piemia portal.
Existem muitos tratamentos de hemorróidas variando de medicamentos e ligadura de bandas a hemorroidopexia grampeada, fotocoagulação a laser, escleroterapia, ligadura de artérias guiada por Doppler e, finalmente, cirurgia.
O procedimento de Milligan-Morgan (MM) é o padrão ouro e o método cirúrgico mais freqüentemente utilizado. A dor pós-operatória é o problema mais comum com esta cirurgia. As outras complicações precoces são retenção urinária, hemorragia (secundária ou reacionária), e formação de abscesso. As complicações a longo prazo incluem fissura anal, estenose anal, incontinência de fezes, fístula perianal e recidiva da doença.
Estas desvantagens levaram à introdução do tratamento a laser de diodo neste estudo, dando origem a inúmeras vantagens, tais como aplicação fácil e eficiente, e natureza não-invasiva sem dor, além de reduzir a necessidade de drogas farmacêuticas, interações medicamentosas e seus efeitos colaterais.
Neste estudo, objetivamos avaliar a eficácia do laser de diodo intra-hemorroidal em relação à cirurgia de MM no tratamento de hemorróidas.

Pacientes e Métodos

Foi realizado um estudo prospectivo no Departamento de Cirurgia do Hospital Universitário de Menoufia, após a obtenção da aprovação do Comitê de Ética. Foram incluídos no estudo os pacientes que preencheram os critérios de inclusão e exclusão e completaram o acompanhamento por 3 meses. Foram 60 pacientes consecutivos no período de abril de 2016 a setembro de 2017.
Os pacientes elegíveis foram distribuídos aleatoriamente, utilizando envelopes opacos selados na sala de cirurgia, em um dos dois grupos: grupo A (tratamento a laser de diodo intra-hemorroidal, n = 30), grupo B (hemorroidectomia MM, n = 30).

Foi obtido o consentimento livre e esclarecido por escrito de todos os participantes, após explicação dos riscos, benefícios e descrição do protocolo do estudo. Os critérios de inclusão incluíram o diagnóstico de hemorróidas de grau II e III. Os critérios de exclusão incluíram doença anorretal coexistente, complicações locais (como fístula perianal, fissura anal ou abscesso), história prévia de cirurgia anorretal, uso regular de imunossupressores ou analgésicos, pacientes com déficit neurológico ou síndrome da dor crônica e pacientes já tomando analgésicos narcóticos, além de pacientes inaptos para cirurgia ou anestesia devido a más condições gerais, distúrbios hematológicos, cirrose hepática e diabetes descontrolado.
Técnica operatória
Os procedimentos foram padronizados na medida do possível para permitir a comparabilidade. As operações foram realizadas sob anestesia espinhal padronizada com o paciente em posição de litotomia.
Grupo A: Grupo Laser
Neste estudo, utilizamos o ARC laser GmbH (Nuremberga, Alemanha) como um tipo de laser de diodo, que é composto por dispositivo gerador de laser ARC, agulha ARC e fibra nua de ARC de 400 μm, como mostrado em .

Figura 1: Componentes do ARC laser GmbH como um tipo de laser de diodo de 980 nm. Clique aqui para ver

Todos os casos foram submetidos a exame anorretal para qualquer outra doença anorretal, como câncer, fístula, prolapso, fissuras, etc. Antes de disparar o laser, devemos usar óculos anorretais. Para este procedimento foi utilizado um laser de diodo 30-W com comprimento de onda de 980 nm. A luz é ligada a uma fibra com uma extremidade distal de fibra preparada para emissão radial e um cone em forma de cone para fácil aplicação intersticial. Após fazer uma abertura de 1 mm na borda externa da bolsa hemorroidária, a fibra foi introduzida no tecido hemorroidário paralelo ao eixo do reto até a parte superior da hemorróida aumentada. Três pulsos com uma potência de 15 W, cada um com duração de 1,2 s, com uma pausa de 0,6 s entre os pulsos, foram entregues ao tecido. Para tecidos hemorroidais com largura superior a 1 cm, os mesmos três pulsos de energia foram aplicados após puxar a fibra para trás e reposicioná-la em forma de leque nas porções laterais do tecido para coagular todas as partes da hemorróida dilatada. O raio laser induziu uma degeneração dos tecidos mucoso e submucoso, causando retração do tecido subjacente e seu ramo arterial a uma profundidade de ∼5 mm. Os dois procedimentos foram limitados apenas às almofadas hemorroidárias e não foram aplicados em todo o canal anal. Para diminuir o edema pós-operatório, foi aplicada pressão com um saco de gelo sobre o tecido coagulado durante 30-45 s. O uso de laser de forma pulsada temporizada resulta em redução da degeneração indesejada do tecido normal periarterial. Viu-se claramente que as hemorróidas encolhem em tamanho. Finalmente, a fibra foi retirada da mesma. Isto pode ser repetido para qualquer hemorróida em outro local.

Grupo B: Milligan-Morgan group
Primeiro, exponha o campo pelo afastador Ferguson (empresa de saúde da Amazon, Seattle, Washington, EUA) ou um proctoscópio, e depois faça uma incisão elíptica (incisão em forma de v) após a fixação da hemorróida pela pinça Allis. Segundo, cortar a pele e a membrana mucosa na junção mucocutânea empurra lateralmente o esfíncter interno, até chegar ao pedículo da hemorróida, que é depois ligada ou transfixada com ligadura de seda. No fim, a hemorróida é ligada distalmente à ligadura. Repetir o procedimento para todas as hemorróidas.
Medidas de resultado
Pain foi avaliado dentro do primeiro pós-operatório de 24 h usando um sistema de pontuação visual analógico (EVA), com 0 correspondendo a ‘nenhuma dor’ e 10 representando ‘dor máxima’. Foram avaliados eventos intra-operatórios e complicações pós-operatórias, incluindo sangramento, retenção urinária, infecção de ferida e dose de morfina administrada. O tempo de operação foi avaliado (min). Os sintomas dos pacientes e a recorrência das colunas hemorroidárias foram avaliados a cada consulta de acompanhamento.
Descarga e acompanhamento
Patientes tiveram alta no dia seguinte à cirurgia quando a alimentação oral bem tolerada e o nível de dor foi inferior a 4 VAS sem complicações pós-operatórias. Os pacientes foram acompanhados por pelo menos 3 meses após o procedimento.
Análise estatística
Dados foram descritos estatisticamente em termos de faixa, média, DP, mediana, frequências (número de casos) e porcentagens, quando apropriado. A comparação das variáveis quantitativas entre os grupos de estudo foi feita por meio do teste t de Student. Um valor de P menor que 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Resultados

Um total de 60 pacientes foi alocado em dois grupos com 30 casos, cada um deles submetido a hemorroidectomia MM (grupo B) ou a coagulação intra-hemorroidária com laser de diodo de 980 nm (grupo A). Nenhum dano ou efeito não intencional foi recebido por cada paciente. Não foram feitas alterações no método, desenho e critérios de elegibilidade do estudo após o término do ensaio. Os dois grupos foram semelhantes em termos de idade média e proporção de sexo, sintomas pré-operatórios, grau de hemorróidas e número de colunas hemorroidárias tratadas .

Tabela 1: Características básicas dos pacientes do estudo Clique aqui para visualizar

Volume de sangramento intra-operatório e eventos de sangramento pós-operatórios foram significativamente maiores no grupo B do que no grupo A (P < 0,05). O tempo operatório também foi significativamente menor no grupo A do que no grupo B (30,63 ± 4,90 vs. 50,50 ± 10,12 min, P < 0,001).

Perda de sangue intra-operatória foi claramente maior no grupo B do que no grupo A (36,50 ± 7,21 vs. 15,50 ± 4,80 ml, P < 0,001).
A dor pós-operatória foi obviamente menor no grupo A nas primeiras 24 h após o procedimento (P < 0,001, ). A dor pós-operatória variou de 1 a 8, com valor médio de 2 segundo a EVA no grupo A. A dor pós-operatória variou de 3 a 10, com valor médio de 6 segundo a EVA no grupo MM. No grupo A, dor leve (1-3) foi representada em 21 (70% dos pacientes), dor moderada (4-6) em seis pacientes, representando 20% dos pacientes, e dor intensa (7-10) em três (10% dos pacientes). No grupo MM (grupo B), dor leve (1-3) foi em quatro (cerca de 13,3% dos pacientes), dor moderada (4-6) foi em 18 pacientes, representando 60% dos pacientes, e dor intensa (7-10) foi em oito pacientes, representando 26,7% dos pacientes.

Tabela 2: Comparação entre o grupo estudado de acordo com os resultados intra-operatórios e pós-operatórios precoces Clique aqui para visualizar

Tabela 3: Comparação entre o grupo estudado de acordo com o primeiro dia de dor pós-operatória (escore visual analógico) Clique aqui para visualizar

A dose de morfina administrada no pós-operatório e o número de pacientes que utilizaram analgésicos após a alta foram significativamente menores no grupo A do que no grupo B (P = 0.01) .
O período de internação hospitalar pós-operatória foi menor no grupo A do que no grupo B (1,10 ± 0,31 vs. 1,20 ± 0,41 dias, P = 0,286) .
O período de retorno ao trabalho dos pacientes foi significativamente menor no grupo A do que no grupo B (7.53 ± 1,80 vs. 22,87 ± 3,91 dias, P < 0,001) .
Não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos de acordo com o sangramento pós-operatório no dia da cirurgia (P = 1,00). A incidência de retenção de urina foi significativamente maior no grupo B do que no grupo A (P = 0,038) .

Tabela 4: Comparação entre o grupo estudado de acordo com complicações pós-operatórias precoces com relação a sangramento pós-operatório e retenção de urina no dia da cirurgia Clique aqui para visualizar

Não houve diferença estatística entre os dois grupos de acordo com complicações pós-operatórias tardias com relação a corrimento anal e trombose aguda durante o período de seguimento (P = 0.076 e 0,076, respectivamente); além disso, a estenose anal foi significativamente maior no grupo B do que no grupo A (P = 0,038) . Entretanto, três pacientes do grupo B tiveram alta pós-operatória e três pacientes do grupo A apresentaram trombose da hemorróida externa 3-4 dias após a cirurgia, que foi resolvida com medicamentos.

Tabela 5: Comparação entre o grupo estudado de acordo com complicações pós-operatórias tardias em relação à alta anal, trombose aguda e estenose anal durante o período de seguimento Clique aqui para visualizar

O resultado dos pacientes após 3 meses de seguimento é demonstrado em . Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos em relação à resolução completa dentro do seguimento. Além disso, os dois grupos não diferiram em termos de sintomas como sangramento, dor ou prurido, assim como a necessidade de ser operado novamente para hemorróidas sintomáticas ou tratamento médico para sintomas residuais 3 meses após os procedimentos (P > 0,05) .

Tabela 6: Comparação entre o grupo estudado de acordo com 3 meses de seguimento pós-operatório Clique aqui para visualizar

Discussão

Neste estudo, o tempo médio de operação no laser de diodo foi menor que a hemorroidectomia MM. A perda sanguínea intra-operatória diminuiu no grupo do laser. No dia da cirurgia, os pacientes, que foram submetidos à cirurgia de hemorróidas utilizando o laser de diodo, tiveram menos dor pós-operatória e necessitaram de menos doses de injeções de petidina e, posteriormente, de analgésicos orais pós-operatórios. Neste estudo, não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos em relação ao tempo de internação hospitalar pós-operatória.
Neste estudo, três pacientes tiveram trombose 3-4 dias após a cirurgia a laser que foram tratados medicamente por fomentos quentes e Daflon como agente médico, enquanto no grupo MM, 12 pacientes tiveram complicações pós-operatórias: quatro pacientes tiveram retenção de urina no pós-operatório precoce que foram manejados pela inserção do cateter de Foley e outro paciente teve um sangramento pós-operatório precoce da ferida cirúrgica e ficou internado no hospital. A embalagem anal e as drogas hemostáticas interromperam o sangramento. Além disso, três pacientes tiveram alta excessiva da ferida cirúrgica, que foi tratada com antibióticos, seguida de recuperação completa durante o período de acompanhamento. Além disso, outros quatro pacientes apresentaram estenose anal e foram reinternados no hospital e tratados por esfincterotomia lateral sob anestesia, seguida de recuperação completa durante o período de seguimento.
Não houve diferença estatisticamente significativa no sangramento pós-operatório precoce, entre os dois grupos. A retenção de urina e estenose anal foram significativamente maiores no grupo MM do que no grupo laser. Neste estudo, os pacientes foram submetidos à terapia laser de diodo e retornaram mais rapidamente à atividade normal do que os pacientes que foram submetidos à hemorroidectomia MM. Em nosso estudo, durante 3 meses de seguimento, não houve recidiva.

Estudos diferentes relataram que a laserterapia foi mais eficaz do que a cirurgia aberta em termos de redução da dor pós-operatória, tempo de operação, perda de sangue e tempo para retornar à atividade normal.
O estudo de Sadra e Keshavarz foi baseado na superioridade do uso da coagulação intra-hemorroidária com laser de diodo de 980 nm em comparação com a cirurgia de hemorróidas MM em pacientes com hemorróidas sintomáticas não correspondentes ao tratamento médico. Essa eficácia promissora foi prática em termos de nível de dor, gravidade da hemorragia intra e pós-operatória, tempo de internação hospitalar pós-operatória e dosagem de morfina obsessiva para alívio da dor. Entretanto, não foi observada diferença quanto à freqüência de retenção urinária, infecção de ferida pós-operatória, regressão das hemorróidas e melhora dos sinais clínicos da hemorróida até 6 meses após o procedimento.
O estudo de Naderan et al. verificou que o tratamento intra-hemorroidal com laser de diodo de 980 nm tem algumas vantagens sobre a hemorroidectomia de MM no tratamento de pacientes com hemorróidas sintomáticas. Este procedimento a laser-ablação tem menor tempo operatório, menor dor pós-operatória e melhor regressão das bolsas hemorroidárias. Dois pacientes do grupo laser foram apresentados com trombose da hemorróida externa dentro de 7-10 dias após a técnica, que foi resolvida clinicamente. Esta pode ser uma complicação particular do tratamento intra-hemorroidal, pois a parte externa pode perder sua drenagem venosa levando à trombose.
Maloku et al. relataram que o tratamento da hemorróida a laser foi mais eficiente que a hemorroidectomia MM na redução da dor pós-operatória e tempo médio de operação.
Jahanshahi et al. relataram que o laser é uma técnica segura para o tratamento de hemorróidas devido a menos complicações pós-operatórias como sangramento, dor, estenose e recidiva.
Karahaliloglu utilizaram um laser de diodo de 980 nm no tratamento de pacientes com hemorróidas grau I e II, e relataram que esse procedimento é indolor, resultando em recuperação mais rápida de todos os pacientes.
Plapler et al. concluíram que a cirurgia de hemorróidas a laser CO2 tem vantagens, principalmente em termos de dor pós-operatória em comparação com o procedimento MM.
Em estudo transversal, de Nardi et al. relataram que houve resolução completa da hemorragia em 96.7% de seus pacientes, diminuição da dor em todos os pacientes, e nenhuma complicação significativa durante 2 anos de seguimento.
Crea et al. concluíram que o uso de um laser de diodo de 980 nm para tratamento de hemorróidas sintomáticas grau II e III foi considerado seguro, eficiente e indolor. Não ocorreram complicações significativas como estenose anal e recidiva aos 2 anos de seguimento.

Em contraste, Senagore et al. compararam o resultado do tratamento entre o Nd: YAG laser e a excisão cirúrgica aberta em pacientes com hemorróidas avançadas. Seu estudo não mostrou diferença significativa entre os dois grupos para hemorragia, tempo médio de operação, escores de dor pós-operatória, administração de analgésicos pós-operatórios, cicatrização de feridas e tempo para retorno à atividade normal.

>

Conclusão

Embora o uso do laser de diodo tenha alguns inconvenientes como o aumento do custo em relação à cirurgia de MM, ele traz várias vantagens como a redução da dor pós-operatória, redução das doses de analgésicos necessários no pós-operatório, e boa hemostasia, bem como redução da dor pós-operatória que reduziu significativamente o tempo necessário para retornar ao trabalho. Nosso estudo sugere que o tratamento a laser de diodo intra-hemorroidal, se disponível, é o método cirúrgico preferido.
Recomendações
Outros estudos usando um grande número de pacientes e por um longo período de acompanhamento podem ser necessários para medir outras complicações e a taxa de recidiva. Em nosso estudo, a principal limitação foi a duração do seguimento que foi de cerca de 3 meses.
Apoio financeiro e patrocínio
Nulo.
Conflitos de interesse
Não há conflitos de interesse.

>

	Maloku H, Gashi Z, Lazovic R, Islami H, Juniku-Shkololli A. Procedimento de hemorroidectomia a laser versus hemorroidectomia cirúrgica aberta. Acta Informar Med 2014; 22:365-367.
	Katdare MV, Ricciardi R. Anal Stenosis. Surg Clin North Am 2010; 90:137-145.
	Pandini LC, Nahas SC, Nahas CS, Marques CS, Sobrado CW, Kiss DR. Tratamento cirúrgico da doença hemorroidária com laser de dióxido de carbono e técnica de bisturi frio Milligan-Morgan. Colorectal Dis 2006; 8:592-595.
	Sardinha TC, Corman ML. Hemorróidas. Surg Clin North Am 2002; 82:1153-1167.
	Barcly L. Melhor opção para avaliação e tratamento de hemorróidas. BMJ 2008; 336:380-383.
	Delbos A. Tratamento da dor pós-operatória nas enfermarias cirúrgicas. Ann Fr Anesth Reanim 1998; 17:649-662.
	Sadra M, Keshavarz M. Comparação da coagulação intra-hemorroidária com laser de 980 nanômetros de diodo e hemorroidectomia Milligan-Morgan. J Clin Res Gov 2015; 4:1-4.
	Naderan M, Shoar S, Nazari M, Elsayed A, Mahmoodzadeh H, Khorgami Z. Um ensaio randomizado controlado comparando a coagulação intra-hemorroidal a laser e a hemorroidectomia Milligan-Morgan. J Invest Surg 2016; 30:325-331.
	Jahanshahi A, Mashhadizadeh E, Sarmast MH. Laser de diodo para tratamento de hemorróidas sintomáticas: resultado clínico a curto prazo de um tratamento mini-invasivo, e seguimento de um ano. Pol Przegl Chir 2012; 84:329-332.
	Karahaliloglu AF. Hemorroidplastia a laser (LHP): um novo procedimento cirúrgico para o tratamento de doença hemorroidária avançada. Coloproctologia 2010; 32:116-123.
	Plapler H, Hage R, Duarte J, Lopes N, Masson I, Cazarini C, et al. Um novo método para cirurgia hemorroidária: laser de diodo intra-hemorroidal, funciona? Photo Med Laser Surg 2009; 27:819-823.
	De Nardi P, Tamburini AM, Gazzetta PG. Procedimento a laser de hemorróidas para hemorróidas de segundo e terceiro graus: resultados de um estudo prospectivo multicêntrico. Tech Coloproctol 2016; 20:455-459.
	Crea N, Pata G, Lippa M. Procedimento a laser de hemorróidas: resultados de curto e longo prazo do estudo prospectivo Am J Surg 2014; 208:21-25.
	Senagore A, Mazier WP, Luchtefeld MA. Tratamento da doença hemorroidária avançada: uma comparação prospectiva e aleatória do bisturi frio vs. laser Nd:YAG de contato. Dis Colon Rectum 1993; 36:1042-1049.

Figuras