Abstract
Um homem de 42 anos de idade apresentou agravamento dos sintomas da doença do refluxo gastroesofágico e tosse. Os sintomas clínicos durante a evolução precoce da doença foram marcantes para a pneumonia aspirativa. Ele recebeu uma prescrição de inibidores da bomba de prótons e antibióticos. Observou-se um rápido declínio na condição clínica com piora do estado respiratório. O agravamento dos sintomas de febre, tosse e dor torácica motivou um novo trabalho diagnóstico sugerindo microperfuração do esófago. O esofagograma foi sugestivo de fístula traqueo-esofágica. A fístula traqueo-esofágica era devida ao linfonodo subcarinal de origem não tuberculosa.
1. Introdução
Microperfurações do esôfago são raras e podem ser um desafio para o diagnóstico e manejo. A linfadenopatia mediastinal como causa da fístula traqueo-esofágica (TEF) resultando em microperfuração do esôfago tem sido raramente relatada na literatura. As TEF são em sua maioria congênitas e estão presentes na população pediátrica. Em adultos, a malignidade e o trauma são as principais causas. Apresentamos um caso incomum de TEF adquirido devido ao gânglio linfático calcificado que levou à microperfuração do esôfago.
2. Apresentação do Caso
Um homem de 42 anos de idade que se apresentava no pronto-socorro (DE) estava com piora da tosse e da azia nos últimos três meses, quando deitado de costas à noite. Ele também se queixou de dor no peito e febre. Ele descreveu a sensação de algo estar preso na parte inferior do peito. Sua família mencionou que ele também tinha desenvolvido halitose. Para a tosse não-resolutiva e a nova dor e febre no peito, foi feito um raio-X torácico que não era notório. O angiograma inicial de Tomografia Computadorizada (TC) do tórax não demonstrou nenhuma patologia que não fosse um gânglio linfático subcarinal calcificado no hilo direito. Posteriormente teve alta com inibidores da bomba de prótons e antibióticos para possível pneumonia.
Três dias depois apresentou novamente a DE com febre de alto grau (105°F) e dor torácica. Dois dias depois, ele desenvolveu insuficiência respiratória aguda hipóxica. A radiografia do tórax revelou um branco do hemitórax esquerdo. O ultrassonograma mostrou evidências de derrame pleural localizado. A tomografia computadorizada de tórax com contraste oral revelou grande hidropneumotórax do lado esquerdo localizado contendo múltiplos focos de gás devido ao empiema, mas nenhuma perfuração esofágica franca foi identificada. Isto levou a uma extensa permanência na UTI juntamente com múltiplos estudos laboratoriais para tentar identificar uma infecção sistêmica. O paciente recebeu múltiplos tubos torácicos e múltiplos estudos de imagem para tentar identificar uma causa de seus sintomas. Foi finalmente uma toracocentese que revelou um fluido purulento com pH inferior a 6,5 que nos levou a reexaminar uma possível fonte gastrointestinal e repetir a imagem de deglutição. Desta vez foi realizada a deglutição de diatrizoato meglumina e diatrizoato de sódio (Gastrografin®, Monroe Township, NJ), testemunhada pelo radiologista e gastroenterologista; a extravasação focal convincente foi identificada no mediastino apenas no final do estudo, sugerindo microperfuração esofágica do esôfago (Figura 1). Pensava-se que era secundária ao gânglio linfático mediastinal calcificado que tinha erodido através do esôfago que era visto no tórax da TC (Figura 2). A endoscopia superior foi tentada para identificar qualquer perfuração franca, e não foi notada. As radiografias pós-contraste demonstraram contraste no pulmão inferior medial direito, sugestivo de TEF. A paciente foi submetida a uma cirurgia toracoscópica vídeo-assistida. Os cirurgiões utilizaram o fechamento primário junto com o reforço com enxerto de tecido viável do músculo intercostal do paciente. O relato de patologia pós-operatória do líquido pleural e do gânglio linfático não revelou nenhum patógeno óbvio, como tuberculose ou histoplasmose. O curso pós-operatório do paciente foi sem intercorrências. O paciente reagiu muito bem ao procedimento e seus sintomas finalmente diminuíram. O paciente retornou ao trabalho um mês depois e está atualmente assintomático.
3. Discussão
Perfuração esofágica é uma condição grave com taxas de mortalidade entre 20 e 40% se não for identificada precocemente . A perfuração esofágica iatrogênica é a causa mais comum de lesão esofágica, sendo responsável por 70% de todos os casos, seguida por perfurações espontâneas (Síndrome de Boerhaave) a 15% . Raramente, os linfonodos mediastinais que causam perfuração esofágica resultando em fístula broncoesofágica (BEF) ou TEF também têm sido relatados. A maioria dos casos relatados foi devida a gânglios linfáticos tuberculosos ou malignidade . Tanto quanto sabemos, nenhum dos casos relatados na literatura causou microperfuração sutil do esôfago. No nosso caso, pensava-se que a microperfuração do esôfago era devida ao linfonodo subcarinal calcificado, como foi observado na TC.
TEF é uma condição congênita mais comumente observada na população pediátrica; casos adultos são raros e predominantemente atribuídos a malignidade, trauma e infecções . No nosso caso, o TEF foi secundário à microperfuração esofágica devido à linfadenopatia. O antígeno da urina histoplasma foi negativo, assim como a cultura de Bacilos Ácidos Rápidos (BAF) e a coloração da BAF no líquido pleural. O paciente também foi considerado ser HIV negativo. Como a tuberculose e histoplasmose foram negativas em nosso paciente, a presença de doença granulomatosa era menos provável. Nenhuma etiologia na biópsia do gânglio linfático foi identificada para a linfadenopatia calcificada que levou à microperfuração do esôfago e ao TEF. O paciente não tinha nenhuma história médica passada que sugerisse uma predisposição à TEF.
A tomografia axial combinada com contraste oral não sugeriu vazamento esofágico franco ou fístula do trato respiratório do esôfago. A revisão cuidadosa da meglumina de diatrizoato e da deglutição de diatrizoato de sódio não identificou extravasamento focal, mas ao final do estudo foi observada uma coleção mínima do contraste no mediastino. O EGD superior não foi notável para identificar qualquer perfuração. Para este caso complicado, foi apenas após a junção dos achados clínicos relevantes – natureza sutil da apresentação, EGD não marcante e estudo do meglumina e do diatrizoato de sódio mostrando uma extravasação mínima muito tardia – que a microperfuração do esôfago foi diagnosticada. Não temos conhecimento de literatura que descreva este fenômeno; a microperfuração esofágica é, por si só, uma entidade clínica rara, e a etiologia da linfadenopatia calcificada e TEF associada torna este caso ainda mais único.
Este caso destaca os desafios relacionados ao diagnóstico e ao manejo da microperfuração esofágica. Nem uma tomografia computadorizada com contraste oral nem um esofagograma podem detectar a microperfuração esofágica; portanto, o diagnóstico depende da avaliação de todo o quadro clínico e pode não ser tão dramático quanto as perfurações esofágicas francas com uma alta taxa de mortalidade. Após a segunda consulta de DE em três dias, o paciente foi finalmente internado no hospital. A duração total dos seus sintomas foi de aproximadamente 3 semanas antes do diagnóstico final. Este caso destaca que o não diagnóstico de microperfuração pode atrasar o tratamento imediato desta possível condição de risco de vida.
Consentimento
Consentimento informado foi obtido do paciente antes da apresentação deste relato de caso, e a informação de identificação foi removida para proteger a identidade do paciente.
Interesses concorrentes
Nenhum autor tem conflito de interesses a relatar.
Agradecimentos
Assistência técnica, editorial e escrita foi fornecida por Cameron G. Shultz, Ph.D., MSW.