A resposta correcta é: D. Indeterminar a gravidade do AS; realizar escore de cálcio da valva aórtica usando tomografia computadorizada multidetectores (TCMD) sem contraste e tratar com AVR se o AS True-Severe for confirmado
Neste paciente com AS de baixo VEFLV, baixo fluxo e baixo gradiente, a graduação da gravidade do AS é discordante na ecocardiografia em repouso: o AVA é <1.0 cm2, sugerindo AS grave, mas o MG é <40 mmHg, sugerindo AS não séria.1 O MG é altamente dependente do fluxo e, portanto, pode subestimar a gravidade do AS no contexto do estado de baixo fluxo, enquanto o AVA pode superestimar a gravidade.
A distinção entre AS verdadeiro e pseudo-severo é crucial para a tomada de decisão terapêutica. Isto pode ser alcançado utilizando DSE de baixa dose (ou seja, 20 mcg/kg/min) (Figura 2). Se a MG atingir o ponto de corte de gravidade de 40 mmHg e o AVA permanecer abaixo de 1,0 cm2 com aumento de fluxo induzido pela DSE, a estenose é considerada true-severe.1 Entretanto, neste paciente, a discordância entre AVA (<1,0 cm2) e MG (<40 mmHg) persistiu na DSE porque não houve aumento significativo no fluxo (ou seja, sem reserva de fluxo). Esta situação ocorre em aproximadamente um terço dos pacientes,2 e nestes casos, a gravidade do AS permanece indeterminada com a DSE. Portanto, as respostas A e B estão incorretas.
Figure 2
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Em pacientes com reserva de fluxo limitada (mas ainda presente), o fluxo aumenta mas permanece abaixo do normal. Nesta situação, a discórdia AVA-MG pode persistir no final da DSE. Entretanto, se houver pelo menos 15% de aumento na taxa média de fluxo (volume do AVE/tempo de ejeção ventricular esquerda), é possível calcular o AVA projetado à taxa de fluxo normal (250 ml/s) para confirmar a gravidade do AS.2 Neste caso, o paciente não teve aumento significativo no volume ou na taxa de fluxo do AVE; assim, não é possível obter uma estimativa confiável do AVA projetado. Portanto, a resposta E é incorreta.
Neste paciente com DSE inconclusivo, o próximo passo é quantificar o cálcio da válvula aórtica usando TCMD não-contraste (Figura 3). Esta abordagem tem se mostrado precisa para distinguir true-severe de pseudo-severe AS3 e para prever o resultado do paciente4 e foi recentemente recomendada nas diretrizes européias de 2017 para o tratamento de doenças cardíacas valvulares.5 Portanto, a resposta D é correta e a resposta C é incorreta. O escore de cálcio neste paciente é de 6.788 AU (Figura 3), que é marcadamente maior do que o ponto de corte recomendado para AS grave em homens (2.000 AU).5 Isto confirma a presença de AS true-severe e a indicação de RVA. A ausência de reserva de fluxo na DSE é um marcador de alto risco operatório com AVR cirúrgico6 e, portanto, pode ser considerado como um argumento para selecionar transcatéter ao invés de AVR cirúrgico neste paciente.7
Figure 3
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