ARTICOLORIGAL

Anul : 2019 | Volum : 32 | Număr : 2 | Pagina : 560-565

Studiu comparativ între tratamentul intrahemoroidal cu laser cu diode și hemoroidectomia Milligan-Morgan
Alla A Alsisy1, Yahia M Alkhateep1, Ibrahim EI Salem2
1 Departamentul de Chirurgie Generală, Facultatea de Medicină, Universitatea Menoufia, Menoufia, Egipt
2 Departamentul de Chirurgie Generală, Ministerul Sănătății, Mansoura, guvernoratul Dakahlia, Egipt

Adresa de corespondență:
Ibrahim EI Salem
Temy El-Amded, guvernoratul Dakahlia
Egipt

Sursa de sprijin: Niciuna, Conflict de interese: None

Check

DOI: 10.4103/mmj.mmj_101_18

Obiectiv
Obiectivul acestui studiu a fost de a compara între coagularea intrahemoroidală cu laser cu diode intrahemoroidală cu hemoroidectomia Milligan-Morgan (MM).
Antecedentele
Din cauza numărului crescut de pacienți care suferă de hemoroizi și a complicațiilor crescute ale hemoroidectomiei MM, utilizarea terapiei cu laser cu diode intrahemoroidale în acest studiu s-a dovedit a fi benefică în ceea ce privește faptul că este ușor de utilizat, neinvazivă, netoxică, nedureroasă și foarte eficientă.
Pacienți și metode
Acest studiu a inclus 60 de pacienți cu hemoroizi simptomatici de gradele II și III. Treizeci de pacienți au fost tratați cu coagulare intrahemoroidală cu laser cu diode, iar restul au fost tratați cu hemoroidectomie MM. Am măsurat timpul operator, durerea postoperatorie, complicațiile și rezolvarea simptomelor. Am urmărit pacienții timp de 3 luni pentru evaluarea vindecării, a rezolvării simptomelor și a complicațiilor.
Rezultate
Scoresele durerii postoperatorii în primele 24 h au fost semnificativ mai mici în grupul laser în comparație cu grupul MM (P < 0,001). Timpul operator și sângerarea intraoperatorie au fost mult mai mari în grupul MM (P < 0,001). Consumul de analgezice a fost semnificativ redus în grupul laser (P = 0,018). Trei pacienți din grupul laser au prezentat tromboză de hemoroizi la 3-4 zile după procedura cu laser, care a fost rezolvată cu tratament medical, dar niciun pacient din grupul MM nu a prezentat tromboză de hemoroizi (P = 0,076). Trei luni de urmărire au arătat rezultate comparabile în ceea ce privește rezolvarea simptomelor și rata de curabilitate.
Concluzie
Terapia intrahemoroidală cu un laser cu diode de 980 nm este asociată cu reducerea durerii postoperatorii, a sângerării intraoperatorii și administrată cu analgezice. Rezultatele noastre sugerează că tratamentul intrahemoroidal cu laser cu diode, dacă este disponibil, este preferat hemoroidectomiei deschise.

Cuvintele cheie: sângerare, laser cu diode, chirurgie hemoroidală, hemoroizi, Milligan-Morgan, durere

Cum se citează acest articol:
Alsisy AA, Alkhateep YM, Salem IE. Studiu comparativ între tratamentul intrahemoroidal cu laser cu diode și hemoroidectomia Milligan-Morgan. Menoufia Med J 2019;32:560-5

Cum se citește acest URL:
Alsisy AA, Alkhateep YM, Salem IE. Studiu comparativ între tratamentul intrahemoroidal cu laser cu diode și hemoroidectomia Milligan-Morgan. Menoufia Med J 2019 ;32:560-5. Disponibil de la: http://www.mmj.eg.net/text.asp?2019/32/2/560/260884

Introducere

Boala hemoroidală este clasată pe primul loc în rândul bolilor colorectale, cu o prevalență previzibilă variind de la 2,9 la 27.9%, cu mai mult de 4% dintre acești pacienți care sunt simptomatici.
Din cauza incidenței crescute a hemoroizilor și în ciuda diversității tratamentelor, pot apărea mai multe complicații, cum ar fi hemoragia, strangularea, tromboza, fibroza, ulcerația, supurația și piemia portală.
Există mai multe tratamente ale hemoroizilor, variind de la medicamente și ligatura cu bandă până la hemoroidopexia cu agrafă, fotocoagularea cu laser, scleroterapie, ligatura arterelor ghidată de Doppler și, în final, intervenția chirurgicală.
Procedura Milligan-Morgan (MM) este standardul de aur și cea mai frecvent utilizată metodă chirurgicală. Durerea postoperatorie este cea mai frecventă problemă cu această intervenție chirurgicală. Celelalte complicații precoce sunt retenția urinară, hemoragia (secundară sau reacționară) și formarea de abcese. Complicațiile pe termen lung includ fisura anală, stenoza anală, incontinența fecalelor, fistula perianală și recidiva bolii.
Aceste dezavantaje au dus la introducerea tratamentului cu laser cu diode în acest studiu, dând naștere la numeroase avantaje, cum ar fi aplicarea ușoară și eficientă și natura nedureroasă noninvazivă și netoxică, în plus față de reducerea nevoii de medicamente farmaceutice, a interacțiunilor medicamentoase și a efectelor secundare ale acestora.
În acest studiu, ne propunem să evaluăm eficacitatea laserului cu diode intrahemoroidal în comparație cu intervenția chirurgicală MM în managementul hemoroizilor.

Pacienți și metode

Un studiu prospectiv a fost efectuat în Departamentul de Chirurgie al Spitalului Universitar Menoufia, după obținerea aprobării Comitetului de Etică. Pacienții care au îndeplinit criteriile de includere și excludere și au finalizat urmărirea timp de 3 luni au fost incluși în studiu. Au fost 60 de pacienți consecutivi în perioada aprilie 2016-septembrie 2017.

Pacienții eligibili au fost repartizați aleatoriu, folosind plicuri opace sigilate în sala de operație, în unul dintre cele două grupuri: grupul A (tratament cu laser cu diode intrahemoroidale, n = 30), grupul B (hemoroidectomie MM, n = 30).
Un consimțământ informat scris a fost obținut de la toți participanții după o explicație a riscurilor asociate, a beneficiilor și a descrierii protocolului de studiu. Criteriile de includere au inclus diagnosticul de hemoroizi de gradele II și III. Criteriile de excludere au inclus boli anorectale coexistente, complicații locale (cum ar fi fistula perianală, fisura anală sau abcesul), antecedente de intervenție chirurgicală anorectală, utilizarea regulată de imunosupresoare sau analgezice, pacienți cu deficit neurologic sau sindrom de durere cronică și pacienți care iau deja analgezice narcotice, în plus față de pacienții inapți fie pentru intervenție chirurgicală, fie pentru anestezie din cauza stării generale proaste, a tulburărilor hematologice, a cirozei hepatice și a diabetului necontrolat.
Tehnica operatorie
Procedurile au fost standardizate pe cât posibil pentru a permite comparabilitatea. Operațiile au fost efectuate sub anestezie spinală standardizată, cu pacientul în poziție de litotomie.
Grupa A: Grupul laser
În acest studiu, folosim ARC laser GmbH (Nürnberg, Germania) ca un tip de laser cu diode, care este compus din dispozitivul generator de laser ARC, acul ARC și fibra goală ARC de 400 μm, așa cum se arată în .

Figura 1: Componentele ARC laser GmbH ca tip de laser cu diode de 980 nm. Click aici pentru a vizualiza

Toate cazurile au fost supuse unui examen anorectal pentru orice altă boală anorectală, cum ar fi cancer, fistulă, prolaps, fisuri etc. Înainte de împușcarea cu laser, trebuie să purtăm ochelari antilaser. Pentru această procedură s-a folosit un laser cu diodă de 30 W cu lungimea de undă de 980 nm. Lumina este cuplată într-o fibră cu un capăt distal al fibrei pregătit pentru emisie radială și un con în formă de con pentru o aplicare interstițială ușoară. După realizarea unei deschideri de 1 mm la marginea externă a buzunarului hemoroidian, fibra a fost introdusă în țesutul hemoroidal paralel cu axa rectului până la partea superioară a hemoroidului mărit. Trei impulsuri la o putere de 15 W, fiecare cu o durată de 1,2 s, cu o pauză de 0,6 s între impulsuri, au fost livrate în țesut. Pentru țesuturile hemoroidale mai late de 1 cm, aceleași trei impulsuri de energie au fost aplicate după ce s-a tras înapoi fibra și s-a repoziționat în formă de evantai în porțiunile laterale ale țesutului pentru a coagula toate părțile hemoroidului mărit. Fasciculul laser a indus o degenerare a țesuturilor mucoase și submucoase, provocând o contracție a țesutului subiacent și a ramurii sale arteriale până la o adâncime de ∼5 mm. Cele două proceduri au fost limitate doar la pernele hemoroidale și nu au fost aplicate pe tot cuprinsul canalului anal. Pentru a diminua edemul postoperator, s-a aplicat presiune cu o pungă de gheață pe țesutul coagulat timp de 30-45 s. Utilizarea unui laser într-o manieră temporizată cu eliberare pulsată are ca rezultat reducerea degenerării nedorite a țesutului normal periarterial. S-a observat clar că hemoroizii se micșorează în dimensiune. În cele din urmă, fibra a fost retrasă din acesta. Acest lucru poate fi repetat pentru orice hemoroid dintr-un alt loc.

Grupul B: Grupul Milligan-Morgan
În primul rând, se expune câmpul prin retractorul Ferguson (Amazon healthcare company, Seattle, Washington, SUA) sau un proctoscop, apoi se face o incizie eliptică (incizie în formă de V) după fixarea hemoroidului cu forcepsul Allis. În al doilea rând, tăierea pielii și a membranei mucoase la joncțiunea muco-cutanată împinge sfincterul intern în lateral, până când se ajunge la pediculul hemoroidului, care este apoi legat sau transfixiat cu ligatură de mătase. La final, se excizează hemoroidul distal față de ligatură. Se repetă procedura pentru toți hemoroizii.
Măsuri de rezultat
Durerea a fost evaluată în primele 24 h postoperatorii cu ajutorul unui sistem de punctare pe o scală analogică vizuală (VAS), 0 corespunzând “fără durere”, iar 10 reprezentând “durere maximă”. Au fost evaluate evenimentele intraoperatorii și complicațiile postoperatorii, inclusiv sângerarea, retenția urinară, infecția plăgii și doza de morfină administrată. A fost evaluată durata operației (min). Simptomele pacienților și reapariția coloanelor hemoroidale au fost evaluate la fiecare vizită de urmărire.
Decontare și urmărire
Pacienții au fost externați în ziua următoare intervenției chirurgicale atunci când alimentația orală a fost bine tolerată și nivelul durerii a fost mai mic de 4 VAS, fără complicații postoperatorii. Pacienții au fost urmăriți timp de cel puțin 3 luni după procedură.
Analiză statistică
Datele au fost descrise statistic în termeni de interval, medie, SD, mediană, frecvențe (număr de cazuri) și procente, atunci când a fost cazul. Compararea variabilelor cantitative între grupurile de studiu s-a realizat cu ajutorul testului t al lui Student. O valoare P mai mică de 0,05 a fost considerată semnificativă din punct de vedere statistic.

Rezultate

Un total de 60 de pacienți au fost repartizați în două grupuri cu 30 de cazuri, fiecare fiind supus fie hemoroidectomiei MM (grupul B), fie coagulării intrahemoroidale cu un laser cu diode de 980 nm (grupul A). Niciun rău sau efect nedorit nu a fost primit de fiecare pacient. Nu au fost făcute modificări în metoda, designul și criteriile de eligibilitate ale studiului după încheierea studiului. Cele două grupuri au fost similare în ceea ce privește vârsta medie și raportul dintre sexe, simptomele preoperatorii, gradele hemoroizilor și numărul de coloane hemoroidale tratate .

Tabelul 1: Caracteristicile de bază ale pacienților studiului Click aici pentru a vizualiza

Volumul de sângerare intraoperatorie și evenimentele de sângerare postoperatorie au fost semnificativ mai mari în grupul B decât cele din grupul A (P < 0,05). Timpul operator a fost, de asemenea, semnificativ mai scurt în grupul A decât în grupul B (30,63 ± 4,90 vs. 50,50 ± 10,12 min, P < 0,001).

Pierderea intraoperatorie de sânge a fost clar mai mare în grupul B decât în grupul A (36,50 ± 7,21 vs. 15,50 ± 4,80 ml, P < 0,001).
Durerea postoperatorie a fost evident mai mică în grupul A în primele 24 h după procedură (P < 0,001, ). Durerea postoperatorie a variat de la 1 la 8 cu o valoare medie de 2 conform VAS în grupul A. Durerea postoperatorie a variat de la 3 la 10 cu o valoare medie de 6 conform VAS în grupul MM. În grupul A, durerea ușoară (1-3) a fost reprezentată la 21 de pacienți (70 % dintre pacienți), durerea moderată (4-6) a fost la șase pacienți reprezentând 20 % dintre pacienți, iar durerea severă (7-10) a fost reprezentată la trei pacienți (10 % dintre pacienți). În grupul MM (grupul B), durerea ușoară (1-3) a fost la patru pacienți (aproximativ 13,3% dintre pacienți), durerea moderată (4-6) a fost la 18 pacienți reprezentând 60% dintre pacienți, iar durerea severă (7-10) a fost la opt pacienți reprezentând 26,7% dintre pacienți .

Tabel 2: Comparație între grupul studiat în funcție de rezultatele intraoperatorii și postoperatorii timpurii Click aici pentru a vedea

Tabel 3: Comparație între grupul studiat în funcție de durerea postoperatorie din prima zi (scor pe scala analogică vizuală) Click here to view

Doza de morfină administrată postoperator și numărul de pacienți care au folosit analgezice după externare au fost semnificativ mai mici în grupul A decât în grupul B (P = 0.01) .
Perioada de spitalizare postoperatorie a fost mai mică în grupul A decât în grupul B (1,10 ± 0,31 vs. 1,20 ± 0,41 zile, P = 0,286) .
Perioada în care pacienții au avut nevoie să se întoarcă la locul de muncă a fost semnificativ mai mică în grupul A decât în grupul B (7.53 ± 1,80 vs. 22,87 ± 3,91 zile, P < 0,001) .
Nu a existat nicio diferență semnificativă din punct de vedere statistic între cele două grupuri în funcție de sângerarea postoperatorie în ziua operației (P = 1,00). Incidența retenției de urină a fost semnificativ mai mare în grupul B decât în grupul A (P = 0,038) .

Tabelul 4: Comparație între grupul studiat în funcție de complicațiile postoperatorii timpurii în ceea ce privește sângerarea postoperatorie și retenția de urină în ziua intervenției chirurgicale Click aici pentru a vizualiza

Nu a existat nicio diferență statistică între ambele grupuri în funcție de complicațiile postoperatorii târzii în ceea ce privește secreția anală și tromboza acută în timpul perioadei de urmărire (P = 0,03).076 și, respectiv, 0,076); în plus, stenoza anală a fost semnificativ mai mare în grupul B decât în grupul A (P = 0,038) . Cu toate acestea, trei pacienți din grupul B au prezentat descărcări postoperatorii, iar trei pacienți din grupul A au prezentat tromboză a hemoroizilor externi la 3-4 zile după operație, care a fost rezolvată cu medicamente.

Tabelul 5: Comparație între grupul studiat în funcție de complicațiile postoperatorii târzii în ceea ce privește descărcarea anală, tromboza acută și stenoza anală în perioada de urmărire Click aici pentru a vedea

Rezultatul pacienților după 3 luni de urmărire este demonstrat în . Nu au fost observate diferențe semnificative din punct de vedere statistic între cele două grupuri în ceea ce privește rezoluția completă în cadrul perioadei de urmărire. De asemenea, cele două grupuri nu au prezentat diferențe în ceea ce privește simptomele, cum ar fi sângerarea, durerea sau mâncărimea, precum și necesitatea de a fi operat din nou pentru hemoroizi simptomatici sau tratamentul medical pentru simptomele reziduale la 3 luni după proceduri (P > 0,05) .

Tabelul 6: Comparație între grupul studiat în funcție de perioada de urmărire postoperatorie de 3 luni Click aici pentru a vizualiza

Discuție

În acest studiu, durata medie a operației în cazul laserului cu diodă a fost mai scurtă decât hemoroidectomia MM. Pierderile intraoperatorii de sânge au scăzut în grupul cu laser. În ziua operației, pacienții, care au suferit o operație de hemoroizi folosind laserul cu diode, au avut mai puțină durere postoperatorie și au avut nevoie de mai puține doze de injecții de petidină și, ulterior, de necesarul de analgezice orale postoperatorii. În acest studiu, nu a existat nicio diferență semnificativă din punct de vedere statistic între cele două grupuri în ceea ce privește durata șederii postoperatorii în spital.
În acest studiu, trei pacienți au avut tromboză la 3-4 zile după intervenția chirurgicală cu laser, care au fost tratați medical prin fomentații calde și Daflon ca agent medical, în timp ce în grupul MM, 12 pacienți au avut complicații postoperatorii: patru pacienți au avut retenție de urină postoperatorie timpurie, care au fost gestionate prin introducerea unei sonde Foley și un alt pacient a avut o sângerare postoperatorie timpurie din rana chirurgicală și a rămas în spital. Împachetarea anală și medicamentele hemostatice au oprit sângerarea. În plus, trei pacienți au prezentat scurgeri excesive din rana chirurgicală, care au fost gestionate prin antibiotice, urmate de o recuperare completă în timpul perioadei de urmărire. Mai mult, alți patru pacienți au avut stenoză anală și au fost reinternați în spital și tratați prin sfincterotomie laterală sub anestezie, urmată de recuperare completă în timpul perioadei de urmărire.
Nu a existat nicio diferență semnificativă din punct de vedere statistic în ceea ce privește sângerarea postoperatorie timpurie, între cele două grupuri. Retenția de urină și stenoza anală au fost semnificativ mai mari în grupul MM decât în grupul cu laser. În acest studiu, pacienții care au fost supuși terapiei cu laser cu diode și au revenit mai repede la activitatea normală decât pacienții care au fost supuși hemoroidectomiei MM. În studiul nostru, în timpul celor 3 luni de urmărire, nu a fost observată nicio recidivă.

Diferite studii au raportat că terapia cu laser a fost mai eficientă decât chirurgia deschisă în ceea ce privește reducerea durerii postoperatorii, a duratei operației, a pierderilor de sânge și a timpului de revenire la activitatea normală.
Studiul lui Sadra și Keshavarz a fost fundamentat pe superioritatea utilizării coagulării intrahemoroidale cu un laser cu diode de 980 nm în comparație cu chirurgia hemoroizilor MM la pacienții cu hemoroizi simptomatici care nu răspund la tratamentul medical. Această eficacitate promițătoare a fost practică în ceea ce privește nivelul durerii, gravitatea hemoragiei intraoperatorii și postoperatorii, durata șederii postoperatorii în spital și doza de morfină obsesivă pentru ameliorarea durerii. Cu toate acestea, nu a fost observată nicio diferență în ceea ce privește frecvența retenției urinare, infecția postoperatorie a plăgii, regresia hemoroizilor și îmbunătățirea semnelor clinice ale hemoroizilor până la 6 luni după procedură.
Studiul lui Naderan et al. a verificat că tratamentul intrahemoroidal cu un laser cu diode de 980 nm are unele avantaje față de hemoroidectomia MM în tratarea pacienților pentru hemoroizi simptomatici. Această procedură de ablație cu laser are un timp operator mai scurt, mai puțină durere postoperatorie și o mai bună regresie a pungilor hemoroidale. Doi pacienți din grupul cu laser au prezentat tromboză a hemoroizilor externi în termen de 7-10 zile de la efectuarea tehnicii, care a fost rezolvată pe cale medicală. Aceasta poate fi o complicație particulară a tratamentului intrahemoroidal, deoarece partea externă își poate pierde drenajul venos ducând la tromboză.
Maloku et al. au raportat că tratamentul hemoroizilor cu laser a fost mai eficient decât hemoroidectomia MM în reducerea durerii postoperatorii și a duratei medii a operației.
Jahanshahi et al. au raportat că laserul este o tehnică sigură pentru tratamentul hemoroizilor datorită complicațiilor postoperatorii mai puține, cum ar fi sângerarea, durerea, stenoza și recidiva.
Karahaliloglu a folosit un laser cu diode de 980 nm în tratamentul pacienților cu hemoroizi de gradul I și II și a raportat că această procedură este nedureroasă, ducând la o recuperare mai rapidă a tuturor pacienților.
Plapler et al. au concluzionat că chirurgia hemoroizilor cu laser CO2 prezintă avantaje, în principal în ceea ce privește durerea postoperatorie, în comparație cu procedura MM.
Într-un studiu transversal, de Nardi et al. au raportat că a existat o rezolvare completă a hemoragiei în 96 de cazuri.7% dintre pacienții lor, diminuarea durerii la toți pacienții și nicio complicație semnificativă pe parcursul a 2 ani de urmărire.

Crea et al. au concluzionat că utilizarea unui laser cu diode de 980 nm pentru tratamentul hemoroizilor simptomatici de gradul II și III a fost considerată sigură, eficientă și nedureroasă. Nu au apărut complicații semnificative, cum ar fi stenoza anală și recidiva la 2 ani de urmărire.
În schimb, Senagore et al. au comparat rezultatul tratamentului între laserul Nd: YAG și excizia chirurgicală deschisă la pacienții cu hemoroizi avansați. Studiul lor nu a arătat nicio diferență semnificativă între cele două grupuri în ceea ce privește hemoragia, durata medie a operației, scorurile de durere postoperatorie, administrarea postoperatorie de analgezice, vindecarea rănilor și timpul de revenire la activitatea normală.

Concluzie

Deși utilizarea laserului cu diode are unele dezavantaje ca și costul crescut față de operația cu MM, aceasta comportă mai multe avantaje, cum ar fi reducerea durerii postoperatorii, reducerea dozelor de analgezice necesare postoperator și o bună hemostază, precum și reducerea durerii postoperatorii care a redus semnificativ timpul necesar pentru revenirea la muncă. Studiul nostru sugerează că tratamentul intrahemoroidal cu laser cu diode, dacă este disponibil, este metoda chirurgicală preferată.
Recomandări
S-ar putea fi necesare studii suplimentare folosind un număr mare de pacienți și pentru o perioadă lungă de urmărire pentru a măsura alte complicații și rata de recurență. În studiul nostru, principala limitare a fost durata de urmărire care a fost de aproximativ 3 luni.
Sprijin financiar și sponsorizare
Nimic.
Conflicte de interese
Nu există conflicte de interese.

	Maloku H, Gashi Z, Lazovic R, Islami H, Juniku-Shkololli A. Laser hemorrhoidoplasty procedure versus open surgical hemorrhoidectomy. Acta Inform Med 2014; 22:365-367.
	Katdare MV, Ricciardi R. Anal stenosis. Surg Clin North Am 2010; 90:137-145.
	Pandini LC, Nahas SC, Nahas CS, Marques CS, Sobrado CW, Kiss DR. Tratamentul chirurgical al bolii hemoroidale cu laser cu dioxid de carbon și tehnica bisturiului rece Milligan-Morgan. Colorectal Dis 2006; 8:592-595.
	Sardinha TC, Corman ML. Hemoroizi. Surg Clin North Am 2002; 82:1153-1167.
	Barcly L. Best option for evaluating and treating hemorrhoids. BMJ 2008; 336:380-383.
	Delbos A. Managementul durerii postoperatorii în secțiile de chirurgie. Ann Fr Anesth Reanim 1998; 17:649-662.
	Sadra M, Keshavarz M. Comparison of intrahemorrhoidal coagulation with 980 nanometer diode laser and Milligan-Morgan hemorrhoidectomy. J Clin Res Gov 2015; 4:1-4.
	Naderan M, Shoar S, Nazari M, Elsayed A, Mahmoodzadeh H, Mahmoodzadeh H, Khorgami Z. Un studiu controlat randomizat care compară coagularea intrahemoroidală cu laser și hemoroidectomia Milligan-Morgan. J Invest Surg 2016; 30:325-331.
	Jahanshahi A, Mashhadizadeh E, Sarmast MH. Laserul cu diode pentru tratamentul hemoroizilor simptomatici: un rezultat clinic pe termen scurt al unui tratament mini-invaziv și o urmărire de un an. Pol Przegl Chir 2012; 84:329-332.
	Karahaliloglu AF. Hemoroidoplastia cu laser (LHP): o nouă procedură chirurgicală pentru tratamentul bolii hemoroidale avansate. Coloproctologie 2010; 32:116-123.
	Plapler H, Hage R, Duarte J, Lopes N, Masson I, Cazarini C, et al. A new method for hemorrhoidal surgery: intra hemorrhoidal diode laser, does it work? Photo Med Laser Surg 2009; 27:819-823.
	De Nardi P, Tamburini AM, Gazzetta PG. Procedura cu laser pentru hemoroizi pentru hemoroizi de gradul doi și trei: rezultatele unui studiu prospectiv multicentric. Tech Coloproctol 2016; 20:455-459.
	Crea N, Pata G, Lippa M. Hemorrhoidal laser procedure: short-and long-term results froma prospective study Am J Surg 2014; 208:21-25.
	Senagore A, Mazier WP, Luchtefeld MA. Tratamentul bolii hemoroidale avansate: o comparație prospectivă, randomizată a bisturiului rece vs. laserul Nd:YAG de contact. Dis Colon Rectum 1993; 36:1042-1049.

Figuri

.