Abstract
Spontan osteonekros i knäet (SPONK) involverar vanligen en enda kondyl, oftast den mediala femoralkondylen (MFC). Involvering av den mediala tibialplatån (MTP) är mindre vanligt och förekommer i cirka 2 % av knäna med SPONK. Tidig SPONK på den ipsilaterala sidan av det mediala kompartmentet är mycket sällsynt, med, såvitt vi vet, endast fyra fall som hittills rapporterats. Vi beskriver ett mycket sällsynt fall av SPONK med tidig samtidig utveckling i MFC och MTP. Seriella vanliga röntgenbilder och magnetresonanstomografi visade att SPONK i båda kondylerna följde ett liknande progressivt förlopp. De patologiska fynden i dessa lesioner liknade de som observerades vid subkondrala insufficiensfrakturer.
1. Introduktion
Osteonekros i knäet kan kategoriseras som primär spontan osteonekros i knäet (SPONK) eller sekundär osteonekros i knäet i samband med en rad olika riskfaktorer inklusive användning av steroider eller alkohol . Sekundär osteonekros observeras vanligen hos yngre patienter och involverar flera kondyler, medan SPONK vanligen utvecklas plötsligt i den mediala femurkondylen (MFC) hos patienter i åldern >55 år . SPONK kan också förekomma i den laterala femurkondylen, den mediala tibiaplattan (MTP) eller patella . Involvering av MTP observeras i endast 2 % av knäna med SPONK , medan tidig samtidig involvering av MFC och den intilliggande MTP är mycket sällsynt.
Och även om etiologin för SPONK är oklar kan den bero på kärlskada och/eller föregående trauma , även om en färsk rapport föreslog att SPONK kan vara resultatet av subkondrala insufficiensfrakturer . En tidig diagnos av SPONK är svår eftersom vanliga röntgenbilder kan vara negativa, särskilt om symtomen är kortvariga. Magnetisk resonanstomografi (MRT) kan upptäcka tidiga förändringar i det subkondrala området och underlätta diagnosen av SPONK. I denna rapport beskrivs ett mycket sällsynt fall av SPONK som samtidigt involverar MFC och MTP och som är associerat med subchondrala insufficiensfrakturer. Detta tillstånd diagnostiserades på MRT strax efter symtomdebut.
2. Fallbeskrivning
En 72-årig man presenterades för utvärdering av smärta i vänster knä som varat i en månad. Hans tidigare sjukdomshistoria omfattade koronar bypassoperation (CABG) 2004 efter en hjärtinfarkt. Han beskrev ett plötsligt insjuknande i svår smärta lokaliserad till den mediala sidan av hans vänstra knä. Den svåra smärtan fortsatte i sex månader och förbättrades inte. Han hade ingen historia av tidigare trauma, meniskoperation, steroidbehandling eller överdriven alkoholanvändning. Fysisk undersökning visade ömhet vid den mediala femoralkondylen och den mediala tibiakondylen och lätta begränsningar i knäets rörelseomfång. Röntgenbilder visade en lätt subchondral skleros på den tibiala mediala kondylen, men skadan var inte radiotransparent och det fanns inga tecken på förträngning av ledutrymmet (figurerna 1 a och 1 b)). STIR-MRI (Short inversion time inversion recovery) visade karakteristisk fokal hög intensitet med bandliknande partier med låg signalintensitet i de subkondrala områdena av både MFC och MTP, omgivna av diffus hög signalintensitet (figur 2(a)). T1-viktade bilder visade motsvarande fokala lesioner med låg intensitet (figur 2(b)), med en horisontell reva i den mediala menisken vid det bakre hornet. Patienten diagnostiserades med SPONK på båda sidor av det mediala kompartmentet. Initial icke-kirurgisk behandling omfattade begränsad viktbäring på det drabbade underbenet.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)(b)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
.
(a)
(b)
Radiografier tre månader senare visade subchondral radiolucency av de ipsilaterala lesionerna i knäets mediala kompartment. Dessa fynd av MFC och MTP överensstämde med Koshinos stadium 3 och Carpinteros stadium II (figurerna 1(c) och 1(d)). Spektral presaturation med inversionsåtervinning (SPIR) fyra månader efter det första besöket visade bandliknande låg intensitet, med en cystisk högintensiv lesion, i MFC och ett diskret lågintensivt område, med minskad omgivande hög intensitet, i MTP (figur 3(a)). Protondensitetsviktade bilder visade kollaps av både MFC och MTP vid lesionsställena (figur 3(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
Trots behandlingsinjektioner med hyaluronan och oral administrering av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel förbättrades patientens symptom inte. På grund av den kvarstående knäsmärtan och det progressiva sjukdomsförloppet, vilket visades av bildresultat, utfördes unicompartmental knee arthroplasty (UKA). UKA valdes eftersom protesen skulle stabiliseras. Den intraoperativa undersökningen visade att ledbrosket vid lesionsplatsen i MFC var slätt men något nedtryckt, medan brosket vid lesionsplatsen i MTP inte hade några nötningar och lätt fibrillering och var nedtryckt ca 1 mm (figur 4). Delar av brosklagren på de drabbade ställena i både MFC och MTP som erhölls vid makroskopisk UKA hade delaminerats från det underliggande subchondrala benet och gav lätt efter för tryck. Uppmjukning av det subchondrala benet på den drabbade platsen observerades. Osteotomi av MFC och MTP resulterade i att skadorna avlägsnades helt och hållet. Histologisk undersökning av båda proverna visade en subchondral spricka, fibrös granulation och osteoidbildning, men inga tecken på föregående osteonekros (figur 5). Dessa fynd stämde överens med fynd av subkondrala frakturer. Ledytan i MFC-skadan var slät, medan brosket i MTP-skadan uppvisade ytliga ojämnheter och degenerativa förändringar. Tre år efter operationen har den här patienten fri rörlighet i knät och ingen knäsmärta.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
3. Diskussion
SPONK har karakteriserats kliniskt, radiologiskt och patologiskt. I det naturliga förloppet av typisk SPONK kan röntgenbilderna i det tidiga stadiet vara nästan normala, trots förekomsten av intensiva symtom (stadium 1) . Senare visar vanliga röntgenbilder en typisk radiotransparent oval skugga i det subkondrala området i den viktbärande delen av MFC (stadium 2), följt av en utvidgning av skuggan och bildandet av en omgivande sklerotisk halo (stadium 3). Dessa strukturella förändringar leder sedan till ipsilaterala skador på det subkondrala benet och ledbrosket vid MTP, inklusive osteofyter, osteoskleros och förträngning av ledspalten (stadium 4). Röntgenbilder visar utvecklingen eller progressionen av leddestruktion. Om patienterna presenterar sig sent kan det verkliga tillståndet för SPONK maskeras och vara svårt att skilja från svår artros (OA) .
MRI ger mer omfattande information och är både mer känslig och specifik vid utvärdering av tidig SPONK än vanliga röntgenbilder. Hos patienter med tidig SPONK visar T1-avbildning vanligtvis en fokal, semioval låg signalintensitet, medan T2-avbildning visar subkondrala signaler med hög intensitet omgivna av bandliknande signaler med låg intensitet .
I den aktuella patienten följde både MFC- och MTP-lesionerna ett liknande progressivt förlopp. SPONK var obeaktad, med normala fynd på inledande röntgenbilder, medan MRT visade de karakteristiska egenskaperna hos dessa lesioner. Focala lesioner i både MFC och MTP observerades för första gången på röntgenbilder tre månader efter den första presentationen, och ledytorna i dessa lesioner visade sig senare vara deformerade eller skadade. Det är svårt att fastställa den initiala skadan hos patienter med avancerad SPONK som visar samtidig involvering av MFC och MTP. Även om samtidig förekomst av lesioner vid MFC och MTP har rapporterats hos 27-38 % av alla patienter, är de flesta av dessa lesioner inte i ett tidigt skede vid den första presentationen . Såvitt vi vet finns det bara en rapport där man fann subtila radiografiska förändringar i ipsilaterala lesioner vid det första besöket hos fyra patienter, vilket tyder på att dessa lesioner var i ett tidigt stadium . Vår rapport är unik, eftersom tidiga bilddiagnostiska fynd tyder på att SPONK hade uppstått samtidigt på båda ställena, med lesioner i MFC och MTP som uppvisar liknande utveckling till avancerat stadium.
Det naturliga förloppet av SPONK i MFC har beskrivits . Lektionsstorleken har betraktats som prognostisk för risken för OA . Patienter där ≥40 % av ledytan var påverkad i AP-vyn har rapporterats utveckla OA . Däremot har det naturliga förloppet av SPONK i MTP visat sig variera från fullständig återställning till progressiv leddegeneration . Omfattande kollaps av MTP är sällsynt. Total knäartroplastik har rapporterats vara framgångsrik hos patienter med omfattande benkollaps, och 97 % av dessa patienter fortsätter att uppvisa framgångsrika kliniska resultat 9 år efter artroplastik . Vår patient hade SPONK på båda sidor av MFC och MTP, med små lesioner som var begränsade till det mediala kompartmentet. Enkompartmental knäartroplastik kan utföras om lesionen kan reseceras.
Den exakta etiologin som ligger till grund för den initiala uppkomsten av SPONK har inte fastställts klart och tydligt. Nuvarande rökare rapporterades ha en ökad risk för SPONK , vilket stämmer överens med resultat som visar att många patienter med OA röker ett överdrivet antal cigaretter . Vår patient rökte 20 cigaretter per dag i 50 år. Rökning kan vara orsaken till samtidig involvering av MFC och MTP.
Histologiskt har SPONK visat sig skilja sig från avaskulär nekros i lårbenshuvudet. Histologiska fynd i tidiga stadier av SPONK visade sig snarare vara identiska med fynd av subchondrala frakturer, utan tecken på föregående osteonekros, och fokala områden av nekros distalt från frakturlinjen i avancerade stadier av SPONK har betraktats som ett sekundärt tillstånd efter subchondrala frakturer . De histologiska egenskaperna hos avancerade lesioner rapporterades vara mycket lika dem vid fördröjd union eller nonunion, med bildning av brosk och fibrös vävnad som följd . Försämrad läkning efter en subkondral fraktur resulterade i ett instabilt lossnat fragment distalt från frakturen och förlust av blodtillförsel, vilket resulterade i osteonekros. Dessa histologiska kännetecken stämmer överens med en historia av akut debut och en radiologisk variant i avancerade stadier av SPONK, vilket tyder på att subkondral insufficiensfraktur är den mest sannolika bakomliggande orsaken. Histologiska fynd hos vår patient omfattade en subkondral spricka och benreparationsreaktioner, såsom fibrös granulationsvävnad och osteoidbildning utan osteonekros. Därför berodde SPONK hos denna patient sannolikt på en subkondral insufficiensfraktur vid MFC och MTP.
Mediala meniskbristningar har observerats hos 50 % till 78 % av patienterna med SPONK . Mekaniska miljöförändringar i den mediala menisken kan öka kontaktspänningarna över leden och producera fokal subkondral överbelastning, vilket kan predisponera för utveckling av osteonekros . Meniskskador kan spela en roll vid samtidig förekomst av osteonekros i MFC och MTP . Meniskrotskador har rapporterats hos 80 % av patienterna med SPONK och meniskbristningar hos 67 %, vilket tyder på att förlusten av hoop stress vid meniskrotskador förändrade meniskfunktionen och ökade trycket på det subkondrala benet . Vår patient uppvisade en horisontell reva i den mediala menisken vid det bakre hornet, men ingen rotskada. Förlusten av meniskfunktionen på grund av den horisontella revan kan dock ha varit ansvarig, åtminstone delvis, för den samtidiga utvecklingen av SPONK vid MFC och MTP.
4. Slutsats
Denna rapport beskriver en patient med SPONK tillsammans med ipsilaterala lesioner i det mediala kompartmentet från tidig debut. De viktigaste fynden hos den aktuella patienten var subkondrala insufficiensfrakturer i MFC och MTP.
Samtycke
Skriftligt informerat samtycke inhämtades från patienten för publicering av denna fallrapport och medföljande bilder.
Kompletterande intressen
Författarna förklarar att det inte finns några intressekonflikter.