Introduktion

Träningsrelaterad tillfällig buksmärta (ETAP) är en åkomma som idrottare ofta känner till som stygn och den anses vara godartad och självbegränsande. Den beskrevs första gången 1951 och har studerats noggrannare under de senaste 15 åren. Ungefär 40-60 % av löparna drabbas någon gång av ETAP, som försämrar deras prestationsförmåga. Stitch, stitch in the side, side ache, side cramp och subcostal pain är termer som har använts för att beskriva ETAP . Den kan vara stickande eller skarp när den är svår, och värkande, dragande eller krampande när den är mindre intensiv. Den kan vara återkommande och resistent mot behandling. Även om ETAP är allmänt känd är den fortfarande underanalyserad och underrapporterad i den medicinska litteraturen. Det finns inga direkta bevis för ETAP:s patofysiologi. Flera teorier har presenterats för att illustrera den mekanism som är ansvarig för den. Dessa teorier omfattar stress som läggs på de viscerala ligamenten, ischemi i diafragman som leder till otillräcklig syretillförsel, muskelkramp, gastrointestinal ischemi och irritation av det parietala peritoneum.

Vi presenterar en fallrapport om ETAP hos en 11-årig, i övrigt frisk kvinna och vår hantering av hennes åkomma för att lindra hennes symtom. Vi analyserar också den aktuella litteraturen om ETAP. Vi presenterar ETAP:s etiologi och epidemiologi samt strategier för att hantera denna åkomma.

Fallrapport

En 11-årig annars frisk kvinna presenterade sig för den pediatriska kroniska smärtkliniken med djup krampande smärta i hennes högra övre kvadrant som bara utlöses under vissa övningar. Hon rapporterade att smärtan började för tre år sedan och att den först noterades under en familjevandring. Hon beskrev det som en djup kramp som uppstod vid träning, t.ex. snabba promenader på mer än 20 minuter, vandring och ridning. Om hon inte slutade med sin aktivitet när smärtan började, blev den svårare och varade i flera timmar. Hon förnekade att hon hade någon buksmärta i vila. Smärtan var inte förknippad med att äta, dricka eller gå på toaletten. Patienten noterade att vila och att ligga i fosterställning hjälpte till att minska smärtan. Hon försökte dricka vatten och använda värmepåsar, vilket inte hjälpte. Smärtan trodde man först att den var förknippad med GERD. Hon hade en omfattande GI-utredning som var negativ.

Vår patient diagnostiserades med höger övre kvadrantmassa in utero på prenatalt ultraljud och uppföljningen var negativ i spädbarnsåldern. Hon hade en fullgången förlossning och efterföljande normal tillväxt och utveckling. Hennes sjukdomshistoria omfattar denna ihållande träningsassocierade buksmärta och hon har status efter adenotonsillektomi och bilaterala öronrör. Hon hade fått Celexa och Gabapentin utskrivna för sin buksmärta, men de stoppades på grund av biverkningar som huvudvärk, illamående och suddig syn. Hon bodde med sina föräldrar, ett syskon, gick i sjätte klass och var aktiv inom ridning. Hon hade möjligen ångest enligt sin barnläkare, men ingen formell diagnos. Vid fysisk undersökning var hennes buk mjuk, inte öm och inte utspänd. Hon hade ingen hepatosplenomegali. Muskeltonus, styrka och känsel var alla normala. Andra undersökningar visade inga uppenbara avvikelser. Vår patient fick diagnosen ETAP. Vi rekommenderade den icke-farmakologiska metoden inklusive beteendeförändringar. Våra rekommendationer omfattade minskning av PO-intaget före aktivitet, ändring av aktivitet i början av smärtepisoden, sjukgymnastik och akvaterapi. Dessutom rekommenderade vi aktuellt lidokain, plåster eller salva på smärtstället vid behov när smärtan är svår. Hennes symtom förbättrades och avtog med tiden med dessa rekommenderade beteendeförändringar.

Diskussion

ETAP är en väl lokaliserad smärta som huvudsakligen är relaterad till fysisk ansträngning. Den är mest utbredd i laterala aspekter av mellersta buken. Högersidig smärta har rapporterats dubbelt så ofta som vänstersidig smärta hos alla patienter, även om vänstersidig smärta kan vara vanligare bland pediatriska patienter . Morton och Callister fann att ETAP vanligen uppträdde i den högra mellersta tredjedelen av buken (strax intill naveln) hos 58 % av idrottarna, följt av den vänstra mellersta tredjedelen (43 %) och navelområdet (21 %) . Stitch, stitch in the side, side ache, side cramp och subcostal pain är termer som har använts för att beskriva ETAP. Dessutom kan buksmärta vara förknippad med smärta i axelspetsen (STP) .

Den exakta etiologin till ETAP är fortfarande okänd även om många teorier har föreslagits. Dessa teorier omfattar stress som läggs på de viscerala ligamenten, ischemi i diafragman som ansvarar för otillräcklig syretillförsel, muskelkramp, gastrointestinal ischemi eller störning och irritation av det parietala peritoneumet. Bland dem är diafragmatisk ischemi och stress på de viscerala ligamenten som stödjer de abdominella inälvorna de två tidiga orsakerna till ETAP som har accepterats i störst utsträckning i litteraturen .

Diafragmatisk ischemi är en av de traditionella orsakssambanden till ETAP. Redan 1941 föreslog Capps denna teori . Diafragmatisk ischemi härrör från shuntning av blod från andningsmusklerna till tarmen eller till de muskler som är involverade i rörelse . Ingen forskning som syftade till att kvantifiera flödeshastigheten lyckades dock tydligt påvisa denna minskade tillförsel. Plunketts studie visade att det efter intag av en stor måltid inte fanns någon förändring i diafragmabesvären under fluoroskopi hos de löpare som upplevde ETAP . Om diafragman var ischemisk skulle dessutom lungfunktionen försämras, särskilt vid inandning . Även om diafragman kan vara inblandad i ETAP är ischemi i diafragman en osannolik etiologi för ETAP. En annan tidig teori om orsaken till ETAP är att de viscerala ligamenten, inklusive lienophrenic-, gastrophrenic- och koronarligamenten, som förbinder bukens inälvor, särskilt magsäcken och levern, med diafragman, utsätts för stress. Historiskt sett accepterades denna teori främst för att den förklarade flera av ETAP:s kännetecken vid aktiviteter som är stötande till sin natur men med lågt andningskrav, t.ex. ridning . Plunkett och Hopkins visade genom anekdotiska bevis att ETAP kan orsakas av de vertikala stötarna i sådana sporter som kamelridning, ridning och terrängkörning av fordon . Denna teori skulle också kunna förklara upplevelsen av STP när de viscerala ligamenten fäster vid diafragman. Även om stress på de viscerala ligamenten kan förklara många av de egenskaper som hör till ETAP, är den smärta som härrör från detta vanligtvis matt, längs med mittlinjen och inte väl lokaliserad, vilket står i motsats till smärtan vid ETAP som beskrivs som skarp, lateral och väl lokaliserad . Dessutom kan denna teori inte förklara orsaken till förekomsten av ETAP vid simning, som inte är en ryckighet och som inträffar i liggande ställning. Framför allt är teorin om stress på visceralligamenten inte perfekt för att förklara förekomsten av ETAP. Förutom de två traditionella teorierna ovan har gastrointestinala störningar betraktats som en orsak till ETAP i flera nyare publikationer. Smärtan kan härröra från ischemi eller distension i tarmen . Denna teori har dock också sina brister. Gastrointestinal smärta beskrivs vanligen som diffus och kolikartad, vilket inte liknar ETAP . Dessutom observeras smärtan från gastrointestinal distension ofta hos försökspersoner som inte ätit eller druckit under flera timmar före träningen . Därför är gastrointestinala förändringar också en osannolik etiologi för ETAP. Muskelkramp kan vara en annan teori som förklarar ETAP eftersom ett stort antal idrottare (27 %) beskriver ETAP som en krampkänsla . Senare undersökningar har dock på ett övertygande sätt misskrediterat teorin om muskelkramp genom att mäta elektromyografisk aktivitet (EMG) . Irritation av parietalperitoneum är en annan teori som har accepterats i stor utsträckning eftersom den stämmer överens med egenskaperna hos ETAP. Den smärta som uppstår vid irritation av parietalperitoneum är också skarp, väl lokaliserad och liknar ETAP . Eftersom den subdiafragmatiska delen av det parietala peritoneumet är innerverad av nervus phrenicus kan irritation av det parietala peritoneumet potentiellt orsaka STP. Dessutom finns det ett potentiellt utrymme som kallas peritonealhåla mellan det parietala peritoneumet som fäster vid bukväggen och diafragmans undersida och det viscerala peritoneumet som överlagrar de abdominella inälvorna. En serös vätska fyller detta hålrum för att minska friktionen mellan de två lagren. Fysisk ansträngning och magens utbredning kan förstärka friktionen mellan det parietala peritoneum och det viscerala peritoneum och ge upphov till smärta . Monton och Callister rapporterade vidare att denna friktion kan ökas av träningsmedierade förändringar i kvantiteten eller viskositeten hos den smörjande serösa vätskan som reagerar på den osmotiska gradienten i inälvorna . Barn har en proportionellt sett större peritoneal yta än vuxna, och därför finns det en hög prevalens av ETAP hos unga människor. Dessutom försvinner eller lindras smärta från det parietala peritoneumet efter avlägsnande av induktionen, vilket liknar ETAP . Dessutom har fallrapporter från Dimeo et al. Lauder och Moses och Leslie också implicerat parietalperitoneum som etiologi för ETAP . Sammanfattningsvis kan irritation av parietalperitoneum och, även om det är spekulativt, friktion mellan parietalperitoneum och visceralperitoneum vara en logisk förklaring till ETAP.

Prevalensen av ETAP skiljer sig åt beroende på olika idrotter, såsom simning (75 %), löpning (69 %), ridning (62 %) . I vår fallrapport beskrev den 11-åriga flickan smärtan som en djup kramp som framkallades av träning som även inkluderade ridning. När ålder och andra personliga egenskaper som man vet påverkar ETAP kontrollerades, fann Morton och Callister att ridning och löpning var de mest provocerande orsakerna till smärtan. Detta stämmer överens med vårt fall.

Hantering av ETAP innefattar att förhindra att den uppstår och att lindra smärtan när den uppstår. Det finns flera studier i aktuell litteratur som föreslagit vissa strategier och tekniker vid behandling av ETAP. Dessa behandlingsstrategier är inriktade på att förebygga symtom och inkluderar att avstå från att inta stora mängder dryck och mat minst två timmar före idrottsevenemanget, undvika att dricka hypertoniska drycker före träning och ordentlig uppvärmning före träning . Vi rekommenderade vår patient att minska PO-intaget före aktivitet, ändra aktivitet i början av smärtepisoden och inleda sjukgymnastik och akvaterapi. För att lindra smärta när den är närvarande rapporterade Morton och Callister att de vanligaste teknikerna var att sträcka ut det drabbade området, böja sig framåt, andas djupt och trycka på det drabbade området . Vidare illustrerade studien av Plunkett och Hopkins att ytlig andning lindrade smärtan hos deras försökspersoner .

Slutsats

ETAP är en mycket vanlig åkomma som upplevs av de flesta idrottsmän och vissa unga personer. Även om många studier har fokuserat på ETAP:s etiologi under de senaste åren är dess etiologi fortfarande kontroversiell. Vår genomgång av litteraturen och vår erfarenhet av vår patient i denna fallrapport leder till slutsatsen att ETAP svarar bra på beteendeförändringar snarare än farmakologisk behandling.

1. Morton DP, Richards D, Callister R (2005) Epidemiology of exercise-related transientabdominal pain at the Sydney City to Surf community run. J Sci Med Sport 8: 152-162.
2. Morton DP, Callister R (2003) Träningsrelaterad övergående buksmärta. Br J Sports Med 37: 287-288.
3. Morton DP, Callister R (2000) Characteristics and etiology of exercise-related transientabdominal pain. Med Sci Sports Exerc 32: 432-438.4.
4. Sinclair JD (1951) Stitch: the side pain of athletes. N Z Med J 50: 607-612.
5. Kugelmass IN (1937 ) The respiratory basis of periodic subcostal pain in children. Amer Jour Med Sci 194: 376-381.
6. Morton DP, Callister R (2002) Faktorer som påverkar träningsrelaterad tillfällig buksmärta. Med Sci Sports Exerc 34: 745-749.
7. Orton DP, Callister R (2006) Spirometriska mätningar under en episod av träningsrelaterad övergående buksmärta. Int J Sports Physiol Perform 1: 336-346.
8. Capps RB (1941) Causes of the so-called side ache in normal persons. Arch Intern Med 68: 94-101.
9. Plunkett BT, Hopkins WG (1999) Investigation of the side pain “stitch” induced by running after fluid ingestion. Med Sci Sports Exerc. 31: 1169-1175.
10. Wells T (1974) The stitch. Track Tech 57: 1826.
11. Rehrer NJ, Brouns F, Beckers EJ, Frey WO, Villiger B, Riddoch CJ, et al. (1992) Fysiologiska förändringar och gastrointestinala symtom till följd av ultralöpning. Eur J Appl Physiol Occup Physiol 64: 1-8.
12. Sullivan SN (1987) Exercise-associated symptoms in triathletes. Physician Sportsmed 15: 105-110.
13. Ter Steege RW, Kolkman JJ (2012) Review article: the pathophysiology and management of gastrointestinal symptoms during physical exercise, and the role of splanchnic blood flow. Aliment Pharmacol Ther 35: 516-528.
14. Koistinen PO, Jauhonen P, Lehtola J, Takala T, Salokannel J (1991) Gastrointestinala symptom under uthållighetslöpning. Scand J Med Sci Sport 1: 232-234.
15. Tamford B (1985) A ‘stitch’ in the side. Physician Sportsmed 13: 187.
16. Silen W, Zachary Cope (2010) Cope’s early diagnosis of the acute abdomen. 22nd ed USA: Oxford University Press.
17. Morton DP, Aragon-Vargas LF, Callister R (2004) Effect of ingested fluid composition on exercise-related transient abdominal pain. Int J Sport Nutr Exerc Metab 14: 197-208.
18. Morton DP, Callister R (2008) EMG-aktivitet är inte förhöjd under träningsrelaterad övergående buksmärta. J Sci Med Sport 11: 569-574.
19. Schwellnus MP, Derman EW, Noakes TD (1997) Aetiology of skeletal muscle “cramps” during exercise: a novel hypothesis. J Sports Sci 15: 277-285.
20. Helin P Fysioterapi och elektromyografi vid muskelkramp. Br J Sports Med 19: 230-231.
21. Capps J, Coleman G (1922) Experimental observations on the localization of pain sense in the parietal and diaphragmatic peritoneum. Arch Intern Med 30: 778-789.
22. Feurle GE (2007) Abdominal wall pain-classification, diagnosis and treatment suggestions Wiener klinische Wochenschrift 119: 633-638.
23. Moore K (1985) Clinically oriented Anatomy, 2nd Edition. William & Wilkins, Baltimore 74: 185-186.
24. Esperanca M, Collins D (1966) Peritonealdialysens effektivitet i förhållande till kroppsvikt. J Pediatr Surg 1: 162-169
25. Dimeo FC, Peters J, Guderian H (2004) Abdominal smärta hos långdistanslöpare: fallrapport och analys av litteraturen. Br J Sports Med 38: E24.
26. Lauder TD, Moses FM (1995) Recurrent abdominal pain from abdominal adhesions in an endurance triathlete. Med Sci Sports Exerc 27: 623-625.
27. Leslie BR (1983) Träningsinducerad buksmärta. JAMA 250: 3283.