Det korrekta svaret är: D. Obestämd svårighetsgrad av AS; utför en kalkscore för aortaklaffen med hjälp av icke-kontrasterande multidektordatortomografi (MDCT) och behandla med AVR om verkligt svår AS bekräftas

I den här patienten med AS med låg LVEF, lågt flöde och låg gradient är graderingen av svårighetsgraden av AS diskret vid ekokardiografi i vila: AVA är <1.0 cm2, vilket tyder på svår AS, men MG är <40 mmHg, vilket tyder på icke-svår AS.1 MG är starkt flödesberoende och kan därför underskatta AS-svårighetsgraden i samband med lågt flödestillstånd, medan AVA kan överskatta svårighetsgraden.

Unskillnaden mellan äkta och pseudosvår AS är avgörande för det terapeutiska beslutsfattandet. Detta kan uppnås med hjälp av lågdos DSE (dvs. 20 mcg/kg/min) (figur 2). Om MG når allvarlighetsgränsen 40 mmHg och AVA förblir under 1,0 cm2 med DSE-inducerad flödesökning anses stenosen vara true-severe.1 Hos den här patienten kvarstod dock diskrepansen mellan AVA (<1,0 cm2) och MG (<40 mmHg) vid DSE eftersom det inte fanns någon signifikant flödesökning (dvs. ingen flödesreserv). Denna situation förekommer hos ungefär en tredjedel av patienterna,2 och i sådana fall förblir AS svårighetsgrad obestämd med DSE. Därför är svaren A och B felaktiga.

Figur 2

I patienter med begränsad (men fortfarande närvarande) flödesreserv ökar flödet, men förblir under normalt. I denna situation kan AVA-MG-diskordansen kvarstå i slutet av DSE. Om det sker en ökning med minst 15 % i genomsnittlig flödeshastighet (slagvolym/vänsterkammarens ejektionstid) är det dock möjligt att beräkna den projicerade AVA vid normal flödeshastighet (250 ml/s) för att bekräfta AS allvarlighetsgrad.2 I det här fallet hade patienten ingen signifikant ökning av slagvolym eller flödeshastighet; det är alltså inte möjligt att få en tillförlitlig uppskattning av den projicerade AVA. Därför är svar E felaktigt.

I denna patient med ofullständig DSE är nästa steg att kvantifiera kalciumet i aortaklaffen med hjälp av icke-kontrast MDCT (figur 3). Detta tillvägagångssätt har visat sig vara korrekt för att skilja sant allvarlig från pseudosvår AS3 och för att förutsäga patientens utfall4 och har nyligen rekommenderats i de europeiska riktlinjerna från 2017 för behandling av klaffsjukdomar.5 Därför är svar D korrekt och svar C är felaktigt. Kalciumvärdet hos den här patienten är 6 788 AU (figur 3), vilket är markant högre än det rekommenderade gränsvärdet för allvarlig AS hos män (2 000 AU).5 Detta bekräftar förekomsten av sant allvarlig AS och indikationen för AVR. Avsaknaden av flödesreserv på DSE är en markör för hög operativ risk med kirurgisk AVR6 och kan därför betraktas som ett argument för att välja transkateter i stället för kirurgisk AVR hos denna patient.7

Figur 3

1. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2017;70:252-89.
2. Annabi MS, Touboul E, Dahou A, et al. Dobutamine Stress Echocardiography for Management of Low-Flow, Low-Gradient Aortic Stenosis. J Am Coll Cardiol 2018;71:475-85.
3. Clavel MA, Messika-Zeitoun D, Pibarot P, et al. The complex nature of discordant severe calcified aortic valve disease grading: new insights from combined Doppler echocardiographic and computed tomographic study. J Am Coll Cardiol 2013;62:2329-38.
4. Clavel MA, Pibarot P, Messika-Zeitoun D, et al. Impact of aortic valve calcification, as measured by MDCT, on survival in patients with aortic stenosis: results of an international registry study. J Am Coll Cardiol 2014;64:1202-13.
5. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2017;38:2739-91.
6. Tribouilloy C, Lévy F, Rusinaru D, et al. Utfall efter aortaklaffbyte för aortastenos med lågt flöde/låg gradient utan kontraktila reserver på dobutaminstrressekokardiografi. J Am Coll Cardiol 2009;53:1865-73.
7. Ribeiro HB, Lerakis S, Gilard M, et al. Transkateter Aortic Valve Replacement in Patients With Low-Flow, Low-Gradient Aortic Stenosis: TOPAS-TAVI-registret. J Am Coll Cardiol 2018;71:1297-308.