Abstract
La osteonecrosis espontánea de rodilla (SPONK) suele afectar a un solo cóndilo, con mayor frecuencia el cóndilo femoral medial (CMF). La afectación de la meseta tibial medial (MTP) es menos frecuente y se produce en aproximadamente el 2% de las rodillas con SPONK. La SPONK de aparición precoz en el lado ipsilateral del compartimento medial es muy rara y, hasta donde sabemos, sólo se han descrito cuatro casos hasta la fecha. Describimos un caso muy raro de SPONK con desarrollo temprano simultáneo en el MFC y el MTP. Las radiografías simples seriadas y la resonancia magnética mostraron que la SPONK en ambos cóndilos siguió un curso progresivo similar. Los hallazgos patológicos en estas lesiones fueron similares a los observados en las fracturas por insuficiencia subcondral.
1. Introducción
La osteonecrosis de la rodilla puede clasificarse como osteonecrosis primaria espontánea de la rodilla (SPONK) u osteonecrosis secundaria de la rodilla asociada a una variedad de factores de riesgo que incluyen el uso de esteroides o alcohol . La osteonecrosis secundaria suele observarse en pacientes más jóvenes y afecta a múltiples cóndilos, mientras que la SPONK suele desarrollarse repentinamente en el cóndilo femoral medial (CFM) de pacientes de edad >55 años . La SPONK también puede aparecer en el cóndilo femoral lateral, la meseta tibial medial (MTP) o la rótula. La afectación de la PTM sólo se observa en el 2% de las rodillas con SPONK, mientras que la afectación concomitante temprana del CFM y la PTM adyacente es muy rara.
Aunque la etiología de la SPONK sigue sin estar clara, puede deberse a una lesión vascular y/o a un traumatismo previo, aunque un informe reciente sugiere que la SPONK puede ser el resultado de fracturas por insuficiencia subcondral. El diagnóstico precoz de la SPONK es difícil porque las radiografías simples pueden ser negativas, especialmente si los síntomas son de corta duración. La resonancia magnética (RM) puede detectar cambios tempranos en la zona subcondral y ayudar al diagnóstico de la SPONK. Este informe describe un caso muy raro de SPONK que afecta simultáneamente al MFC y al MTP y que se asocia a fracturas por insuficiencia subcondral. Esta afección se diagnosticó mediante resonancia magnética poco después de la aparición de los síntomas.
2. Informe de un caso
Un hombre de 72 años se presentó para que le evaluaran un dolor en la rodilla izquierda de un mes de duración. Su historia médica previa incluía una cirugía de bypass de la arteria coronaria (CABG) en 2004 después de un infarto de miocardio. Describió una aparición repentina de dolor intenso localizado en la cara medial de la rodilla izquierda. El dolor intenso continuó durante 6 meses y no mejoró. No tenía antecedentes de traumatismos previos, cirugía de menisco, tratamiento con esteroides o consumo excesivo de alcohol. La exploración física mostró sensibilidad en el cóndilo femoral medial y en el cóndilo tibial medial y ligeras limitaciones en la amplitud de movimiento de la rodilla. Las radiografías simples revelaron una ligera esclerosis ósea subcondral en el cóndilo medial de la tibia, pero la lesión no era radiolúcida y no había evidencia de estrechamiento del espacio articular (Figuras 1(a) y 1(b)). La resonancia magnética de tiempo de inversión corto (STIR) mostró una intensidad focal alta característica con porciones de intensidad de señal baja en forma de banda en las zonas subcondrales tanto del MFC como del MTP, rodeadas de una intensidad de señal alta difusa (Figura 2(a)). Las imágenes ponderadas en T1 mostraron las correspondientes lesiones focales de baja intensidad (Figura 2(b)), con un desgarro horizontal presente en el menisco medial en el cuerno posterior. El paciente fue diagnosticado de SPONK en ambos lados del compartimento medial. El tratamiento no quirúrgico inicial incluyó la restricción de la carga de peso en la pierna afectada.
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Las radiografías realizadas tres meses después mostraban radiolucencia subcondral de las lesiones ipsilaterales del compartimento medial de la rodilla. Estos hallazgos del MFC y del MTP eran consistentes con el estadio 3 de Koshino y el estadio II de Carpintero (Figuras 1(c) y 1(d)). La resonancia magnética de presaturación espectral con recuperación de inversión (SPIR) 4 meses después de la visita inicial mostró una banda de baja intensidad, con una lesión quística de alta intensidad, en el MFC y una zona discreta de baja intensidad, con disminución de la alta intensidad circundante, en el MTP (Figura 3(a)). Las imágenes ponderadas por densidad de protones mostraron el colapso tanto de la MFC como de la MTP en los lugares de la lesión (Figura 3(b)).
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A pesar de las inyecciones de tratamiento de hialuronano y la administración oral de antiinflamatorios no esteroideos, los síntomas del paciente no mejoraron. Debido a la persistencia del dolor en la rodilla y a la evolución progresiva de su enfermedad, como mostraban los resultados de las imágenes, se realizó una artroplastia unicompartimental de rodilla (UKA). Se eligió la artroplastia unicompartimental porque la prótesis estaría estabilizada. El examen intraoperatorio mostró que el cartílago articular en el lugar de la lesión en el MFC era liso pero estaba ligeramente deprimido, mientras que el cartílago en el lugar de la lesión en el MTP no tenía abrasiones y estaba ligeramente fibrilado y deprimido alrededor de 1 mm (Figura 4). Partes de las capas de cartílago en las zonas afectadas tanto del MFC como del MTP obtenidas durante la UKA macroscópica se habían desprendido del hueso subcondral subyacente y cedían fácilmente a la presión. Se observó un reblandecimiento del hueso subcondral en la zona afectada. La osteotomía del MFC y del MTP dio lugar a la escisión completa de las lesiones. El examen histológico de ambas muestras mostró una fisura subcondral, granulación fibrosa y formación de osteoide, pero sin evidencia de osteonecrosis previa (Figura 5). Estos hallazgos eran coherentes con los de las fracturas subcondrales. La superficie articular de la lesión del MFC era lisa, mientras que el cartílago de la lesión del MTP mostraba irregularidades superficiales y cambios degenerativos. Tres años después de la cirugía, este paciente tiene un rango libre de movimiento de la rodilla y no tiene dolor de rodilla.
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3. Discusión
La SPONK se ha caracterizado clínica, radiológica y patológicamente. En el curso natural de la SPONK típica, las radiografías de la fase inicial pueden ser casi normales, a pesar de la aparición de síntomas intensos (fase 1) . Más tarde, las radiografías simples muestran una típica sombra ovalada radiolúcida en la zona subcondral de la porción que soporta el peso del MFC (estadio 2), seguida de la expansión de la sombra y la formación de un halo esclerótico circundante (estadio 3). Estos cambios estructurales inducen posteriormente lesiones ipsilaterales del hueso subcondral y del cartílago articular en el MTP, incluyendo osteofitos, osteoesclerosis y estrechamiento del espacio articular (estadio 4). Las radiografías muestran el desarrollo o la progresión de la destrucción articular. Si los pacientes se presentan tarde, el verdadero estado de la SPONK puede estar enmascarado y ser difícil de distinguir de la osteoartritis (OA) grave.
La RMN proporciona una información más amplia y es más sensible y específica para evaluar la SPONK temprana que las radiografías simples. En los pacientes con SPONK temprana, las imágenes T1 suelen mostrar una intensidad de señal baja focal y semiovalada, mientras que las imágenes T2 muestran señales subcondrales de alta intensidad rodeadas de señales de baja intensidad en forma de banda.
En la presente paciente, tanto las lesiones MFC como las MTP siguieron un curso progresivo similar. La SPONK no presentaba ningún signo, con hallazgos normales en las radiografías simples iniciales, mientras que la RMN reveló los rasgos característicos de estas lesiones. Las lesiones focales tanto del MFC como del MTP se observaron por primera vez en las radiografías simples 3 meses después de la presentación inicial, y las superficies articulares de estas lesiones se encontraron posteriormente deformadas o dañadas. La lesión inicial en los pacientes con SPONK avanzada que presentan una afectación simultánea del MFC y del MTP es difícil de determinar. Aunque la coocurrencia de lesiones en el MFC y el MTP se ha notificado en el 27% al 38% de todos los pacientes, la mayoría no son lesiones en fase inicial en la primera presentación . Hasta donde sabemos, sólo un informe encontró cambios radiográficos sutiles en las lesiones ipsilaterales en la primera visita de cuatro pacientes, lo que sugiere que estas lesiones eran de fase temprana . Nuestro informe es único, en el sentido de que los hallazgos tempranos de las imágenes sugirieron que la SPONK se había producido simultáneamente en ambos sitios, con lesiones en el MFC y en el MTP que mostraban una progresión similar hasta el estadio avanzado.
Se ha descrito el curso natural de la SPONK del MFC . El tamaño de la lesión se ha considerado como pronóstico del riesgo de OA . Se ha informado de que los pacientes en los que ≥40% de la superficie articular estaba afectada en la vista AP desarrollan OA . Por el contrario, se ha observado que el curso natural de la SPONK del MTP oscila entre la reconstitución completa y la degeneración articular progresiva . El colapso extenso del MTP es raro. Se ha informado de que la artroplastia total de rodilla tiene éxito en pacientes con colapso óseo extenso, y el 97% de estos pacientes siguen mostrando resultados clínicos satisfactorios 9 años después de la artroplastia . Nuestro paciente tenía SPONK en ambos lados del MFC y del MTP, siendo las lesiones pequeñas y limitadas al compartimento medial. Se puede realizar una artroplastia unicompartimental de rodilla si se puede resecar la lesión.
La etiología precisa que subyace a la aparición inicial de la SPONK no se ha determinado claramente. Se ha informado de que los fumadores actuales tienen un mayor riesgo de padecer SPONK , de acuerdo con los hallazgos que muestran que muchos pacientes con OA fuman un número excesivo de cigarrillos . Nuestro paciente fumó 20 cigarrillos al día durante 50 años. El tabaquismo puede ser la causa de la afectación simultánea del MFC y el MTP.
Histológicamente, se ha descubierto que la SPONK difiere de la necrosis avascular en la cabeza femoral. Por el contrario, los hallazgos histológicos en las fases tempranas de la SPONK han demostrado ser idénticos a los de las fracturas subcondrales, sin evidencia de osteonecrosis previa, y las áreas focales de necrosis distal a la línea de fractura en las fases avanzadas de la SPONK se han considerado una condición secundaria tras las fracturas subcondrales . Las características histológicas de las lesiones avanzadas se asemejan mucho a las de la unión retardada o la no unión, con la consiguiente formación de cartílago y tejido fibroso . El deterioro de la cicatrización tras una fractura subcondral dio lugar a un fragmento desprendido inestable distal a la fractura y a la pérdida de riego sanguíneo, lo que dio lugar a la osteonecrosis. Estas características histológicas son coherentes con una historia de inicio agudo y una variante radiológica en fases avanzadas de SPONK, lo que sugiere que la fractura por insuficiencia subcondral es la causa subyacente más probable. Los hallazgos histológicos en nuestra paciente incluían una fisura subcondral y reacciones de reparación ósea, como tejido de granulación fibroso y formación de osteoides sin osteonecrosis. Por lo tanto, la SPONK en este paciente se debió probablemente a una fractura por insuficiencia subcondral en el MFC y el MTP.
Se han observado desgarros del menisco medial en el 50% al 78% de los pacientes con SPONK . Los cambios ambientales mecánicos en el menisco medial pueden aumentar las tensiones de contacto en toda la articulación y producir una sobrecarga subcondral focal, que puede predisponer al desarrollo de osteonecrosis . El daño meniscal puede desempeñar un papel en la aparición concomitante de osteonecrosis del MFC y del MTP . Se han notificado lesiones de la raíz del menisco en el 80% de los pacientes con SPONK y desgarros de menisco en el 67%, lo que indica que la pérdida de tensión del aro en las lesiones de la raíz del menisco altera la función del menisco, aumentando la presión sobre el hueso subcondral . Nuestro paciente presentaba un desgarro horizontal en el menisco medial a la altura del cuerno posterior, pero sin lesión radicular. Sin embargo, la pérdida de la función meniscal debida al desgarro horizontal puede haber sido responsable, al menos en parte, del desarrollo simultáneo de SPONK en el MFC y el MTP.
4. Conclusión
Este informe describe un paciente con SPONK concomitante con lesiones ipsilaterales del compartimento medial de inicio temprano. Los principales hallazgos en la presente paciente fueron fracturas por insuficiencia subcondral en el MFC y el MTP.
Consentimiento
Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de la paciente para la publicación de este informe de caso y de las imágenes que lo acompañan.
Intereses concurrentes
Los autores declaran que no hay ningún conflicto de intereses.