Tento článek Alexander C. Tsai, M.A., Peter Lurie, M.D., M.P.H., a Ashwini R. Sehgal, M.D., vyšel 1. října 2002 v časopise The American Journal of Medicine.

Dne 4. října 2001 ohlásilo americké Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) první případ epidemie antraxu přeneseného poštou. Na počátku epidemie byl ciprofloxacin jediným přípravkem schváleným americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) pro postexpoziční profylaxi proti infekci Bacillus anthracis. CDC později přehodnotila svá doporučení a zařadila do nich doxycyklin , ale do té doby si ciprofloxacin získal velkou pozornost veřejnosti. Snad nejlépe to ilustroval Tom Brokaw, když na kameru držel lahvičku s tímto lékem a své vysílání NBC Nightly News zakončil výrokem: “In Cipro we trust”. Do začátku listopadu zahájilo profylaxi ciprofloxacinem nebo doxycyklinem přibližně 32 000 lidí.

V průběhu epidemie média uváděla, že spotřebitelé nakupovali ciprofloxacin online . Webové stránky, které vyžadují, aby kupující zasílali poštou nebo faxem písemné recepty od svých lékařů, jsou obecně považovány za cenný doplněk zdravotnického průmyslu a mohou se dobrovolně připojit k pro-gramu Národní asociace lékárnických komor Ověřené internetové stránky pro lékárenskou praxi, aby prokázaly splnění kontrolních kritérií a požadavků na státní licence . Mnoho dalších webových stránek však předepisuje a vydává léky na předpis pouze na základě jednoduchého online dotazníku. Americká lékařská asociace (AMA) označila takové praktiky za “nebezpečné a velmi nevhodné”. Vzhledem k absenci účinné regulace však tyto pochybně legální podnikatelské aktivity pokračují. Potenciální důsledky neregulovaného online prodeje ciprofloxacinu pro veřejné zdraví zahrnují nedostatek léků v důsledku hromadění, rezistenci vůči antibiotikům a nežádoucí reakce na léky.

Předchozí vyšetřovatelé charakterizovali nedostatečné záruky pro spotřebitele spojené s online prodejem léků na předpis, zejména sildenafilu, ale neanalyzovali rychlost, s jakou se objevily v reakci na rostoucí poptávku. Akutní prostředí epidemie antraxu nám poskytlo jedinečnou příležitost ke studiu dynamické struktury trhu internetových lékáren. Snažili jsme se proto zdokumentovat vznik a trvání webových stránek prodávajících ciprofloxacin a také vyhodnotit jejich obsah.

METODY

Výběr webových stránek

Vytipovali jsme 11 vyhledávačů, které buď pokrývají více než 10 % internetu, nebo patří mezi pět nejlepších podle firem zabývajících se průzkumem trhu. Do každého vyhledávače jsme zadali čtyři výrazy: cipro, cipro AND koupit, antrax AND cipro a antrax AND antibiotika. Z prvních 100 výsledků vygenerovaných každým dotazem jsme identifikovali všechny neduplicitní anglicky psané stránky, které prodávaly jakoukoli generickou nebo značkovou formu ciprofloxacinu, aniž by kupující museli zasílat poštou nebo faxem písemné recepty od svých lékařů.

Sběr dat

Identifikovali jsme webové stránky od 28. října 2001 do 31. října 2001 a pro každou stránku jsme sestavili následující informace: datum vytvoření stránky, kontaktní informace, certifikace Verified Internet Pharmacy Practice Sites, další prodávané léky, poskytované informace týkající se ciprofloxacinu nebo antraxu, požadavky na nákup a nejnižší účtovaná cena. První dvě položky byly získány z databází registrátorů akreditovaných společností Internet Corporation for Assigned Names and Numbers. Webové stránky byly rozděleny do dvou skupin: stránky s datem vytvoření do 4. října 2001 (před vypuknutím epidemie) a stránky vytvořené po 4. říjnu (po vypuknutí epidemie). Pro určení certifikace ověřených internetových stránek pro lékárenskou praxi jsme zkontrolovali webové stránky Národní asociace lékárenských komor. Zbývající položky jsme získali ze samotných webových stránek. Klinická tvrzení a varování byla porovnána s příbalovým letákem schváleným FDA a s konsenzuálním prohlášením Pracovní skupiny pro civilní biologickou obranu. Nakonec jsme zaznamenali cenu nejlevnějšího balení nabízeného na webové stránce a případné další poplatky.

Po první identifikaci webové stránky jsme každou stránku kontrolovali denně po dobu 2 týdnů a zaznamenali, zda přestala prodávat pouze ciprofloxacin nebo ukončila veškerou činnost. Každou webovou stránku jsme znovu zkontrolovali 10. září 2002.

Statistická analýza

K odhadu průměrů a podílů jsme použili software Stata (verze 7.0, Stata Corporation, College Station, Texas). Ke zkoumání vztahu mezi datem vytvoření a charakteristikami stránek, včetně obsahu, ceny a 14denního přežití, jsme použili chí-kvadrát testy (pro kategoriální proměnné), rank sum testy (pro spojité proměnné) a Wilcoxonův test (pro přežití).

Výsledky

Identifikovali jsme 59 webových stránek prodávajících ciprofloxacin bez lékařského předpisu, z nichž 23 (39 %) bylo vytvořeno během 2 týdnů po 4. říjnu 2001 (obrázek 1). Žádná z těchto stránek nebyla certifikována programem Verified Internet Pharmacy Practice Sites. Čtyřicet osm stránek (81 %) bylo registrováno na adresy v USA; zbytek byl registrován na adresy na Novém Zélandu (tři stránky), v Mexiku (dvě stránky), Brazílii, Irsku, Itálii, Malajsii a Nizozemsku. U jedné webové stránky nebylo možné určit zemi původu. Třicet stránek (51 %) prodávalo kromě ciprofloxacinu i jiné léky (obvykle sildenafil) a 22 stránek (37 %) uvádělo telefonní číslo pro zákazníky s dotazy.

Sedmnáct stránek (29 %) nezobrazovalo žádné informace o možných nežádoucích účincích a 16 stránek (27 %) neuvádělo kontraindikované použití u pacientů s přecitlivělostí na chinolonová antibiotika v anamnéze. Jedenáct stránek (19 %) nevyžadovalo, aby zákazník při nákupu vyplnil zdravotní dotazník. Na osmi místech (14 %) jsme zdokumentovali nepravdivá nebo zavádějící klinická tvrzení a varování. Například na jednom místě bylo uvedeno: “Po expozici antraxu dochází k polovině všech úmrtí během 24 až 48 hodin.” (24)

Ačkoli 50 míst (85 %) výslovně uvádělo indikaci pro postexpoziční profylaxi proti inhalačnímu antraxu, pouze 34 míst (68 %) uvádělo, že celá dávkovací kúra je 60 dní. Z těchto 34 míst pouze čtyři (12 %) prodávaly “60denní” balení. Nicméně 20 pracovišť (35 %) prodávalo “3denní” balíček a 21 pracovišť (37 %) prodávalo “7denní” balíček. Medián nejnižší ceny za tabletu, včetně vedlejších poplatků, činil 6,95 USD (mezikvartilové rozpětí 5,67 až 11,36 USD), což představuje 50% přirážku oproti tehdejší velkoobchodní ceně v USA, která činila 4,67 USD.

V průběhu sledovaného období ukončilo prodej ciprofloxacinu 29 pracovišť (49 %), z nichž 17 pokračovalo v jiné činnosti a 12 ji ukončilo úplně (obrázek 2). Do 10. září 2002 prodávalo ciprofloxacin již jen 13 pracovišť. V porovnání se svými protějšky před vypuknutím epidemie byla na pracovištích po vypuknutí epidemie vyšší pravděpodobnost, že budou prodávat výhradně ciprofloxacin (96 % oproti 19 % , P _ 0,001) a že budou uvádět indikaci pro postexpoziční profylaxi (100 % oproti 75 % , P _ 0,009). Obě skupiny byly jinak statisticky podobné v obsahových proměnných, ceně a přežití.

DISKUSE

Nejméně 59 webových stránek prodávajících ciprofloxacin bez lékařského předpisu – z nichž 23 bylo vytvořeno během 2 týdnů po ohlášení epidemie antraxu – bylo snadno přístupných uživatelům internetu, kteří hledali informace o ciprofloxacinu nebo antraxu. Tyto pravděpodobně nelegální stránky se vyznačovaly nízkou kvalitou informací, nedostatečnými ochrannými opatřeními pro spotřebitele a vysokými cenami. Stránky po vypuknutí epidemie obvykle prodávaly pouze ciprofloxacin a uváděly indikaci pro postexpoziční profylaxi, což naznačuje, že vznikly v reakci na obavy veřejnosti. Přítomnost nepravdivých nebo zavádějících tvrzení podtrhuje naše obavy z možného zneužívajícího chování.

Během dvoutýdenního sledování přibližně polovina všech stránek ukončila prodej ciprofloxacinu, což vyvolává otázky ohledně kontinuity služeb poskytovaných zákazníkům a také zdůrazňuje potřebu rychlé reakce regulačních orgánů. Během sledovaného období státní orgány zahájily donucovací řízení proti osobám spojeným se třemi webovými stránkami z našeho vzorku, z nichž dvě na konci naší studie stále fungovaly. Tato donucovací opatření mohla mít vedlejší účinky na necílené weby a přispět k rychlému poklesu počtu webů, který jsme zaznamenali. Případně se tyto stránky mohly dobrovolně stáhnout z důvodu vnímaného nedostatku dalšího potenciálu generování příjmů, což ilustruje labilitu webových společností.

Je třeba vzít v úvahu několik omezení studie. Zaprvé jsme mohli přehlédnout stránky, které ukončily prodej ciprofloxacinu již 28. října 2001. Za druhé, ačkoli jsme byli schopni určit datum vytvoření webové stránky, nebyli jsme schopni zpětně určit, kdy konkrétní stránka začala prodávat ciprofloxacin. Stránky před vypuknutím epidemie byly pravděpodobně vytvořeny za účelem prodeje jiných léků, např. sildenafilu, ale začaly prodávat ciprofloxacin, jakmile se zintenzivnila medializace epidemie.

Dobrovolné a samokontrolní přístupy tento problém dostatečně neřešily. Žádné z míst v našem vzorku se nerozhodlo pro certifikaci v rámci programu Verified Internet Pharmacy Practice Sites, což naznačuje limity dobrovolného přístupu Národní asociace lékárnických komor. Předepisování a výdej léků pouze na základě internetového lékařského dotazníku je v rozporu s etickými a profesními pokyny AMA, ale zdá se, že důrazná prohlášení AMA od takových praktik příliš neodradila.

FDA nedávno uvedla, že nevydá dlouho očekávané pokyny k tomu, zda propagace výrobků regulovaných FDA na internetu představuje označování. V reakci na internetovou epidemii nařídil FDA zastavit na hranicích všechny soukromé zásilky ciprofloxacinu přicházející ze zámoří. FDA také rozeslal 11 “kybernetických” dopisů na zahraniční webové stránky prodávající zahraniční neschválené verze ciprofloxacinu. Z 59 webových stránek v našem vzorku byly takové dopisy zaslány pouze třem, z nichž dvě byly na konci studie stále v provozu.

FDA uznává, že státy tradičně regulovaly předepisování a výdej léků, ale státy regulační vakuum nevyplnily. Primární regulace probíhá prostřednictvím prosazování státních zákonů o lékařské a lékárenské praxi a zákonů na ochranu spotřebitele ze strany států, nicméně většina států nepřijala zákony specifické pro předepisování nebo výdej léků přes internet. Kromě toho je úsilí států o prosazování předpisů často ztíženo prodejem na webových stránkách přes hranice států.

Zdůrazňujeme potřebu přísnějších pokynů FDA a jejich prosazování za účelem regulace prodeje léků na předpis na internetu. Z naší zprávy jasně vyplývá, že provozovatelé webových stránek prodávajících léky na předpis mohou jednat rychle, aby využili nově vznikající příležitosti a stejně rychle se opětovně zapojili a vyhnuli se zadržení. Regulační orgány musí mít k dispozici zdroje a odpovídající právní pravomoci, aby mohly jednat s podobnou naléhavostí.

OBRÁZEK 1

Data vytvoření webových stránek, u kterých bylo zjištěno, že prodávají ciprofloxacin v období od 28. října 2001 do 31. října 2001 (n _59 stránek). Černé stínování představuje stránky prodávající výhradně ciprofloxacin (n _29); šedé stínování představuje stránky prodávající kromě ciprofloxacinu také léky (n _30). Vložka ukazuje data vytvoření v říjnu 2001.

FIGURA 2

Přežití webových stránek prodávajících ciprofloxacin (n _ 59 stránek). Během 2 týdnů se počet stránek prodávajících ciprofloxacin snížil přibližně o polovinu.

PODĚKOVÁNÍ

Ceníme si přispění studentů a lektorů kurzu “Aktivita a medicína” (http://home.cwru.edu/activism) na Case Western Reserve University School of Medicine, Cleve-land, Ohio. Pan Tsai je stážistou v rámci programu National Research Service Award Trainee podporovaného americkou Agenturou pro výzkum a kvalitu ve zdravotnictví (U.S. Agency for Healthcare Research and Quality Institutional Training Award (T32) HS-00059-06.

U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Upozornění pro čtenáře:probíhající vyšetřování antraxu?Florida, říjen 2001. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001;50:877.

U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Update: investigation of bioterrorism-related anthrax and interim guidelines for clinical evaluation of persons with possible anthrax [Aktualizace: vyšetřování antraxu souvisejícího s bioterorismem a prozatímní pokyny pro klinické hodnocení osob s možným antraxem]. MMWR MorbMortal Wkly Rep. 2001;50:941-948.

U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Update: investigation of bioterrorism-related anthrax and interim guidelines for exposure management and antimicrobial therapy [Aktualizace: vyšetřování antraxu souvisejícího s bioterorismem a prozatímní pokyny pro zvládání expozice a antimikrobiální terapii], říjen 2001. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001;50:909 -919.

Hensley S. Purchases of antibiotic jump on fears of bioterrorism, but doctors see risks. Wall Street Journal. October 9, 2001:A1.

Petersen M, Pear R. Anthrax fears send demand for a drug far beyond output. New York Times. 16. října 2001:A1.

Oransky I. Nadužívání antibiotik může umlčet velké zbraně medicíny. USA Today. November 15, 2001:A15.

Kurtz H. Tom Brokaw, putting a familiar face on the anthrax story. Washington Post. 18. října 2001:C1.

Americká centra pro kontrolu a prevenci nemocí. Update: investigation of bioterrorism-related anthrax and adverse events from antimicrobial profylaxis [Aktualizace: vyšetřování antraxu souvisejícího s bioterorismem a nežádoucí účinky antimikrobiální profylaxe]. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001;50:973-976.

LeDuc D. Va., Md. varují před prodejem Cipra na internetu. WashingtonPost. October 27, 2001:B4.

Catizone C. Drugstores on the Net (Lékárny na síti): The Benefits and Risks of On-Line Pharmacies [Výhody a rizika online lékáren]. Slyšení před Podvýborem pro dohled a vyšetřování Výboru pro obchod, 106. kongres, 1. zasedání (1999). Pořadové č. 106-51.

Od National Association of Boards of Pharmacy. Databáze ověřených internetových stránek pro lékárenskou praxi. Dostupné na adrese: http://www.nabp.net/vipps/intro.asp. Přístup 30. října 2001.

Armstrong K, Schwartz JS, Asch DA. Přímý prodej sildenafilu (Viagra) spotřebitelům přes internet. NEngl J Med. 1999;341:1389 -1392.

Bloom BS, Iannacone RC. Internetová dostupnost léčivých přípravků na předpis pro veřejnost. Ann Intern Med. 1999;131:830 -833.

Internetové lékárny: Adding Disclosure Requirements Would Aid State and Federal Oversight [Přidání požadavků na zveřejňování informací by pomohlo státnímu a federálnímu dohledu]. Washington, DC: U.S. General Accounting Office; říjen 2000. GAO-01-69.

Abromowitz HI. Drugstores on the Net: The Benefits and Risks of On-Line Pharmacies [Přínosy a rizika online lékáren]. Slyšení před Podvýborem pro dohled a vyšetřování Výboru pro obchod, 106. kongres, 1. zasedání (1999). Pořadové č. 106-51.

Martinez B, Harris G. Doctors struggle to allay patients’ fears as requests for anthrax antibiotic surge. Wall Street Journal. October 15, 2001:B1.

Hart CA, Beeching NJ. Profylaktická léčba antraxu antibiotiky. BMJ. 2001;323:1017-1018.

U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Update: adverse events associated with anthrax profylaxis among postal employees?New Jersey, New York City, and District of Columbia Metropolitan Area, 2001. MMWRMorb Mortal Wkly Rep. 2001;50:1051-1054.

Lawrence S, Giles CL. Přístupnost informací na webu. Nature. 1999;400:107-109.

Sullivan D. Jupiter Media Metrix search engine ratings. Dostupné na: http://www.searchenginewatch.com/reports/mediametrix.html. Přístup 30. října 2001.

Sullivan D. Nielsen//NetRatings search engine ratings. Dostupné na adrese: http://www.searchenginewatch.com/reports/netratings.html. Dostupné 30. října 2001.

Popisy a kontaktní informace pro registrátory akreditované společností ICANN. Dostupné na adrese: http://www.icann.org/registrars/accreditation-qualified-list.html. Dostupné 30. října 2001.

Inglesby TV, Henderson DA, Bartlett JG, et al. Anthrax as a biological weapon: medical and public health management. Pracovní skupina pro civilní biologickou obranu. JAMA. 1999;281:1735-1745.

Cipro-anthrax-cure.com . Dostupné na: : http://www.cipro-anthrax-cure.com. Přístup 2. listopadu 2001.

U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Update: investigation of anthrax associated with intentional exposure and interim public health guidelines, říjen 2001. MMWRMorb Mortal WklyRep. 2001;50:889 -897.

Pesta J, Pearl D. Indian drug makers emerging as a potential source of Cipro. Wall Street Journal. October 19, 2001:A13.

Angwin J. Medical board in North Carolina acts to curb online prescriptions for Cipro. Wall Street Journal. 29. října 2001:B8.

Shamp J. Cipro se údajně předepisuje přes síť. Herald-Sun . November 3, 2001:C1.

Kazak DR. Okres žaluje tři prodejce Cipra na internetu. Chicago Daily Herald. 3. listopadu 2001:3.

Americká lékařská asociace. Zpráva správní rady: předepisování léků přes internet. Zpráva správní rady 35-A-99, 1999. K dispozici na adrese: http://www.ama-assn.org/meetings/public/annual99/reports/onsite/bot/rtf/bot35.rtf. Přístup 5. června 2002.

Pokyny pro označování internetových stránek by byly “rychle zastaralé?” FDA. Zprávy F-D-C . November 26, 2001:18.

Carey B, Cimons M. FDA to stopt Cipro imports in bid to stop illegal sales over Internet. Los Angeles Times. . 20. října 2001:A1.

Americký úřad pro kontrolu potravin a léčiv. FDA vydává kybernetické dopisy webovým stránkám prodávajícím neschválený zahraniční ciprofloxacin. November 1, 2001. FDA Talk Paper T01-54.

Woodcock J. Lékárny na síti: The Benefits and Risks of On-Line Pharmacies (Výhody a rizika online lékáren). Slyšení před Podvýborem pro dohled a vyšetřování Výboru pro obchod, 106. kongres, 1. zasedání (1999). Pořadové č. 106-51.

Stovall CJ. Prosazování zákonů o internetovém prodeji léčiv: Kde jsou federálové? Slyšení před Podvýborem pro dohled a vyšetřování Výboru pro obchod, 106. kong, 2. zasedání (2000). Pořadové č. 106-112.

Lewin T. Anthrax drug sold online leads to suit. New York Times. January 12, 2002:A9.

White RD. Stát se snaží pokutovat internetovou lékárnu. Los Angeles Times. May 29, 2002:A1.

Silverman RD. Regulating medical practices in the cyber age: issues and challenges for state medical boards [Regulace lékařské praxe v kybernetickém věku: problémy a výzvy pro státní lékařské rady]. Am J Law Med. 2000;26:255-276.

Chin T. Rx surveillance: watch out for prescribing over the Internet. Am Med News. 2001;44:23-24.

Z katedry epidemiologie a biostatistiky (ACT, ARS), lékařské fakulty (ACT) a Centra pro biomedicínskou etiku (ARS), Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio; Public Citizen’s Health Research Group (PL), Washington, D.C.; a Division of Nephrology (ARS) and Center for Health Care Research and Policy (ARS), MetroHealth Medical Center, Cleveland, Ohio.

Žádosti o přetištění zasílejte na adresu: Alexander C. Tsai, MA, Department of Epidemiology and Biostatistics, Case Western Reserve University School of Medicine, 10900 Euclid Avenue WG-57, Cleveland, Ohio 44106-4945, nebo [email protected].