Este artículo de Alexander C. Tsai, M.A., Peter Lurie, M.D., M.P.H., y Ashwini R. Sehgal, M.D. apareció en el número del 1 de octubre de 2002 de The American Journal of Medicine.
El 4 de octubre de 2001, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos informaron del primer caso de un brote de ántrax transmitido por correo. Al principio del brote, la ciprofloxacina era el único agente aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) para la profilaxis postexposición contra la infección por Bacillus anthracis. Los CDC revisaron posteriormente sus recomendaciones para incluir la doxiciclina , pero para entonces la ciprofloxacina había ganado mucha prominencia pública. El mejor ejemplo de ello fue cuando Tom Brokaw sostuvo un frasco del medicamento ante las cámaras y cerró su emisión de las Noticias Nocturnas de la NBC con la frase: “En Cipro confiamos”. A principios de noviembre, aproximadamente 32.000 personas habían iniciado la profilaxis con ciprofloxacina o doxiciclina.
Durante el brote, los informes de los medios de comunicación indicaron que los consumidores estaban comprando ciprofloxacina en línea . Los sitios web que exigen a los compradores que envíen por correo o por fax las recetas escritas de sus médicos se consideran, por lo general, valiosas adiciones a la industria de la atención sanitaria y pueden unirse voluntariamente al programa de Sitios de Práctica Farmacéutica en Internet Verificados de la Asociación Nacional de Juntas de Farmacia para demostrar que cumplen con los criterios de inspección y los requisitos de licencia del estado. Sin embargo, muchos otros sitios web prescriben y dispensan medicamentos con receta sobre la base de poco más que un simple cuestionario en línea. La Asociación Médica Americana (AMA) ha calificado estas prácticas de “peligrosas y muy inapropiadas”. Sin embargo, a falta de una regulación eficaz, estas actividades empresariales de dudosa legalidad han continuado. Las posibles consecuencias para la salud pública de la venta no regulada de ciprofloxacina en línea incluyen la escasez de medicamentos debido al acaparamiento, la resistencia a los antibióticos y las reacciones adversas a los medicamentos.
Investigadores anteriores caracterizaron las escasas salvaguardias para el consumidor asociadas a la venta en línea de medicamentos con receta, en particular el sildenafilo, pero no analizaron la rapidez con la que surgieron en respuesta a la creciente demanda. El agudo escenario del brote de ántrax nos proporcionó una oportunidad única para estudiar la estructura dinámica del mercado de las farmacias en Internet. Por lo tanto, intentamos documentar el inicio y la longevidad de los sitios web que venden ciprofloxacino, así como evaluar su contenido.
METODOS
Selección de sitios web
Identificamos 11 motores de búsqueda que cubren más del 10% de Internet o que se encuentran entre los cinco primeros según las empresas de investigación de mercado. Para cada motor de búsqueda, introdujimos cuatro términos: cipro, cipro Y comprar, ántrax Y cipro, y ántrax Y antibióticos. A partir de los 100 primeros resultados generados por cada consulta, identificamos todos los sitios web en inglés no duplicados que vendían cualquier forma genérica o de marca de ciprofloxacino sin exigir a los compradores que enviaran por correo o fax las recetas escritas de sus médicos.
Recogida de datos
Identificamos los sitios web desde el 28 de octubre de 2001 hasta el 31 de octubre de 2001, y recopilamos la siguiente información para cada sitio: fecha de creación del sitio, información de contacto, certificación de Sitios de Práctica Farmacéutica de Internet Verificados, otros medicamentos vendidos, información proporcionada en relación con la ciprofloxacina o el ántrax, requisitos para la compra y precio más bajo cobrado. Los dos primeros elementos se obtuvieron de las bases de datos de registradores acreditados por la Internet Corporation for Assigned Names and Numbers. Los sitios web se clasificaron en dos grupos: los creados hasta el 4 de octubre de 2001 (antes del brote) y los creados después del 4 de octubre (después del brote). Para determinar la certificación de los sitios de práctica farmacéutica en Internet verificados, se consultó el sitio web de la National Association of Boards of Pharmacy. Los demás elementos se obtuvieron de los propios sitios web. Las declaraciones clínicas y las advertencias se cotejaron con el prospecto aprobado por la FDA y la Declaración de Consenso del Grupo de Trabajo sobre Biodefensa Civil. Por último, registramos el precio del envase más barato ofrecido en el sitio web y cualquier tarifa adicional.
Después de identificar el sitio web por primera vez, comprobamos cada sitio diariamente durante 2 semanas y anotamos si dejaba de vender sólo ciprofloxacino o cesaba todas las operaciones. Volvimos a comprobar cada sitio web el 10 de septiembre de 2002.
Análisis estadístico
Utilizamos el software Stata (versión 7.0, Stata Corporation, College Station, Texas) para estimar medias y proporciones. Para examinar la relación entre la fecha de creación y las características del sitio, incluyendo el contenido, el precio y la supervivencia a los 14 días, se utilizaron pruebas de chi-cuadrado (para las variables categóricas), pruebas de suma de rangos (para las variables continuas) y la prueba de Wilcoxon (para la supervivencia).
RESULTADOS
Se identificaron 59 sitios web de venta de ciprofloxacino sin receta, 23 (39%) de los cuales se establecieron durante las 2 semanas siguientes al 4 de octubre de 2001 (Figura 1). Ninguno de los sitios estaba certificado por el programa Verified Internet Pharmacy Practice Sites. Cuarenta y ocho sitios (81%) estaban registrados en direcciones estadounidenses; el resto estaban registrados en direcciones de Nueva Zelanda (tres sitios), México (dos sitios), Brasil, Irlanda, Italia, Malasia y los Países Bajos. No se pudo determinar el país de origen de un sitio web. Treinta sitios (51%) vendían otros medicamentos además de ciprofloxacino (normalmente sildenafilo), y 22 sitios (37%) proporcionaban un número de teléfono para los clientes que tuvieran preguntas.
Diez sitios (29%) no mostraban información sobre los posibles efectos adversos, y 16 sitios (27%) no mencionaban el uso contraindicado en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a los antibióticos de quinolona. Once sitios (19%) no requerían que el cliente rellenara un cuestionario médico para la compra. En ocho sitios (14%), documentamos afirmaciones y advertencias clínicas falsas o engañosas. Por ejemplo, un sitio afirmaba: “Una vez expuestos al ántrax, la mitad de las muertes se producen en un plazo de 24 a 48 horas” (24).
Aunque 50 sitios (85%) mencionaban específicamente una indicación para la profilaxis postexposición contra el ántrax por inhalación, sólo 34 (68%) afirmaban que un curso de dosificación completo es de 60 días. De estos 34 centros, sólo cuatro (12%) vendieron el paquete de “60 días”. Sin embargo, 20 centros (35%) vendieron un paquete de “3 días” y 21 centros (37%) vendieron un paquete de “7 días”. La mediana del precio más bajo por tableta, incluidos los gastos auxiliares, fue de 6,95 dólares (rango intercuartil, de 5,67 a 11,36 dólares), lo que supone un aumento del 50% sobre el precio al por mayor en EE.UU. en ese momento, que era de 4,67 dólares.
Durante el período de seguimiento, 29 centros (49%) interrumpieron las ventas de ciprofloxacino, de los cuales 17 continuaron con otras operaciones y 12 las cesaron por completo (Figura 2). El 10 de septiembre de 2002, sólo 13 centros seguían vendiendo ciprofloxacino. En comparación con sus homólogos anteriores al brote, los centros posteriores al brote tenían más probabilidades de vender exclusivamente ciprofloxacino (96% frente a 19% , P _ 0,001) y de mencionar una indicación de profilaxis postexposición (100% frente a 75% , P _ 0,009). Por lo demás, los dos grupos fueron estadísticamente similares en las variables de contenido, precio y supervivencia.
DISCUSIÓN
Al menos 59 sitios web que vendían ciprofloxacino sin receta -23 de los cuales se crearon en las dos semanas siguientes a la notificación de un brote de ántrax- eran fácilmente accesibles para los usuarios de Internet que buscaban información sobre ciprofloxacino o ántrax. Estos sitios, posiblemente ilegales, se caracterizaban por la mala calidad de la información, la falta de garantías para el consumidor y los altos precios. Los sitios posteriores al brote generalmente sólo vendían ciprofloxacina y mencionaban una indicación de profilaxis postexposición, lo que sugiere que fueron creados en respuesta a los temores del público. La presencia de afirmaciones falsas o engañosas subraya nuestra preocupación por un posible comportamiento de explotación.
Durante el seguimiento de dos semanas, aproximadamente la mitad de los sitios dejaron de vender ciprofloxacino, lo que plantea dudas sobre la continuidad del servicio prestado a los clientes, además de poner de manifiesto la necesidad de que las autoridades reguladoras respondan rápidamente. Durante el periodo de estudio, las autoridades estatales emprendieron acciones de ejecución contra personas asociadas a tres sitios web de nuestra muestra, de los cuales dos seguían operando al final de nuestro estudio. Estas acciones coercitivas pueden haber tenido efectos indirectos en los sitios que no eran objeto del estudio, contribuyendo a la rápida disminución de los sitios que observamos. Otra posibilidad es que los sitios se hayan retirado voluntariamente por considerar que no tienen más posibilidades de generar ingresos, lo que ilustra la labilidad de las empresas basadas en la web.
Hay que tener en cuenta varias limitaciones del estudio. En primer lugar, es posible que no hayamos detectado sitios que ya habían dejado de vender ciprofloxacina el 28 de octubre de 2001. En segundo lugar, aunque pudimos determinar la fecha de creación del sitio web, no pudimos determinar retrospectivamente cuándo un sitio concreto empezó a vender ciprofloxacino. Es probable que los sitios anteriores al brote se crearan para vender otros medicamentos, por ejemplo, sildenafilo, pero empezaron a vender ciprofloxacino cuando se intensificó la cobertura mediática del brote.
Los enfoques voluntarios y de autocontrol no han abordado la cuestión de forma adecuada. Ninguno de los centros de nuestra muestra optó por la certificación del programa Verified Internet Pharmacy Practice Sites, lo que sugiere los límites del enfoque voluntario de la National Association of Boards of Pharmacy. La prescripción y dispensación de medicamentos únicamente sobre la base de un cuestionario médico en línea viola las directrices éticas y profesionales de la AMA, pero los fuertes pronunciamientos de la AMA parecen haber hecho poco para disuadir tales prácticas.
La FDA declaró recientemente que no emitiría las tan esperadas directrices sobre si la promoción de productos regulados por la FDA en Internet constituiría etiquetado. En respuesta al brote de Internet, la FDA ordenó que se detuvieran en la frontera todos los envíos privados de ciprofloxacina procedentes del extranjero. La FDA también envió 11 cartas “cibernéticas” a sitios web extranjeros que vendían versiones no aprobadas de ciprofloxacino. De los 59 sitios web de nuestra muestra, sólo se enviaron estas cartas a tres, dos de los cuales seguían funcionando al final del estudio.
La FDA reconoce que los estados han regulado tradicionalmente la prescripción y dispensación de medicamentos, pero los estados no han llenado el vacío normativo. La regulación principal se produce a través de la aplicación por parte de los estados de las leyes estatales de práctica médica y farmacéutica y de las leyes de protección del consumidor, pero la mayoría de los estados no han adoptado leyes específicas para la prescripción o dispensación por Internet. Además, los esfuerzos de los estados por hacer cumplir la ley se ven a menudo obstaculizados por las ventas a través de las fronteras estatales.
Subrayamos la necesidad de unas directrices más estrictas de la FDA y de su aplicación para regular la venta de medicamentos con receta en Internet. Nuestro informe deja claro que los operadores de sitios web que venden medicamentos de venta con receta pueden actuar con rapidez para capitalizar las oportunidades que surgen y volver a actuar, evadiendo la aprehensión, con la misma celeridad. Las autoridades reguladoras deben contar con los recursos y la autoridad legal adecuada para actuar con una urgencia similar.
FIGURA 1
Fechas de creación de los sitios web en los que se observó que se vendía ciprofloxacina desde el 28 de octubre de 2001 hasta el 31 de octubre de 2001 (n _59 sitios). El sombreado negro representa los sitios que venden ciprofloxacino exclusivamente (n _29); el sombreado gris representa los sitios que venden medicamentos además de ciprofloxacino (n _ 30). El recuadro muestra las fechas de creación para octubre de 2001.
FIGURA 2
Supervivencia de los sitios web que venden ciprofloxacino (n _ 59 sitios). Al cabo de 2 semanas, el número de sitios que vendían ciprofloxacino había disminuido aproximadamente a la mitad.
AGRADECIMIENTO
Agradecemos la aportación de los estudiantes y profesores del curso “Activismo y Medicina” (http://home.cwru.edu/activism) de la Facultad de Medicina de la Universidad Case Western Reserve, Cleve-land, Ohio. El Sr. Tsai es un becario del National Research Service Award apoyado por el U.S. Agency for Healthcare Research and Quality Institutional Training Award (T32) HS-00059-06.
U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Aviso a los lectores: investigación en curso sobre el ántrax en Florida, octubre de 2001. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001;50:877.
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos. Actualización: investigación del ántrax relacionado con el bioterrorismo y directrices provisionales para la evaluación clínica de personas con posible ántrax. MMWR MorbMortal Wkly Rep. 2001;50:941-948.
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos. Actualización: investigación del ántrax relacionado con el bioterrorismo y directrices provisionales para el manejo de la exposición y la terapia antimicrobiana, octubre de 2001. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001;50:909 -919.
Hensley S. Purchases of antibiotic jump on fears of bioterrorism, but doctors see risks. Wall Street Journal. 9 de octubre de 2001:A1.
Petersen M, Pear R. Anthrax fears send demand for a drug far beyond output. New York Times. 16 de octubre de 2001:A1.
Oransky I. El uso excesivo de antibióticos puede silenciar a los grandes de la medicina. USA Today. 15 de noviembre de 2001:A15.
Kurtz H. Tom Brokaw, putting a familiar face on the anthrax story. Washington Post. 18 de octubre de 2001:C1.
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos. Actualización: investigación del ántrax relacionado con el bioterrorismo y eventos adversos de la profilaxis antimicrobiana. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001;50:973-976.
LeDuc D. Va., Md. advierten de la venta de Cipro en Internet. WashingtonPost. 27 de octubre de 2001:B4.
Catizone C. Drugstores on the Net: Los beneficios y los riesgos de las farmacias en línea. Audiencia ante el Subcomité de Supervisión e Investigaciones del Comité de Comercio, 106th Cong, 1st Sess (1999). Número de serie. 106-51.
De la National Association of Boards of Pharmacy. Verified Internet Pharmacy Practice Sites Database. Disponible en: http://www.nabp.net/vipps/intro.asp. Consultado el 30 de octubre de 2001.
Armstrong K, Schwartz JS, Asch DA. Venta directa de sildenafil (Viagra) a los consumidores a través de Internet. NEngl J Med. 1999;341:1389 -1392.
Bloom BS, Iannacone RC. Disponibilidad en Internet de productos farmacéuticos con receta para el público. Ann Intern Med. 1999;131:830 -833.
Internet Pharmacies: Adding Disclosure Requirements Would Aid State and Federal Oversight. Washington, DC: Oficina de Contabilidad General de los Estados Unidos; octubre de 2000. GAO-01-69.
Abromowitz HI. Drugstores on the Net: The Benefits and Risks of On-Line Pharmacies. Hearing Before the Subcommittee on Oversight and Investigations of the Committee on Commerce, 106th Cong, 1st Sess (1999). Número de serie. 106-51.
Martinez B, Harris G. Doctors struggle to allay patients’ fears as requests for anthrax antibiotic surge. Wall Street Journal. 15 de octubre de 2001:B1.
Hart CA, Beeching NJ. Tratamiento profiláctico del ántrax con antibióticos. BMJ. 2001;323:1017-1018.
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos. Actualización: eventos adversos asociados con la profilaxis del ántrax entre los empleados de correos… Nueva Jersey, la ciudad de Nueva York y el área metropolitana del Distrito de Columbia, 2001. MMWRMorb Mortal Wkly Rep. 2001;50:1051-1054.
Lawrence S, Giles CL. Accesibilidad de la información en la web. Nature. 1999;400:107-109.
Sullivan D. Jupiter Media Metrix search engine ratings. Disponible en: http://www.searchenginewatch.com/reports/mediametrix.html. Consultado el 30 de octubre de 2001.
Sullivan D. Nielsen//NetRatings search engine ratings. Disponible en: http://www.searchenginewatch.com/reports/netratings.html. Consultado el 30 de octubre de 2001.
Descripciones e información de contacto de los registradores acreditados por ICANN. Disponible en: http://www.icann.org/registrars/accreditation-qualified-list.html. Consultado el 30 de octubre de 2001.
Inglesby TV, Henderson DA, Bartlett JG, et al. Anthrax as a biological weapon: medical and public health management. Grupo de Trabajo sobre Biodefensa Civil. JAMA. 1999;281:1735-1745.
Cipro-anthrax-cure.com . Disponible en: http://www.cipro-anthrax-cure.com. Consultado el 2 de noviembre de 2001.
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos. Actualización: investigación del ántrax asociado a la exposición intencional y directrices provisionales de salud pública, octubre de 2001. MMWRMorb Mortal WklyRep. 2001;50:889 -897.
Pesta J, Pearl D. Indian drug makers emerging as a potential source of Cipro. Wall Street Journal. 19 de octubre de 2001:A13.
Angwin J. La junta médica de Carolina del Norte actúa para frenar las prescripciones en línea de Cipro. Wall Street Journal. 29 de octubre de 2001:B8.
Shamp J. Cipro presuntamente recetado a través de la red. Herald-Sun . 3 de noviembre de 2001:C1.
Kazak DR. El condado demanda para detener a tres vendedores de Cipro en Internet. Chicago Daily Herald. 3 de noviembre de 2001:3.
American Medical Association. Informe de la Junta de Fideicomisarios: prescripción por Internet. Boardof Trustees Report 35-A-99, 1999. Disponible en: http://www.ama-assn.org/meetings/public/annual99/reports/onsite/bot/rtf/bot35.rtf. Consultado el 5 de junio de 2002.
La orientación sobre el etiquetado de sitios web quedaría “rápidamente obsoleta”… FDA. Informes F-D-C . 26 de noviembre de 2001:18.
Carey B, Cimons M. FDA to halt Cipro imports in bid to stop illegal sales over Internet. Los Angeles Times. 20 de octubre de 2001:A1.
Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos. La FDA emite ciber-cartas a los sitios web que venden ciprofloxacina extranjera no aprobada. 1 de noviembre de 2001. FDA Talk Paper T01-54.
Woodcock J. Drugstores on the Net: Los beneficios y riesgos de las farmacias en línea. Audiencia ante el Subcomité de Supervisión e Investigaciones del Comité de Comercio, 106th Cong, 1st Sess (1999). Número de serie. 106-51.
Stovall CJ. Enforcing the Laws on Internet Pharmaceutical Sales: ¿Dónde están los federales? Hearing Before the Subcommittee on Oversight and Investigations of the Committee on Commerce, 106th Cong, 2nd Sess (2000). Número de serie. 106-112.
Lewin T. Anthrax drug sold online leads to suit. New York Times. 12 de enero de 2002:A9.
White RD. El estado busca multar a una farmacia online. Los Angeles Times. 29 de mayo de 2002:A1.
Silverman RD. Regulating medical practices in the cyber age: issues and challenges for state medical boards. Am J Law Med. 2000;26:255-276.
Chin T. Rx surveillance: watch out for prescribing over the Internet. Am Med News. 2001;44:23-24.
Del Departamento de Epidemiología y Bioestadística (ACT, ARS), Escuela de Medicina (ACT), y Centro de Ética Biomédica (ARS), Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio; Public Citizen’s Health Research Group (PL), Washington, D.C.y División de Nefrología (ARS) y Centro de Investigación y Política Sanitaria (ARS), MetroHealth Medical Center, Cleveland, Ohio.
Las solicitudes de reimpresión deben dirigirse a Alexander C. Tsai, MA, Department of Epidemiology and Biostatistics, Case Western Reserve University School of Medicine, 10900 Euclid Avenue WG-57, Cleveland, Ohio 44106-4945, o [email protected].