Acest articol de Alexander C. Tsai, M.A., Peter Lurie, M.D., M.P.H., și Ashwini R. Sehgal, M.D., a apărut în numărul din 1 octombrie 2002 al revistei The American Journal of Medicine.

La 4 octombrie 2001, Centrele americane pentru controlul și prevenirea bolilor (CDC) au raportat primul caz de focar de antrax transmis prin poștă. La începutul focarului, ciprofloxacina era singurul agent aprobat de U.S. Food and Drug Administration (FDA) pentru profilaxia postexpunere împotriva infecției cu Bacillus anthracis. Ulterior, CDC și-a revizuit recomandările pentru a include doxiciclina , dar până atunci ciprofloxacina a căpătat o mare notorietate publică. Acest lucru a fost poate cel mai bine exemplificat de faptul că Tom Brokaw a ținut în fața camerei de filmat un flacon de medicament și a încheiat emisiunea sa de știri de noapte de la NBC Nightly News cu declarația: “În Cipro avem încredere”. Până la începutul lunii noiembrie, aproximativ 32.000 de persoane inițiaseră profilaxia cu ciprofloxacină sau doxiciclină.

În timpul epidemiei, rapoartele mass-media au indicat faptul că consumatorii cumpărau ciprofloxacină online . Site-urile web care solicită cumpărătorilor să trimită prin poștă sau să trimită prin fax rețete scrise de la medicii lor sunt, în general, considerate adaosuri valoroase pentru industria de îngrijire a sănătății și pot adera în mod voluntar la programul National Association of Boards of Pharmacy Verified Internet Pharmacy Practice Sites (Asociația Națională a Consiliilor de Farmacie) pentru a demonstra conformitatea lor cu criteriile de inspecție și cerințele de licențiere de stat . Cu toate acestea, multe alte site-uri web prescriu și eliberează medicamente pe bază de rețetă pe baza a puțin mai mult decât un simplu chestionar online. Asociația Medicală Americană (AMA) a caracterizat astfel de practici ca fiind “periculoase și extrem de nepotrivite”. Cu toate acestea, în absența unei reglementări eficiente, aceste activități antreprenoriale cu o legalitate îndoielnică au continuat. Consecințele potențiale asupra sănătății publice ale vânzărilor online nereglementate de ciprofloxacină includ penuria de medicamente din cauza acaparării, rezistența la antibiotice și reacțiile adverse ale medicamentelor.

Investigatorii anteriori au caracterizat garanțiile slabe pentru consumatori asociate cu vânzarea online a medicamentelor eliberate pe bază de prescripție medicală, în special a sildenafilului, dar nu au analizat rapiditatea cu care acestea au apărut ca răspuns la escaladarea cererii. Contextul acut al epidemiei de antrax ne-a oferit o oportunitate unică de a studia structura dinamică a pieței farmaciilor pe internet. Prin urmare, am căutat să documentăm apariția și longevitatea site-urilor web care vând ciprofloxacină, precum și să evaluăm conținutul acestora.

METODE

Selecția site-urilor web

Am identificat 11 motoare de căutare care fie acoperă mai mult de 10% din Internet, fie se află printre primele cinci conform firmelor de cercetare a pieței. Pentru fiecare motor de căutare, am introdus patru termeni: cipro, cipro AND buy, anthrax AND cipro, și anthrax AND antibiotics. Din primele 100 de rezultate generate de fiecare interogare, am identificat toate site-urile în limba engleză care nu se duplică și care vindeau orice formă generică sau de marcă de ciprofloxacină fără a cere cumpărătorilor să trimită prin poștă sau prin fax rețete scrise de la medicii lor.

Colectarea datelor

Am identificat site-urile web din 28 octombrie 2001 până în 31 octombrie 2001 și am compilat următoarele informații pentru fiecare site: data creării site-ului, informații de contact, certificarea Verified Internet Pharmacy Practice Sites, alte medicamente vândute, informații furnizate cu privire la ciprofloxacină sau antrax, cerințe pentru cumpărare și cel mai mic preț practicat. Primele două elemente au fost obținute din bazele de date ale Internet Corporation for Assigned Names and Numbers acreditate de registratori. Site-urile web au fost clasificate în două grupe: cele cu date de creare până la 4 octombrie 2001 (înainte de epidemie) și cele create după 4 octombrie (după epidemie). Pentru a determina certificarea Verified Internet Pharmacy Practice Sites, am verificat site-ul web al National Association of Boards of Pharmacy. Restul elementelor au fost obținute chiar de pe site-urile web. Declarațiile clinice și avertismentele au fost verificate în raport cu prospectul aprobat de FDA și cu Declarația de consens a Grupului de lucru pentru bioapărare civilă. În cele din urmă, am înregistrat prețul pachetului cu cel mai mic preț oferit pe site-ul web și orice taxe suplimentare.

După ce site-ul web a fost identificat pentru prima dată, am verificat fiecare site zilnic timp de 2 săptămâni și am notat dacă acesta a încetat să mai vândă doar ciprofloxacină sau dacă și-a încetat toate operațiunile. Am verificat din nou fiecare site web la 10 septembrie 2002.

Analiză statistică

Am folosit software-ul Stata (versiunea 7.0, Stata Corporation, College Station, Texas) pentru a estima mediile și proporțiile. Pentru a examina relația dintre data creării și caracteristicile site-ului, inclusiv conținutul, prețul și supraviețuirea la 14 zile, am folosit teste chi pătrat (pentru variabilele categorice), teste de sumă a rangurilor (pentru variabilele continue) și testul Wilcoxon (pentru supraviețuire).

REZULTATE

Am identificat 59 de site-uri web care vindeau ciprofloxacină fără prescripție medicală, dintre care 23 (39%) au fost create în timpul celor 2 săptămâni care au urmat datei de 4 octombrie 2001 (Figura 1). Nici unul dintre site-uri nu a fost certificat de programul Verified Internet Pharmacy Practice Sites. Patruzeci și opt de site-uri (81%) au fost înregistrate la adrese din Statele Unite; restul au fost înregistrate la adrese din Noua Zeelandă (trei site-uri), Mexic (două site-uri), Brazilia, Irlanda, Italia, Malaezia și Țările de Jos. Țara de origine a unui site web nu a putut fi determinată. Treizeci de site-uri (51%) au vândut și alte medicamente în plus față de ciprofloxacină (de obicei sildenafil), iar 22 de site-uri (37%) au furnizat un număr de telefon pentru clienții care au întrebări.

Șapte site-uri (29%) nu au afișat nicio informație despre potențialele efecte adverse, iar 16 site-uri (27%) nu au menționat utilizarea contraindicată la pacienții cu antecedente de hipersensibilitate la antibioticele chinolone. Unsprezece site-uri (19%) nu au cerut clientului să completeze un chestionar medical pentru cumpărare. Pe opt site-uri (14%), am documentat afirmații și avertismente clinice false sau înșelătoare. De exemplu, un site a afirmat: “Odată expus la antrax, jumătate dintre decese au loc în decurs de 24 până la 48 de ore” (24).

Deși 50 de site-uri (85%) au menționat în mod specific o indicație pentru profilaxia postexpunere împotriva antraxului inhalator, doar 34 (68%) au declarat că o cură completă de administrare este de 60 de zile. Dintre aceste 34 de site-uri, doar patru (12%) au vândut pachetul de “60 de zile”. Cu toate acestea, 20 de site-uri (35%) au vândut un pachet de “3 zile”, iar 21 de site-uri (37%) au vândut un pachet de “7 zile”. Cel mai mic preț median per comprimat, inclusiv taxele auxiliare, a fost de 6,95 USD (interval interquartil, 5,67 USD – 11,36 USD), o marjă de 50% peste prețul cu ridicata din SUA la momentul respectiv, de 4,67 USD.

În timpul perioadei de urmărire, 29 de site-uri (49%) au întrerupt vânzările de ciprofloxacină, dintre care 17 au continuat alte operațiuni și 12 au încetat complet activitatea (figura 2). Până la 10 septembrie 2002, doar 13 site-uri mai vindeau ciprofloxacină. În comparație cu omologii lor de dinainte de izbucnirea focarului, site-urile de după izbucnirea focarului erau mai predispuse să vândă exclusiv ciprofloxacină (96% față de 19% , P _ 0,001) și să menționeze o indicație pentru profilaxia postexpunere (100% față de 75% , P _ 0,009). În rest, cele două grupuri au fost similare din punct de vedere statistic în ceea ce privește variabilele de conținut, prețul și supraviețuirea.

DISCUȚII

Cel puțin 59 de site-uri web care vindeau ciprofloxacină fără prescripție medicală – dintre care 23 au fost create în termen de 2 săptămâni după ce a fost raportat un focar de antrax – au fost ușor accesibile utilizatorilor de internet care căutau informații despre ciprofloxacină sau antrax. Aceste site-uri posibil ilegale se caracterizau prin calitatea slabă a informațiilor, garanții inadecvate pentru consumatori și prețuri ridicate. În general, site-urile de după izbucnirea focarului vindeau numai ciprofloxacină și menționau o indicație pentru profilaxia postexpunere, ceea ce sugerează că acestea au fost create ca răspuns la temerile publicului. Prezența unor afirmații false sau înșelătoare subliniază preocupările noastre cu privire la un potențial comportament de exploatare.

În timpul celor două săptămâni de urmărire, aproximativ jumătate din toate site-urile au încetat vânzările de ciprofloxacină, ceea ce ridică semne de întrebare cu privire la continuitatea serviciilor oferite clienților, precum și evidențiază necesitatea ca autoritățile de reglementare să reacționeze rapid. În timpul perioadei de studiu, autoritățile de stat au inițiat acțiuni de aplicare a legii împotriva persoanelor asociate cu trei site-uri web din eșantionul nostru, dintre care două erau încă în funcțiune la sfârșitul studiului nostru. Este posibil ca aceste acțiuni de aplicare a legii să fi avut efecte de contagiune asupra site-urilor care nu erau vizate, contribuind la declinul rapid al site-urilor pe care l-am observat. Alternativ, este posibil ca site-urile să se fi retras în mod voluntar din cauza lipsei percepute a unui potențial generator de venituri suplimentare, ilustrând labilitatea companiilor bazate pe Web.

Ar trebui luate în considerare câteva limitări ale studiului. În primul rând, este posibil să fi ratat site-uri care au încetat deja vânzările de ciprofloxacină până la 28 octombrie 2001. În al doilea rând, deși am fost capabili să determinăm data creării site-ului Web, nu am putut determina retrospectiv când un anumit site a început să vândă ciprofloxacină. Este probabil ca site-urile de dinainte de izbucnirea epidemiei să fi fost create pentru a vinde alte medicamente, de exemplu, sildenafil, dar au început să vândă ciprofloxacină pe măsură ce acoperirea mediatică a epidemiei s-a intensificat.

Abordările voluntare și de automonitorizare nu au abordat problema în mod adecvat. Niciunul dintre site-urile din eșantionul nostru nu a optat pentru certificare în cadrul programului Verified Internet Pharmacy Practice Sites, ceea ce sugerează limitele abordării voluntare a National Association of Boards of Pharmacy. Prescrierea și eliberarea de medicamente numai pe baza unui chestionar medical online încalcă orientările etice și profesionale ale AMA, dar declarațiile ferme ale AMA par să fi făcut prea puțin pentru a descuraja astfel de practici.

FDA a declarat recent că nu va emite orientările mult așteptate cu privire la faptul dacă promovarea pe internet a produselor reglementate de FDA ar constitui sau nu etichetare. Ca răspuns la epidemia de pe internet, FDA a ordonat ca toate transporturile private de ciprofloxacină care sosesc din străinătate să fie oprite la frontieră. De asemenea, FDA a trimis 11 scrisori “cibernetice” către site-urile web de peste mări care vând versiuni străine neaprobate de ciprofloxacină. Din cele 59 de site-uri web din eșantionul nostru, doar trei au primit astfel de scrisori, dintre care două erau încă în funcțiune la sfârșitul studiului.

FDA recunoaște că statele au reglementat în mod tradițional prescrierea și eliberarea medicamentelor, dar statele nu au umplut vidul de reglementare. Reglementarea primară are loc prin aplicarea de către state a actelor de practică medicală și farmaceutică de stat și a legilor privind protecția consumatorilor, însă majoritatea statelor nu au adoptat legi specifice prescrierii sau eliberării de medicamente pe internet. Mai mult, eforturile de aplicare a legii de către state sunt adesea îngreunate de vânzările de pe site-urile web dincolo de granițele de stat.

Subliniem necesitatea unor orientări și a unei aplicări mai puternice din partea FDA pentru a reglementa vânzarea de medicamente eliberate pe bază de rețetă pe internet. Raportul nostru arată clar că operatorii de site-uri web care vând medicamente eliberate pe bază de prescripție medicală pot acționa rapid pentru a profita de oportunitățile emergente și se pot retrage, evitând arestarea, cu aceeași rapiditate. Autoritățile de reglementare trebuie să dispună de resursele și de autoritatea juridică adecvată pentru a acționa cu aceeași urgență.

FIGURA 1

Datele de creare pentru site-urile web observate că vindeau ciprofloxacină între 28 octombrie 2001 și 31 octombrie 2001 (n _59 site-uri). Umbrirea neagră reprezintă site-urile care vând exclusiv ciprofloxacină (n _29); umbrirea gri reprezintă site-urile care vând medicamente în plus față de ciprofloxacină (n _ 30). Inset arată datele de creare pentru octombrie 2001.

FIGURA 2

Supraviețuirea site-urilor web care vând ciprofloxacină (n _ 59 site-uri). În decurs de 2 săptămâni, numărul site-urilor care vindeau ciprofloxacină scăzuse la aproximativ jumătate.

RECUNOȘTINȚE DE RECUNOAȘTERE

Apreciem contribuția studenților și a lectorilor de la cursul “Activism și medicină” (http://home.cwru.edu/activism) de la Facultatea de Medicină a Universității Case Western Reserve, Cleve-land, Ohio. Dl Tsai este un stagiar al National Research Service Award Trainee sprijinit de U.S. Agency for Healthcare Research and Quality Institutional Training Award (T32) HS-00059-06.

Centrele americane pentru controlul și prevenirea bolilor (U.S. Centers for Disease Control and Prevention). Aviz pentru cititori:investigație în curs de desfășurare a antraxului?Florida, octombrie 2001. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001;50:877.

U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Actualizare: investigarea antraxului legat de bioterorism și orientări provizorii pentru evaluarea clinică a persoanelor cu posibil antrax. MMWR MorbMortal Wkly Rep. 2001;50:941-948.

U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Actualizare: investigarea antraxului legat de bioterorism și orientări provizorii pentru gestionarea expunerii și terapia antimicrobiană, octombrie 2001. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001;50:909 -919.

Hensley S. Achizițiile de antibiotice sar pe fondul temerilor de bioterorism, dar medicii văd riscurile. Wall Street Journal. October 9, 2001:A1.

Petersen M, Pear R. Anthrax fears send demand for a drug far beyond output. New York Times. 16 octombrie 2001:A1.

Oransky I. Utilizarea excesivă a antibioticelor poate reduce la tăcere marile arme ale medicinei. USA Today. November 15, 2001:A15.

Kurtz H. Tom Brokaw, punând o față familiară pe povestea antraxului. Washington Post. 18 octombrie 2001:C1.

Centrele americane pentru controlul și prevenirea bolilor. Actualizare: investigarea antraxului legat de bioterorism și a evenimentelor adverse din profilaxia antimicrobiană. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001;50:973-976.

LeDuc D. Va., Md. avertizează asupra vânzărilor de Cipro pe internet. WashingtonPost. October 27, 2001:B4.

Catizone C. Farmaciile de pe net: The Benefits and Risks of On-Line Pharmacies (Beneficiile și riscurile farmaciilor on-line). Audiere în fața Subcomisiei pentru supraveghere și investigații a Comisiei pentru comerț, 106th Cong, 1st Sess (1999). Număr de serie nr. 106-51.

De la National Association of Boards of Pharmacy. Baza de date verificată a site-urilor de practică farmaceutică pe Internet. Disponibilă la: http://www.nabp.net/vipps/intro.asp. Accesat la 30 octombrie 2001.

Armstrong K, Schwartz JS, Asch DA. Vânzarea directă a sildenafilului (Viagra) către consumatori prin Internet. NEngl J Med. 1999;341:1389 -1392.

Bloom BS, Iannacone RC. Disponibilitatea pe Internet a produselor farmaceutice cu prescripție medicală pentru public. Ann Intern Med. 1999;131:830 -833.

Farmacii pe Internet: Adăugarea cerințelor de dezvăluire ar ajuta la supravegherea de stat și federală. Washington, DC: U.S. General Accounting Office; octombrie 2000. GAO-01-69.

Abromowitz HI. Drugstores on the Net: The Benefits and Risks of On-Line Pharmacies. Audiere în fața Subcomitetului pentru supraveghere și investigații al Comitetului pentru comerț, 106th Cong, 1st Sess (1999). Număr de serie nr. 106-51.

Martinez B, Harris G. Doctorii se străduiesc să liniștească temerile pacienților pe măsură ce cererile de antibiotice împotriva antraxului cresc. Wall Street Journal. 15 octombrie 2001:B1.

Hart CA, Beeching NJ. Tratamentul profilactic al antraxului cu antibiotice. BMJ. 2001;323:1017-1018.

U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Actualizare: evenimente adverse asociate cu profilaxia antraxului în rândul angajaților poștali… New Jersey, New York City și District of Columbia Metropolitan Area, 2001. MMWRMorb Mortal Wkly Rep. 2001;50:1051-1054.

Lawrence S, Giles CL. Accesibilitatea informațiilor pe Web. Nature. 1999;400:107-109.

Sullivan D. Jupiter Media Metrix search engine ratings. Disponibil la: http://www.searchenginewatch.com/reports/mediametrix.html. Accesat la 30 octombrie 2001.

Sullivan D. Nielsen//NetRatings search engine ratings. Disponibil la: http://www.searchenginewatch.com/reports/netratings.html. Accesat la 30 octombrie 2001.

Descrieri și informații de contact pentru registratorii acreditați de ICANN. Disponibil la: : http://www.icann.org/registrars/accreditation-qualified-list.html. Accesat la 30 octombrie 2001.

Inglesby TV, Henderson DA, Bartlett JG, et al. Anthrax as a biological weapon: medical and public health management. Grupul de lucru pentru bioapărare civilă. JAMA. 1999;281:1735-1745.

Cipro-anthrax-cure.com . Disponibil la: http://www.cipro-anthrax-cure.com. Accesat la 2 noiembrie 2001.

U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Actualizare: investigarea antraxului asociat cu expunerea intenționată și orientări provizorii de sănătate publică, octombrie 2001. MMWRMorb Mortal WklyRep. 2001;50:889 -897.

Pesta J, Pearl D. Indian drug makers emerging as a potential source of Cipro. Wall Street Journal. October 19, 2001:A13.

Angwin J. Medical board in North Carolina acts to curb online prescriptions for Cipro. Wall Street Journal. 29 octombrie 2001:B8.

Shamp J. Cipro ar fi prescris pe net. Herald-Sun . 3 noiembrie 2001:C1.

Kazak DR. Județul dă în judecată pentru a opri trei vânzători de Cipro pe Internet. Chicago Daily Herald. 3 noiembrie 2001:3.

American Medical Association. Raport al Consiliului de administrație: prescrierea pe internet. Raportul Boardof Trustees Report 35-A-99, 1999. Disponibil la: http://www.ama-assn.org/meetings/public/annual99/reports/onsite/bot/rtf/bot35.rtf. Accesat la 5 iunie 2002.

Web site labeling claims guidance would be “quickly outdated”?FDA. Rapoarte F-D-C . 26 noiembrie 2001:18.

Carey B, Cimons M. FDA va opri importurile de Cipro în încercarea de a opri vânzările ilegale pe Internet. Los Angeles Times. 20 octombrie 2001:A1.

U.S. Food and Drug Administration. FDA emite scrisori cibernetice către site-urile web care vând Ciprofloxacină străină neomologată. 1 noiembrie 2001. FDA Talk Paper T01-54.

Woodcock J. Drugstores on the Net: The Benefits and Risks of On-Line Pharmacies (Beneficiile și riscurile farmaciilor on-line). Audiere în fața Subcomitetului pentru supraveghere și investigații al Comitetului pentru comerț, 106th Cong, 1st Sess (1999). Număr de serie nr. 106-51.

Stovall CJ. Punerea în aplicare a legilor privind vânzările farmaceutice pe Internet: Unde sunt federalii? Audiere în fața Subcomisiei pentru supraveghere și investigații a Comisiei pentru comerț, 106th Cong, 2nd Sess (2000). Număr de serie nr. 106-112.

Lewin T. Anthrax drug sold online leads to suit. New York Times. January 12, 2002:A9.

White RD. Statul caută să amendeze o farmacie online. Los Angeles Times. 29 mai 2002:A1.

Silverman RD. Reglementarea practicilor medicale în era cibernetică: probleme și provocări pentru consiliile medicale de stat. Am J Law Med. 2000;26:255-276.

Chin T. Rx surveillance: watch out for prescribing over the Internet. Am Med News. 2001;44:23-24.

De la Departamentul de Epidemiologie și Biostatistică (ACT, ARS), Școala de Medicină (ACT) și Centrul de Etică Biomedicală (ARS), Universitatea Case Western Reserve, Cleveland, Ohio; Grupul de Cercetare în Sănătate al Public Citizen (PL), Washington, D.C.; și Division of Nephrology (ARS) și Center for Health Care Research and Policy (ARS), MetroHealth Medical Center, Cleveland, Ohio.

Solicitările de retipărire trebuie adresate lui Alexander C. Tsai, MA, Department of Epidemiology and Biostatistics, Case Western Reserve University School of Medicine, 10900 Euclid Avenue WG-57, Cleveland, Ohio 44106-4945, sau [email protected].