A cikket Alexander C. Tsai, M.A., Peter Lurie, M.D., M.P.H., és Ashwini R. Sehgal, M.D. című cikke a The American Journal of Medicine 2002. október 1-jei számában jelent meg.
2001. október 4-én az Egyesült Államok Betegségellenőrzési és Megelőzési Központja (CDC) jelentette a postai úton terjedő lépfenejárvány első esetét. A járvány kitörésének kezdetén a ciprofloxacin volt az egyetlen szer, amelyet az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala (FDA) engedélyezett a Bacillus anthracis fertőzés elleni posztexpozíciós profilaxisra. A CDC később felülvizsgálta ajánlásait, és a doxiciklinre is kiterjesztette, de addigra a ciprofloxacin már nagy nyilvánosságot kapott. Ezt talán az példázta a legjobban, amikor Tom Brokaw a kamera előtt egy üveg gyógyszert tartott a kezében, és az NBC Nightly News adását azzal a kijelentéssel zárta, hogy “A Cipro-ban bízunk”. November elejére körülbelül 32 000 ember kezdett profilaxist ciprofloxacinnal vagy doxiciklinnel.
A járvány kitörése alatt a médiajelentések szerint a fogyasztók online vásároltak ciprofloxacint . Azokat a weboldalakat, amelyek megkövetelik, hogy a vásárlók az orvosuktól származó írásos recepteket postán vagy faxon küldjék el, általában az egészségügyi ágazat értékes kiegészítőinek tekintik, és önkéntesen csatlakozhatnak a National Association of Boards of Pharmacy Verified Internet Pharmacy Practice Sites pro-gramhoz, hogy bizonyítsák az ellenőrzési kritériumoknak és az állami engedélyezési követelményeknek való megfelelésüket . Sok más weboldal azonban csak egy egyszerű online kérdőív alapján ír fel és ad ki vényköteles gyógyszereket. Az Amerikai Orvosi Szövetség (AMA) az ilyen gyakorlatokat “veszélyesnek és rendkívül helytelennek” minősítette. Hatékony szabályozás hiányában azonban ezek a megkérdőjelezhetően legális vállalkozói tevékenységek folytatódtak. A szabályozatlan online ciprofloxacin-értékesítés lehetséges közegészségügyi következményei közé tartozik a felhalmozásból eredő gyógyszerhiány, az antibiotikum-rezisztencia és a gyógyszerek mellékhatásai.
A korábbi kutatók jellemezték a vényköteles gyógyszerek, különösen a szildenafil online értékesítésével kapcsolatos gyenge fogyasztói biztosítékokat, de nem elemezték azt a gyorsaságot, amellyel ezek a növekvő keresletre reagálva megjelentek. A lépfene-járvány akut körülményei egyedülálló lehetőséget biztosítottak számunkra az internetes gyógyszertári piac dinamikus szerkezetének tanulmányozására. Ezért arra törekedtünk, hogy dokumentáljuk a ciprofloxacint értékesítő weboldalak megjelenését és hosszú élettartamát, valamint értékeljük tartalmukat.
MÓDSZEREK
A weboldalak kiválasztása
Elkülönítettünk 11 olyan keresőt, amely vagy az internet több mint 10%-át lefedi, vagy a piackutató cégek szerint az első öt között szerepel. Minden keresőmotorhoz négy kifejezést adtunk meg: cipro, cipro ÉS vásárlás, anthrax ÉS cipro, valamint anthrax ÉS antibiotikumok. Az egyes lekérdezések által generált első 100 találatból azonosítottuk az összes olyan nem duplikatív angol nyelvű webhelyet, amely a ciprofloxacin bármely generikus vagy márkás formáját árulta anélkül, hogy a vásárlóktól megkövetelte volna az orvosuk írásos receptjének postázását vagy faxolását.
Adatgyűjtés
A 2001. október 28. és 2001. október 31. között azonosítottuk a webhelyeket, és minden egyes webhelyről a következő információkat állítottuk össze: a webhely létrehozásának időpontja, elérhetőségi adatok, a Verified Internet Pharmacy Practice Sites minősítés, egyéb értékesített gyógyszerek, a ciprofloxacinnal vagy lépfene-gyulladással kapcsolatban nyújtott információk, a vásárlás feltételei és a legalacsonyabb felszámított ár. Az első két elemet az Internet Corporation for Assigned Names and Numbers által akkreditált regisztrátor-adatbázisokból szereztük be. A weboldalakat két csoportba sorolták: a 2001. október 4-ig létrehozott (járvány kitörése előtti) és az október 4-e után létrehozott (járvány kitörése utáni) weboldalakat. A Verified Internet Pharmacy Practice Sites minősítés meghatározásához a National Association of Boards of Pharmacy weboldalát ellenőriztük. A többi elemet magukról a weboldalakról szereztük be. A klinikai állításokat és figyelmeztetéseket az FDA által jóváhagyott betegtájékoztatóval és a polgári biológiai védelemmel foglalkozó munkacsoport konszenzusos nyilatkozatával vetettük össze. Végül feljegyeztük a weboldalon kínált legalacsonyabb árú csomag árát és az esetleges további díjakat.
A weboldal első azonosítása után két héten keresztül naponta ellenőriztük az egyes oldalakat, és feljegyeztük, hogy a weboldal csak ciprofloxacin értékesítését szüntette-e be, vagy minden tevékenységét megszüntette. Minden weboldalt 2002. szeptember 10-én újra ellenőriztünk.
Statisztikai elemzés
A Stata szoftverrel (7.0 verzió, Stata Corporation, College Station, Texas) becsültük az átlagokat és arányokat. A létrehozás dátuma és a webhely jellemzői – beleértve a tartalmat, az árat és a 14 napos túlélést – közötti kapcsolat vizsgálatához chi-négyzet teszteket (kategorikus változók esetében), rangösszeg-teszteket (folyamatos változók esetében) és Wilcoxon-tesztet (túlélés esetében) használtunk.
Eredmények
59, vény nélkül ciprofloxacint értékesítő webhelyet azonosítottunk, amelyek közül 23 (39%) a 2001. október 4-ét követő két hétben jött létre (1. ábra). A webhelyek egyike sem volt a Verified Internet Pharmacy Practice Sites program által hitelesített. Negyvennyolc webhely (81%) amerikai címre volt regisztrálva; a többi új-zélandi (három webhely), mexikói (két webhely), brazíliai, írországi, olaszországi, malajziai és hollandiai címre volt regisztrálva. Egy webhely származási országát nem lehetett meghatározni. Harminc webhely (51%) a ciprofloxacin mellett más gyógyszereket is árult (általában szildenafilt), és 22 webhely (37%) telefonszámot adott meg a kérdéseket feltevő vásárlók számára.
Tizenhét webhely (29%) nem adott tájékoztatást a lehetséges mellékhatásokról, és 16 webhely (27%) nem említette a kinolon antibiotikumokkal szembeni túlérzékenységben szenvedő betegeknél való ellenjavallt alkalmazást. Tizenegy webhely (19%) nem követelte meg, hogy a vásárló a vásárláshoz orvosi kérdőívet töltsön ki. Nyolc helyszínen (14%) hamis vagy félrevezető klinikai állításokat és figyelmeztetéseket dokumentáltunk. Az egyik webhely például azt állította: “A lépfene expozíciót követően a halálesetek fele 24-48 órán belül bekövetkezik.” (24)
Bár 50 webhely (85%) kifejezetten említette a belélegzéses lépfene elleni posztexpozíciós profilaxis indikációját, csak 34 (68%) közölte, hogy a teljes adagolás 60 nap. E 34 helyszín közül csak négy (12%) árulta a “60 napos” csomagot. Ugyanakkor 20 helyszín (35%) “3 napos” csomagot, 21 helyszín (37%) pedig “7 napos” csomagot értékesített. A legalacsonyabb tablettánkénti ár mediánja, beleértve a járulékos költségeket is, 6,95 dollár volt (interkvartilis tartomány: 5,67-11,36 dollár), ami 50%-os felárat jelent az akkori 4,67 dolláros amerikai nagykereskedelmi árhoz képest.
A követési időszak alatt 29 helyszín (49%) szüntette meg a ciprofloxacin értékesítését, közülük 17 folytatta más tevékenységét, 12 pedig teljesen megszüntette (2. ábra). 2002. szeptember 10-én már csak 13 telephely értékesített ciprofloxacint. A járvány kitörése előttiekhez képest a járvány kitörése után nagyobb valószínűséggel értékesítettek kizárólag ciprofloxacint (96% vs. 19% , P _ 0,001), és nagyobb valószínűséggel említették a posztexpozíciós profilaxis indikációját (100% vs. 75% , P _ 0,009). A két csoport egyébként statisztikailag hasonló volt a tartalmi változók, az ár és a túlélés tekintetében.
Megbeszélés
A ciprofloxacint vény nélkül értékesítő weboldalak közül legalább 59 – amelyek közül 23 a lépfene-járvány kitörésének bejelentését követő két héten belül jött létre – könnyen elérhető volt a ciprofloxacinnal vagy lépfene-járvánnyal kapcsolatos információkat kereső internetfelhasználók számára. Ezeket a valószínűleg illegális oldalakat az információ rossz minősége, a nem megfelelő fogyasztói biztosítékok és a magas árak jellemezték. A kitörés utáni oldalak általában csak ciprofloxacint árultak, és megemlítették a posztexpozíciós profilaxis javallatát, ami arra utal, hogy a közvélemény félelmeire válaszul hozták létre őket. A hamis vagy félrevezető állítások jelenléte aláhúzza a potenciális kizsákmányoló magatartással kapcsolatos aggodalmainkat.
A kéthetes nyomon követés során a webhelyek mintegy fele beszüntette a ciprofloxacin értékesítését, ami kérdéseket vet fel a fogyasztóknak nyújtott szolgáltatás folyamatosságával kapcsolatban, valamint rávilágít a szabályozó hatóságok gyors reagálásának szükségességére. A vizsgálati időszak alatt az állami hatóságok végrehajtási eljárást indítottak a mintánkban szereplő három weboldalhoz kapcsolódó személyek ellen, amelyek közül kettő még mindig működött a vizsgálat végén. Ezeknek a végrehajtási intézkedéseknek tovagyűrűző hatásuk lehetett a nem célzott webhelyekre, ami hozzájárult a webhelyek általunk megfigyelt gyors csökkenéséhez. Az is lehet, hogy a webhelyek önként vonultak vissza, mert úgy vélték, hogy nincs további jövedelemtermelő potenciáljuk, ami jól mutatja a webalapú cégek labilitását.
A vizsgálat több korlátját is figyelembe kell venni. Először is, előfordulhat, hogy nem vettük figyelembe azokat a webhelyeket, amelyek 2001. október 28-ig már leállították a ciprofloxacin értékesítését. Másodszor, bár meg tudtuk határozni a webhely létrehozásának időpontját, nem tudtuk visszamenőlegesen meghatározni, hogy egy adott webhely mikor kezdte meg a ciprofloxacin értékesítését. A járvány kitörése előtt valószínűleg más gyógyszerek, pl. szildenafil értékesítésére hozták létre a webhelyeket, de a ciprofloxacin értékesítését akkor kezdték el, amikor a média egyre intenzívebben foglalkozott a járvány kitörésével.
Az önkéntes és önellenőrzési megközelítések nem kezelték megfelelően a kérdést. A mintánkban szereplő helyek egyike sem döntött a Verified Internet Pharmacy Practice Sites program szerinti tanúsítás mellett, ami a National Association of Boards of Pharmacy önkéntes megközelítésének korlátaira utal. A gyógyszerek felírása és kiadása kizárólag egy online orvosi kérdőív alapján sérti az AMA etikai és szakmai irányelveit, de úgy tűnik, hogy az AMA határozott kijelentései nem sokat tettek az ilyen gyakorlatok visszaszorítása érdekében.
Az FDA nemrégiben kijelentette, hogy nem ad ki régóta várt iránymutatásokat arról, hogy az FDA által szabályozott termékek interneten történő promóciója címkézésnek minősül-e. Az FDA által szabályozott termékek interneten történő promóciója címkézésnek minősül. Az internetes járványra válaszul az FDA elrendelte, hogy a határon állítsák meg a tengerentúlról érkező összes magán ciprofloxacin-szállítmányt. Az FDA 11 “cyber” levelet is küldött a ciprofloxacin külföldi, nem engedélyezett változatait értékesítő tengerentúli weboldalaknak. A mintánkban szereplő 59 weboldal közül csak háromnak küldtek ilyen levelet, amelyek közül kettő a vizsgálat végén még működött.
Az FDA elismeri, hogy az államok hagyományosan szabályozzák a gyógyszerek felírását és kiadását, de az államok nem töltötték be a szabályozási vákuumot. Az elsődleges szabályozás az államok által az állami orvosi és gyógyszertári gyakorlatról szóló törvények és a fogyasztóvédelmi törvények végrehajtásán keresztül történik, a legtöbb állam azonban nem fogadott el kifejezetten az internetes gyógyszerfelírásra vagy -kiadásra vonatkozó törvényeket. Ráadásul az állami végrehajtási erőfeszítéseket gyakran hátráltatja az államhatárokon átnyúló weboldali értékesítés.
Kiemeljük, hogy az FDA-nak erősebb iránymutatásokra és végrehajtásra van szüksége a vényköteles gyógyszerek internetes értékesítésének szabályozásához. Jelentésünk világossá teszi, hogy a vényköteles gyógyszereket értékesítő weboldalak üzemeltetői gyorsan cselekedhetnek, hogy kihasználják a kínálkozó lehetőségeket, és ugyanilyen gyorsan visszaléphetnek, elkerülve a letartóztatást. A szabályozó hatóságoknak rendelkezniük kell a forrásokkal és a megfelelő jogi felhatalmazással ahhoz, hogy hasonló sürgősséggel cselekedhessenek.
1. ÁBRA
A ciprofloxacint árusító, 2001. október 28. és 2001. október 31. között megfigyelt weboldalak létrehozási dátumai (n _59 oldal). A fekete árnyékolás kizárólag ciprofloxacint értékesítő oldalakat jelöl (n _29); a szürke árnyékolás a ciprofloxacin mellett gyógyszereket is értékesítő oldalakat (n _30). A betoldás a 2001. októberi létrehozási dátumokat mutatja.
2. ÁBRA
A ciprofloxacint értékesítő webhelyek túlélése (n _ 59 webhely). Két héten belül a ciprofloxacint árusító webhelyek száma körülbelül a felére csökkent.
HÁTTALÁLLÁS
Hálásak vagyunk a Case Western Reserve University School of Medicine (Cleve-land, Ohio) “Activism and Medicine” (http://home.cwru.edu/activism) című kurzus hallgatóinak és oktatóinak hozzájárulásáért. Tsai úr a National Research Service Award gyakornoka, akit a U.S. Agency for Healthcare Research and Quality Institutional Training Award (T32) HS-00059-06.
U.S. Centers for Disease Control and Prevention támogat. Értesítés az olvasóknak: folyamatban lévő vizsgálat a lépfene ügyében?Florida, 2001. október. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001;50:877.
U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Frissítés: a bioterrorizmussal összefüggő lépfene kivizsgálása és ideiglenes irányelvek a lehetséges lépfene-fertőzésben szenvedő személyek klinikai értékeléséhez. MMWR MorbMortal Wkly Rep. 2001;50:941-948.
U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Frissítés: a bioterrorizmussal összefüggő lépfene kivizsgálása és ideiglenes irányelvek az expozíció kezelésére és az antimikrobiális terápiára vonatkozóan, 2001. október. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001;50:909 -919.
Hensley S. Az antibiotikum-vásárlások megugranak a bioterrorizmustól való félelem miatt, de az orvosok látják a kockázatokat. Wall Street Journal. 2001. október 9.:A1.
Petersen M, Pear R. Anthrax fears send demand for a drug far beyond output. New York Times. 2001. október 16.:A1.
Oransky I. Antibiotikum túlhasználat elhallgattatja az orvostudomány nagyágyúit. USA Today. 2001. november 15.:A15.
Kurtz H. Tom Brokaw, ismerős arcot ad a lépfene történetének. Washington Post. 2001. október 18.:C1.
U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Frissítés: a bioterrorizmussal kapcsolatos lépfene és az antimikrobiális profilaxis mellékhatásainak vizsgálata. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001;50:973-976.
LeDuc D. Va., Md. figyelmeztet a Cipro internetes értékesítésére. WashingtonPost. Október 27, 2001:B4.
Catizone C. Gyógyszertárak a neten: Az online gyógyszertárak előnyei és kockázatai. Hearing Before the Subcommittee on Oversight and Investigations of the Committee on Commerce, 106th Cong, 1st Sess (1999). Sorozatszám. 106-51.
A National Association of Boards of Pharmacy-tól. Ellenőrzött internetes gyógyszertári gyakorlati helyek adatbázisa. Elérhető a következő címen: http://www.nabp.net/vipps/intro.asp. Hozzáférés 2001. október 30.
Armstrong K, Schwartz JS, Asch DA. A szildenafil (Viagra) közvetlen értékesítése fogyasztóknak az interneten keresztül. NEngl J Med. 1999;341:1389 -1392.
Bloom BS, Iannacone RC. A vényköteles gyógyszerek internetes hozzáférhetősége a lakosság számára. Ann Intern Med. 1999;131:830 -833.
Internetes gyógyszertárak: Az állami és szövetségi felügyeletet segítené a közzétételi követelmények hozzáadása. Washington, DC: U.S. General Accounting Office; 2000. október. GAO-01-69.
Abromowitz HI. Gyógyszertárak a neten: Az online gyógyszertárak előnyei és kockázatai. Hearing Before the Subcommittee on Oversight and Investigations of the Committee on Commerce, 106th Cong, 1st Sess (1999). Sorozatszám. 106-51.
Martinez B, Harris G. Doctors struggle to affair patients’ fears as requests for anthrax antibiotic surge. Wall Street Journal. 2001. október 15.:B1.
Hart CA, Beeching NJ. A lépfene profilaktikus kezelése antibiotikumokkal. BMJ. 2001;323:1017-1018.
U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Update: a lépfene profilaxissal kapcsolatos nemkívánatos események a postai alkalmazottak körében… New Jersey, New York City és a District of Columbia Metropolitan Area, 2001. MMWRMorb Mortal Wkly Rep. 2001;50:1051-1054.
Lawrence S, Giles CL. Az információk hozzáférhetősége a világhálón. Nature. 1999;400:107-109.
Sullivan D. Jupiter Media Metrix search engine ratings. Elérhető a következő címen: http://www.searchenginewatch.com/reports/mediametrix.html. Hozzáférés 2001. október 30.
Sullivan D. Nielsen//NetRatings search engine ratings. Elérhető a következő címen: http://www.searchenginewatch.com/reports/netratings.html. Hozzáférés 2001. október 30.
Az ICANN által akkreditált regisztrátorok leírásai és elérhetőségei. Elérhető a következő címen: http://www.icann.org/registrars/accreditation-qualified-list.html. Hozzáférés 2001. október 30.
Inglesby TV, Henderson DA, Bartlett JG, et al. Anthrax as a biological weapon: medical and public health management. Polgári biológiai védelemmel foglalkozó munkacsoport. JAMA. 1999;281:1735-1745.
Cipro-anthrax-cure.com . Elérhető az alábbi címen: http://www.cipro-anthrax-cure.com. Hozzáférés 2001. november 2.
U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Frissítés: szándékos expozícióval összefüggő lépfene kivizsgálása és ideiglenes közegészségügyi irányelvek, 2001. október. MMWRMorb Mortal WklyRep. 2001;50:889 -897.
Pesta J, Pearl D. Indian drug makers emerging as a potential source of Cipro. Wall Street Journal. October 19, 2001:A13.
Angwin J. Medical board in North Carolina acts to curb online prescriptions for Cipro. Wall Street Journal. 2001. október 29.:B8.
Shamp J. Cipro állítólag a neten keresztül írták fel. Herald-Sun . 2001. november 3.:C1.
Kazak DR. Megye beperel három Cipro eladót az interneten. Chicago Daily Herald. 2001. november 3.:3.
American Medical Association. A kuratórium jelentése: Internetes gyógyszerfelírás. Boardof Trustees Report 35-A-99, 1999. Elérhető az alábbi címen: http://www.ama-assn.org/meetings/public/annual99/reports/onsite/bot/rtf/bot35.rtf. Hozzáférés 2002. június 5.
Web site labeling claims guidance would be “quickly outdated”?FDA. F-D-C jelentések . November 26, 2001:18.
Carey B, Cimons M. FDA to stop Cipro imports in bid to stop illegal sales over Internet. Los Angeles Times. 2001. október 20.:A1.
U.S. Food and Drug Administration. Az FDA internetes leveleket küld a nem engedélyezett külföldi Ciprofloxacint értékesítő weboldalaknak. 2001. november 1. FDA Talk Paper T01-54.
Woodcock J. Gyógyszertárak a neten: Az online gyógyszertárak előnyei és kockázatai. Hearing Before the Subcommittee on Oversight and Investigations of the Committee on Commerce, 106th Cong, 1st Sess (1999). Sorozatszám. 106-51.
Stovall CJ. Az internetes gyógyszerértékesítésre vonatkozó törvények végrehajtása: Hol vannak a szövetségiek? Hearing Before the Subcommittee on Oversight and Investigations of the Committee on Commerce, 106th Cong, 2nd Sess (2000). Sorozatszám. 106-112.
Lewin T. Anthrax drug sold online leads to suit. New York Times. 2002. január 12.:A9.
White RD. State seeks to fine online pharmacy. Los Angeles Times. 2002. május 29.:A1.
Silverman RD. Az orvosi praxisok szabályozása a kiberkorszakban: kérdések és kihívások az állami orvosi kamarák számára. Am J Law Med. 2000;26:255-276.
Chin T. Rx surveillance: watch out for prescribing over the Internet. Am Med News. 2001;44:23-24.
From the Department of Epidemiology and Biostatistics (ACT, ARS), School of Medicine (ACT), and Center for Biomedical Ethics (ARS), Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio; Public Citizen’s Health Research Group (PL), Washington, DC.; és Nephrológiai Osztály (ARS) és Center for Health Care Research and Policy (ARS), MetroHealth Medical Center, Cleveland, Ohio.
Az újranyomtatási kérelmeket Alexander C. Tsai, MA, Department of Epidemiology and Biostatistics, Case Western Reserve University School of Medicine, 10900 Euclid Avenue WG-57, Cleveland, Ohio 44106-4945, vagy [email protected] címre kérjük küldeni.