ORIGINAL ARTIKEL

År : 2019 | Volume : 32 | Issue : 2 | Page : 560-565

Sammenlignende undersøgelse mellem intrahæmorrhoidal diode laserbehandling og Milligan-Morgan hæmoridectomi
Alla A Alsisy1, Yahia M Alkhateep1, Ibrahim EI Salem2
1 Department of General Surgery, Faculty of Medicine, Menoufia University, Menoufia, Egypten
2 Department of General Surgery, Ministry of Health, Mansoura, Dakahlia guvernementet, Egypten

Korrespondanceadresse:
Ibrahim EI Salem
Temy El-Amded, Dakahlia Governorate
Egypten

Støttekilde: Ingen, interessekonflikter: Ingen

Check

DOI: 10.4103/mmj.mmj_101_18

Objektiv
Sigtet med denne undersøgelse var at sammenligne mellem intrahæmorrhoidal diode laserkoagulation med Milligan-Morgan (MM) hæmorrhoidectomi.
Baggrund
På grund af det øgede antal patienter, der lider af hæmorider og øgede komplikationer ved MM-hæmoridectomi, viste det sig, at brugen af intrahemorroidal diode laserbehandling i denne undersøgelse var fordelagtig med hensyn til at være let anvendelig, ikke-invasiv, ikke-toksisk, smertefri og meget effektiv.
Patienter og metoder
Denne undersøgelse omfattede 60 patienter med symptomatiske hæmorider af grad II og III. Tredive patienter blev behandlet med intrahæmorrhoidal diode laserkoagulation og de resterende blev behandlet med MM hæmoridectomi. Vi målte operationstid, postoperativ smerte, komplikationer og opløsning af symptomer. Vi fulgte patienterne i 3 måneder for at evaluere heling, opløsning af symptomer og komplikationer.
Resultater
Postoperative smertescorer ved de første 24 timer var signifikant lavere i lasergruppen sammenlignet med MM-gruppen (P < 0,001). Den operative tid og den intraoperative blødning var meget mere i MM-gruppen (P < 0,001). Forbruget af analgetika var signifikant reduceret i lasergruppen (P = 0,018). Tre patienter i lasergruppen blev præsenteret for trombose af hæmorider 3-4 dage efter laserproceduren, som blev løst med medicinsk behandling, men ingen patienter i MM-gruppen udviklede trombose af hæmorider (P = 0,076). Tre måneders opfølgning viste sammenlignelige resultater med hensyn til opløsning af symptomer og helbredelsesgrad.
Slutning
Intrahæmorrhoidalbehandling med en 980-nm diode laser er forbundet med reduktion af postoperativ smerte, intraoperativ blødning og administreret med analgetika. Vores resultater tyder på, at intrahemorroidal diode laserbehandling, hvis den er tilgængelig, er at foretrække frem for åben hæmoridektomi.

Nøgleord: blødning, diode laser, hæmorideoperation, hæmoride, Milligan-Morgan, smerte

Sådan citeres denne artikel:
Alsisy AA, Alkhateep YM, Salem IE. Sammenlignende undersøgelse mellem intrahemorroidal diode laserbehandling og Milligan-Morgan hæmorrhoidectomi. Menoufia Med J 2019;32;32:560-5

Sådan citeres denne URL:
Alsisy AA, Alkhateep YM, Salem IE. Sammenlignende undersøgelse mellem intrahemorroidal diode laserbehandling og Milligan-Morgan hæmorrhoidectomy. Menoufia Med J 2019 ;32:560-5. Available from: http://www.mmj.eg.net/text.asp?2019/32/2/560/260884

Introduktion

Hæmorrhoidal sygdom er rangeret som nummer et blandt kolorektal sygdomme med en forudsigelig prævalens, der varierer fra 2,9 til 27.9%, med mere end 4% af de patienter, der er symptomatiske.
På grund af den øgede forekomst af hæmorider og på trods af behandlingsdiversitet kan der forekomme flere komplikationer såsom blødning, strangulering, trombose, fibrose, ulceration, suppuration og portal pyæmi.
Der findes mange behandlinger af hæmorider, der varierer fra medicin og bandligning til hæftet hæmorroideopexi, laserfotokoagulation, sclerothereapi, Doppler-vejledt arterieligering og endelig kirurgi.
Milligan-Morgan (MM)-proceduren er guldstandarden og den hyppigst anvendte kirurgiske metode. Postoperative smerter er det mest almindelige problem ved denne operation. De andre tidlige komplikationer er urinretention, blødning (sekundær eller reaktionær) og abscesdannelse. De langsigtede komplikationer omfatter analfissur, analstenose, afføringsinkontinens, perianal fistel og tilbagefald af sygdommen.
Disse ulemper har ført til indførelsen af diodelaserbehandling i denne undersøgelse, hvilket har givet anledning til mange fordele såsom nem og effektiv anvendelse og ikke-invasiv ikke-toksisk smertefri natur, ud over at reducere behovet for farmaceutiske lægemidler, lægemiddelinteraktioner og deres bivirkninger.
I denne undersøgelse har vi til formål at evaluere effektiviteten af intrahemorroidal diode laser sammenlignet med MM-kirurgi i behandlingen af hæmorider.

Patienter og metoder

En prospektiv undersøgelse blev udført på Kirurgisk Afdeling på Menoufia Universitetshospital efter at have fået godkendelse fra den etiske komité. Patienter, der opfyldte inklusions- og eksklusionskriterierne og gennemførte opfølgningen i 3 måneder, blev inkluderet i undersøgelsen. Der var 60 konsekutive patienter i perioden fra april 2016 til september 2017.
De støtteberettigede patienter blev tilfældigt tildelt ved hjælp af forseglede uigennemsigtige kuverter på operationsstuen til en af de to grupper: gruppe A (intrahemorroidal diode laserbehandling, n = 30), gruppe B (MM hæmoridectomi, n = 30).

Et skriftligt informeret samtykke blev indhentet fra alle deltagere efter en forklaring af de tilknyttede risici, fordele og en beskrivelse af undersøgelsesprotokollen. Inklusionskriterierne omfattede diagnose af hæmorider af grad II og III. Eksklusionskriterierne omfattede sameksisterende anorektal sygdom, lokale komplikationer (såsom perianal fistel, analfissur eller absces), tidligere anamnese af anorektal kirurgi, regelmæssig brug af immunosuppressiva eller analgetika, patienter med neurologisk underskud eller kronisk smertesyndrom og patienter, der allerede tager narkotiske analgetika ud over patienter, der er uegnede enten til operation eller anæstesi på grund af dårlig almen tilstand, hæmatologiske lidelser, levercirrose og ukontrolleret diabetes.
Operationsteknik
Procedurerne blev så vidt muligt standardiseret for at muliggøre sammenlignelighed. Operationerne blev udført under standardiseret rygmarvsbedøvelse med patienten i lithotomistilling.
Gruppe A: Laser gruppe
I denne undersøgelse anvender vi ARC laser GmbH (Nürnberg, Tyskland) som en type diode laser, som består af ARC lasergenerator enhed, ARC nål og ARC nøgen fiber på 400 μm, som vist i .

Figur 1: ARC laser GmbH-komponenter som en type diode laser på 980 nm. Klik her for at se

Alle tilfælde blev underkastet anorektal undersøgelse for enhver anden anorektal sygdom såsom kræft, fistel, prolaps, sprækker osv. Før laserskydning skal vi bære antilaserbriller. Der blev anvendt en diode 30-W laser med 980-nm bølgelængde til denne procedure. Lyset kobles ind i en fiber med en distal fiberende forberedt til radial emission og en kegleformet for nem interstitiel anvendelse. Efter at have lavet en 1 mm åbning ved den ydre grænse af hæmorroide lomme blev fiberen indført i det hæmorroide væv parallelt med rektumaksen op til den øvre del af den forstørrede hæmoride. Tre pulser med en effekt på 15 W, hver med en varighed på 1,2 s, med en pause på 0,6 s mellem pulserne, blev sendt til vævet. For hæmorrhoidalvæv, der var bredere end 1 cm, blev de samme tre energipulser anvendt efter at have trukket fiberen tilbage og omplaceret den vifteformet i de laterale dele af vævet for at koagulere alle dele af den forstørrede hæmorroide. Laserstrålen inducerede en degeneration af slimhinde- og submucosale væv, hvilket forårsagede en skrumpning af det underliggende væv og dets arterielle gren til en dybde på ∼5 mm. De to procedurer var kun begrænset til hæmorrhoidalpuder og blev ikke anvendt hele vejen rundt om analkanalen. For at mindske det postoperative ødem blev der lagt tryk med en ispose på det koagulerede væv i 30-45 s. Anvendelse af en laser på en temporiseret måde med pulserende afgivelse resulterer i en reduceret uønsket degeneration af periarterielt normalt væv. Det blev tydeligt set, at hæmoriderne skrumpede i størrelse. Til sidst blev fiberen trukket ud af den. Dette kan gentages for enhver hæmoride på et andet sted.

Gruppe B: Milligan-Morgan-gruppen
Først eksponeres feltet ved hjælp af Ferguson retractor (Amazon healthcare company, Seattle, Washington, USA) eller et proktoskop, og der foretages derefter et elliptisk snit (v-formet snit) efter fiksering af hæmoriden med Allis-pincet. For det andet skæres huden og slimhinden ved den mucocutane overgang, hvorved den indre sphincter skubbes lateralt, indtil man når frem til hæmorrojens pedikel, som derefter ligeres eller transfixeres med silkeligatur. Til sidst fjernes hæmoriden distalt fra ligaturet. Gentag proceduren for alle hæmorider.
Outcome measures
Smerter blev vurderet inden for de første 24 timer efter operationen ved hjælp af et scoringssystem på en visuel analog skala (VAS), hvor 0 svarer til “ingen smerte” og 10 repræsenterer “maksimal smerte”. Intraoperative hændelser og postoperative komplikationer, herunder blødning, urinretention, sårinfektion og administreret morfindosis, blev evalueret. Operationstiden blev vurderet (min). Patienternes symptomer og tilbagevenden af hæmoridesøjler blev evalueret ved hvert opfølgningsbesøg.
Udskrivelse og opfølgning
Patienterne blev udskrevet dagen efter operationen, når de veltolererede oral ernæring og smerteniveauet var mindre end 4 VAS uden postoperative komplikationer. Patienterne blev fulgt op i mindst 3 måneder efter indgrebet.
Statistisk analyse
Data blev statistisk beskrevet i form af interval, gennemsnit, SD, median, frekvenser (antal tilfælde) og procentdele, når det var relevant. Sammenligning af kvantitative variabler mellem undersøgelsesgrupperne blev foretaget ved hjælp af Student’s t-test. En P-værdi under 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant.

Resultater

I alt 60 patienter blev fordelt på to grupper med 30 tilfælde, der hver gennemgik enten MM-hæmorrhoidektomi (gruppe B) eller intrahæmorrhoidal koagulation med en 980-nm diode laser (gruppe A). Ingen skade eller utilsigtede virkninger blev modtaget af hver patient. Der blev ikke foretaget nogen ændringer i undersøgelsens metode, design og udvælgelseskriterier efter afslutningen af forsøget. De to grupper lignede hinanden med hensyn til gennemsnitsalder og kønsforhold, præoperative symptomer, hæmorroide grader og antal behandlede hæmorroide søjler .

Tabel 1: Baselinekarakteristika for undersøgelsespatienterne Klik her for at se

Intraoperativ blødningsmængde og postoperative blødningshændelser var signifikant højere i gruppe B end i gruppe A (P < 0,05). Operationstiden var også signifikant kortere i gruppe A end i gruppe B (30,63 ± 4,90 vs. 50,50 ± 10,12 min, P < 0,001).

Intraoperativt blodtab var klart højere i gruppe B end i gruppe A (36,50 ± 7,21 vs. 15,50 ± 4,80 ml, P < 0,001).
Postoperative smerter var klart lavere i gruppe A i de første 24 timer efter indgrebet (P < 0,001, ). Postoperative smerter varierede fra 1 til 8 med en middelværdi på 2 i henhold til VAS i gruppe A. Postoperative smerter varierede fra 3 til 10 med en middelværdi på 6 i henhold til VAS i MM-gruppen. I gruppe A var lette smerter (1-3) repræsenteret hos 21 patienter (70 % af patienterne), moderate smerter (4-6) hos seks patienter svarende til 20 % af patienterne, og svære smerter (7-10) hos tre patienter (10 % af patienterne). I MM-gruppen (gruppe B) var lette smerter (1-3) hos fire patienter (ca. 13,3 % af patienterne), moderate smerter (4-6) hos 18 patienter svarende til 60 % af patienterne, og svære smerter (7-10) hos otte patienter svarende til 26,7 % af patienterne .

Tabel 2: Sammenligning mellem den undersøgte gruppe i henhold til intraoperative og tidlige postoperative resultater Klik her for at se

Tabel 3: Sammenligning mellem den undersøgte gruppe i henhold til den første dags postoperative smerte (score på den visuelle analoge skala) Klik her for at se

Dosis af postoperativt administreret morfin og antallet af patienter, der brugte analgetika efter udskrivelsen, var signifikant lavere i gruppe A end i gruppe B (P = 0.01) .
Den postoperative hospitalsopholdsperiode var lavere i gruppe A end i gruppe B (1,10 ± 0,31 vs. 1,20 ± 0,41 dage, P = 0,286) .
Den periode, hvor patienterne havde brug for at vende tilbage til deres arbejde, var signifikant lavere i gruppe A end i gruppe B (7.53 ± 1,80 vs. 22,87 ± 3,91 dage, P < 0,001) .
Der var ingen statistisk signifikant forskel mellem de to grupper i henhold til postoperativ blødning på operationsdagen (P = 1,00) .
Der var ingen statistisk signifikant forskel mellem de to grupper i henhold til postoperativ blødning på operationsdagen (P = 1,00). Forekomsten af urinretention var signifikant højere i gruppe B end i gruppe A (P = 0,038) .

Tabel 4: Sammenligning mellem den undersøgte gruppe i henhold til tidlige postoperative komplikationer med hensyn til postoperativ blødning og urinretention på operationsdagen Klik her for at se

Der var ingen statistisk forskel mellem de to grupper i henhold til sene postoperative komplikationer med hensyn til anal udflåd og akut trombose i opfølgningsperioden (P = 0.076 og 0,076, henholdsvis); desuden var analstenose signifikant højere i gruppe B end i gruppe A (P = 0,038) . Tre patienter i gruppe B oplevede dog postoperativt udflåd, og tre patienter i gruppe A blev præsenteret for trombose i den ydre hæmoride 3-4 dage efter operationen, som blev løst med medicin.

Tabel 5: Sammenligning mellem den undersøgte gruppe i henhold til sene postoperative komplikationer med hensyn til anal udflåd, akut trombose og anal stenose i opfølgningsperioden Klik her for at se

Resultatet af patienterne efter 3 måneders opfølgning er vist i . Der blev ikke observeret nogen statistisk signifikante forskelle mellem de to grupper med hensyn til fuldstændig opløsning inden for opfølgningstiden. De to grupper adskilte sig heller ikke med hensyn til symptomer såsom blødning, smerte eller kløe samt behovet for at blive opereret igen for symptomatiske hæmorider eller medicinsk behandling for restsymptomer 3 måneder efter procedurerne (P > 0,05) .

Tabel 6: Sammenligning mellem den undersøgte gruppe i henhold til 3 måneders postoperativ opfølgningsperiode Klik her for at se

Diskussion

I denne undersøgelse var den gennemsnitlige operationstid i diode laser kortere end MM hæmoridektomi. Det intraoperative blodtab faldt i lasergruppen. På operationsdagen havde de patienter, der gennemgik hæmorideoperation med diode laser, færre postoperative smerter og havde brug for færre doser af pethidininjektioner og derefter postoperativt behov for orale analgetika. I denne undersøgelse var der ingen statistisk signifikant forskel mellem de to grupper med hensyn til længden af det postoperative hospitalsophold.
I denne undersøgelse havde tre patienter trombose 3-4 dage efter laseroperationen, som de blev medicinsk behandlet med varme fomentationer og Daflon som medicinsk middel, mens 12 patienter i MM-gruppen havde postoperative komplikationer: fire patienter havde tidlig postoperativ urinretention, som blev behandlet ved indsættelse af Foley-kateter, og en anden patient havde en tidlig postoperativ blødning fra det kirurgiske sår og blev indlagt på hospitalet. Analpakning og hæmostatiske lægemidler stoppede blødningen. Desuden havde tre patienter overdreven udflåd fra operationssåret, som blev behandlet med antibiotika, hvorefter de blev fuldstændig helbredt i opfølgningsperioden. Desuden havde yderligere fire patienter analstenose og blev genindlagt på hospitalet og behandlet med lateral sphincterotomi under anæstesi, efterfulgt af fuldstændig helbredelse i opfølgningsperioden.
Der var ingen statistisk signifikant forskel i tidlig postoperativ blødning, mellem de to grupper. Urinretention og anal stenose var signifikant højere i MM-gruppen end i lasergruppen. I denne undersøgelse gennemgik patienterne diode laserbehandling og vendte hurtigere tilbage til normal aktivitet end patienter, der gennemgik MM hæmorrhoidectomi. I vores undersøgelse blev der i løbet af 3 måneders opfølgning ikke set noget tilbagefald.

I forskellige undersøgelser blev det rapporteret, at laserterapi var mere effektiv end åben kirurgi med hensyn til reduceret postoperativ smerte, operationstid, blodtab og tid til at vende tilbage til normal aktivitet.
Studiet af Sadra og Keshavarz var baseret på overlegenheden ved anvendelse af intrahemorroidal koagulation med en 980-nm diode laser i forhold til MM hæmorroideoperation hos patienter med symptomatisk hæmoride, der ikke reagerede på medicinsk behandling. Denne lovende effektivitet var praktisk med hensyn til smerteniveau, sværhedsgraden af intraoperativ og postoperativ blødning, længden af det postoperative hospitalsophold og doseringen af tvangsmorfin til smertelindring. Der blev imidlertid ikke observeret nogen forskel med hensyn til hyppigheden af urinretention, postoperativ sårinfektion, regression af hæmorider og forbedring af de kliniske tegn på hæmoriden indtil 6 måneder efter indgrebet.
Undersøgelsen af Naderan et al. verificerede, at intrahemorroidal behandling med en 980-nm diode laser har nogle fordele i forhold til MM hæmoridectomi til behandling af patienter for symptomatiske hæmorider. Denne laser-ablationsprocedure har kortere operationstid, mindre postoperativ smerte og bedre regression af hæmorrhoidale lommer. To patienter i lasergruppen blev præsenteret for trombose af den ydre hæmoride inden for 7-10 dage efter teknikken, hvilket blev løst medicinsk. Dette kan være en særlig komplikation ved intrahemorroide behandling, da den eksterne del kan miste sin venøse dræning, hvilket fører til trombose.
Maloku et al. rapporterede, at laserbehandling af hæmorider var mere effektiv end MM-hæmoridectomi med hensyn til at reducere postoperative smerter og den gennemsnitlige operationstid.
Jahanshahi et al. rapporterede, at laser er en sikker teknik til behandling af hæmorider på grund af færre postoperative komplikationer såsom blødning, smerte, stenose og recidiv.
Karahaliloglu anvendte en 980-nm diode laser til behandling af patienter med grad I og II hæmorider og rapporterede, at denne procedure er smertefri, hvilket resulterede i hurtigere helbredelse hos alle patienter.
Plapler et al. konkluderede, at CO2-laser hæmorideoperation har fordele, hovedsageligt med hensyn til postoperative smerter i forhold til MM-proceduren.
I en tværsnitsundersøgelse rapporterede de Nardi et al. at der var fuldstændig opløsning af blødning hos 96.7 % af deres patienter, aftagende smerter hos alle patienter og ingen væsentlige komplikationer i løbet af 2 års opfølgning.

Crea et al. konkluderede, at anvendelse af en 980-nm diode laser til behandling af symptomatiske hæmorider af grad II og III blev anset for at være sikker, effektiv og smertefri. Der opstod ingen væsentlige komplikationer såsom anal stenose og recidiv efter 2 års opfølgning.
I modsætning hertil sammenlignede Senagore et al. resultatet af behandlingen mellem Nd: YAG-laser og åben kirurgisk excision hos patienter med avancerede hæmorider. Deres undersøgelse viste ingen signifikant forskel mellem de to grupper med hensyn til blødning, gennemsnitlig operationstid, postoperativ smertescore, postoperativ indgift af analgetika, sårheling og tid til tilbagevenden til normal aktivitet.

Konklusion

Selv om brugen af diode laser har nogle ulemper som de øgede omkostninger i forhold til MM-kirurgi, medfører det flere fordele såsom reducerede postoperative smerter, reducerede doser af analgetika, der er nødvendige postoperativt, og god hæmostase samt reducerede postoperative smerter, der reducerede den tid, der var nødvendig for at vende tilbage til arbejdet, betydeligt. Vores undersøgelse tyder på, at intrahemorroidal diode laserbehandling, hvis den er tilgængelig, er den foretrukne kirurgiske metode.
Anbefalinger
Der kan være behov for yderligere undersøgelser med et stort antal patienter og i en lang opfølgningsperiode for at måle andre komplikationer og recidivfrekvensen. I vores undersøgelse var den største begrænsning opfølgningsvarigheden, som var ca. 3 måneder.
Finansiel støtte og sponsorering
Ingen.
Interessekonflikter
Der er ingen interessekonflikter.

	Maloku H, Gashi Z, Lazovic R, Islami H, Juniku-Shkololli A. Laser hæmorrhoidoplasty procedure versus åben kirurgisk hæmorrhoidectomy. Acta Inform Med 2014; 22:365-367.
	Katdare MV, Ricciardi R. Anal stenose. Surg Clin North Am 2010; 90:137-145.
	Pandini LC, Nahas SC, Nahas CS, Marques CS, Sobrado CW, Kiss DR. Kirurgisk behandling af hæmorrhoidal sygdom med kuldioxidlaser og Milligan-Morgan koldskalpelteknik. Colorectal Dis 2006; 8:592-595.
	Sardinha TC, Corman ML. Hæmorider. Surg Clin North Am 2002; 82:1153-1167.
	Barcly L. Best option for evaluating and treating hemorrhoids. BMJ 2008; 336:380-383.
	Delbos A. Håndtering af postoperative smerter på kirurgiske afdelinger. Ann Fr Anesth Reanim 1998; 17:649-662.
	Sadra M, Keshavarz M. Comparison of intrahemorrhoidal coagulation with 980 nanometer diode laser and Milligan-Morgan hemorrhoidectomy. J Clin Res Gov 2015; 4:1-4.
	Naderan M, Shoar S, Nazari M, Elsayed A, Mahmoodzadeh H, Khorgami Z. Et randomiseret kontrolleret forsøg, der sammenligner laser intra-hemorrhoidal koagulation og Milligan-Morgan hæmorrhoidektomi. J Invest Surg 2016; 30:325-331.
	Jahanshahi A, Mashhadizadeh E, Sarmast MH. Diode laser til behandling af symptomatisk hæmoride: et kortvarigt klinisk resultat af en mini-invasiv behandling og et års opfølgning. Pol Przegl Chir 2012; 84:329-332.
	Karahaliloglu AF. Laser hæmorrhoidoplastik (LHP): et nyt kirurgisk indgreb til behandling af fremskreden hæmorrhoidal sygdom. Coloproctology 2010; 32:116-123.
	Plapler H, Hage R, Duarte J, Lopes N, Masson I, Cazarini C, et al. A new method for hemorrhoidal surgery: intra hemorrhoidal diode laser, does it work? Photo Med Laser Surg 2009; 27:819-823.
	De Nardi P, Tamburini AM, Gazzetta PG. Hæmorrhoid laserprocedure for anden- og tredjegradshæmorider: resultater fra en multicenter prospektiv undersøgelse. Tech Coloproctol 2016; 20:455-459.
	Crea N, Pata G, Lippa M. Hemorrhoidal laser procedure: short-and long-term results froma prospective study Am J Surg 2014; 208:21-25.
	Senagore A, Mazier WP, Luchtefeld MA. Behandling af fremskreden hæmorrhoidal sygdom: en prospektiv, randomiseret sammenligning af kold skalpel vs. kontakt Nd:YAG laser. Dis Colon Rectum 1993; 36:1042-1049.

Figures