Abstract

Baggrund: Psykologiske lidelser kan have indflydelse på det funktionelle resultat efter håndleds- og håndkirurgi, og denne tilstand bør ikke undervurderes.

Sigte: Formålet med denne artikel er at beskrive et eksemplarisk tilfælde, hvor et foreløbigt dårligt funktionelt resultat ikke var baseret på kirurgisk fiasko.

Metoder: I denne artikel beskrives et eksemplarisk tilfælde, hvor et foreløbigt dårligt funktionelt resultat ikke var baseret på kirurgisk fiasko.

Metoder: En 40-årig kvinde præsenterede sig med venstre ikke-traumatisk extensor carpi ulnaris seneluxation, der primært blev behandlet ved kirurgisk reparation af den fibro-ossale tunnel under anvendelse af extensor retinaculum. Det tidlige funktionelle resultat med hensyn til supination af hendes underarm var dårligt, hvilket krævede en revisionskirurgi, men en kirurgisk fejl kunne udelukkes. Derfor måtte man foreslå en psykologisk lidelse.
Resultater og konklusion: For at håndtere denne kritiske situation blev der afholdt et møde med deltagelse af kirurgen, patienten og fysio- og ergoterapeuterne. Den specifikke Feldenkrais-metode til genoptræning blev anvendt, hvilket til sidst resulterede i et fremragende funktionelt resultat. Inden man foreslår en psykologisk lidelse som mulig årsag til et dårligt funktionelt resultat, bør man dog i alle tilfælde udelukke en kirurgisk fiasko ved en revisionskirurgi (dvs. “second look”).

Nøgleord

extensor carpi ulnaris, luxation, kirurgisk reparation, funktionelt resultat, psykologisk lidelse, rehabilitering, feldenkrais-metode

Abkortelser

ECU: Extensor carpi ulnaris; CRPS: Kronisk regionalt smertesyndrom

Indledning

Senen extensor carpi ulnaris udspringer fra den laterale epicondylus på humerus og den dorsale overflade af ulna, passerer gennem rillen dorsalt ved ulnarhovedet i en fibro-ossetunnel i extensor retinaculum (6. kompartment) (Figur 1A), har en egen senesubskjold til stabilisering der, og indsætter sig på basen af 5. metacarpal medialt vinklet til sin position i rillen ved ulnarhovedet.

Figur 1. (A) Det anatomiske forhold mellem ECU-senen (blå spids linje) og rillen dorsalt ved ulnarhovedet (gule stjerner). (B) ECU-senen (blå spids linie) luxerer ulnar- og palmarisk ud over den ulnare kant af sin rille (gule stjerner) ved drejning af patientens underarm fra pronation til supination (se også patientens video i supplerende materiale). Bemærk, at ECU-senens forløb er medialt vinklet til sin insertion på basen af 5. metacarpal, når underarmen holdes i pronation (dvs. afslappet forløb), mens ECU-senen i supination er maksimalt spændt som en prædisponerende faktor for dens luxation

ECU-senens luxation ud af sin rille er ualmindelig og kan forårsages enten af en skade eller af kronisk tendinopati/tenosynovitis, der efterfølgende fører til insufficiens eller afbrydelse af dens senesubshede ledsaget af forlængelse af extensor retinaculum. Kirurgisk behandling er påvist, når konservativ behandling (skinner) er mislykkedes, men alle kirurgiske indgreb er ikke komplikationsfrie. Vi præsenterer et kompliceret forløb efter kirurgisk behandling, der ikke var baseret på kirurgisk fiasko, men på en specifik tilstand af kronisk regionalt smertesyndrom (CRPS) type I.

Faldpræsentation

En 40-årig spinkel kvinde (højde: 1,75 m, kropsvægt: 64 kg) rapporterede om smertefuldt knæk ved hendes venstre ulnarhoved ved drejning af underarmen i mange år. En egentlig skade blev ikke husket tidligere, men generelt har hun hypermobile led. Ved den kliniske undersøgelse kunne der fremkaldes en luxation af ECU-senen ulnar- og palmarisk ud over den ulnare kant af dens rille, når hun drejede underarmen fra pronation til supination (Figur 1B, præoperativ video af patienten – supplerende materiale). Kirurgisk revision blev opdaget af os.

Dorsal kirurgisk incision blev foretaget typisk ved venstre ulnarhoved og distal ulna. Efter incision af det udpræget forlængede extensor retinaculum (6. dorsale kompartment) kunne vi ikke længere se en tilstrækkelig ECU-seneunderskede, og luxation af ECU-senen i ulnar og palmar retning kunne bekræftes ved drejning af underarmen fra pronation til supination (Figur 2A). Det 6. kompartment blev rekonstrueret med samling af extensor retinaculum, som blev fikseret både ved den ulnære og radiale kant af rillen ved hjælp af to mikroankre i titanium. Herefter blev ECU-senen igen stabiliseret tilstrækkeligt i sin rille (Figur 2B). Der blev foretaget primær sårlukning, og den samlede venstre arm blev immobiliseret i en gipsskinne (hvilket foreslog i fem uger). Sårheling var begivenhedsløs.

Figur 2. (A) Intraoperativt kunne det bekræftes, at ECU-senen var luxeret ud over den ulnare kant af sin rille, når underarmen drejedes fra pronation til supination. (B) Intra- og postoperativt kunne ECU-senen stabiliseres tilstrækkeligt i sin rille ved hjælp af extensor retinaculum. Bemærk de korrekt intraossalt placerede to mikroankre ved ulnarhovedet. (C) Tre måneder postoperativt var der en markant begrænsning af supination, og patienten forsøgte at kompensere for funktionstabet med adduktion og ekstern rotation i skulderleddet (gul pil)

Tre uger efter operationen var supination af venstre underarm fuldstændig smertebegrænset. Derfor blev gipsskinnen fjernet helt, og der blev påbegyndt fysioterapi. Tre måneder efter operationen var der imidlertid uændret en markant smertefuld begrænsning af supinationen, og patienten forsøgte at kompensere sit tab af supination ved adduktion og ekstern rotation af armen i skulderleddet (Figur 2C). Derfor blev en revisionskirurgi påvist af os. Bemærkede, at der ikke var nogen lokal hævelse og hypertermi, og patienten rapporterede “angst for, at hun kunne miste sit dagarbejde”.

Revisionskirurgi blev udført i subaxillær plexusanæstesi. Før den kirurgiske incision blev der foretaget en lukket mobilisering, hvorefter der kunne opnås en næsten fuldstændig genoprettelse af supination af underarmen (Figur 3A). Den kirurgiske incision blev udført via den allerede eksisterende tilgang. Vi så et tilstrækkeligt tidligere rekonstrueret 6. kompartment i fravær af enhver (sub)luxationstendens i ECU-senen, og ECU-senen viste en fremragende glidning gennem sin fibro-ossale tunnel med en fuldstændig genoprettelse af pronation og supination (Figur 3 B-C).

Figur 3. (A) Under tilstand af subaxillær plexusanæstesi før revisionskirurgi: Bemærk den fuldstændige pronation og næsten fuldstændige supination. (B) Revisionskirurgi: Den tidligere rekonstruerede fibro-ossetunnel var ikke for stram, og ECU-senen viste en fremragende glidning. (C) Ved afslutningen af revisionskirurgien: Komplet pronation og supination uden nogen passive hindringer i mobiliteten

Derimod var supinationen tre uger efter revisionskirurgien igen fuldstændig begrænset i forbindelse med udtalt muskelspænding i underarmen (Figur 4A), og patienten rapporterede subjektivt: “min venstre arm er ikke længere en del af mig”. Derfor blev der afholdt et møde med deltagelse af kirurgen, patienten og fysio- og ergoterapeuterne med angivelse af den specifikke Feldenkrais-metode. Seks måneder efter den oprindelige operation (dvs. tre måneder efter revisionskirurgien) var patienten meget tilfreds med sit resultat i forbindelse med fuldstændig genoprettelse af pronation og supination (Figur 4B). Patienten kunne genbeskæftiges fuldt ud i sit oprindelige erhverv som manuel arbejder inden for fremstilling af ortopædisk udstyr.

Figur 4. (A) Tre uger efter revisionskirurgi: supinationen var igen fuldstændig begrænset. Bemærk den markante stramhed i brachioradialis-musklen (gule pile) sammenlignet med den uskadte højre underarm. (B) Tre måneder efter anvendelse af Feldenkrais-metoden: fuldstændig genoprettelse af underarmens supination

Diskussion

ECU-seneluxation, der hovedsageligt observeres ud over den ulnare kant af dens rille i ulnar og palmar retning, er en sjælden tilstand og kan ofte blive overset eller fejldiagnosticeret. Begrundelsen for denne tilstand er, at ECU-senen vinkler medialt ved håndleddet, inden den indsættes på basen af den 5. metacarpal. Den dannede vinkel bliver mere spids med underarmen i supination og håndleddet i ulnær deviation. I denne stilling er ECU-senen maksimalt spændt og er tilbøjelig til at (sub)luxere, hvis den underskede, der indeholder den, er inkompetent, mens ECU-senen i pronation har et afslappet forløb til sin indstik og forårsager minimal kraft på underskeden (figur 1B) . Derfor bør der i alle tilfælde foretages en klinisk undersøgelse under dynamiske forhold (Figur 1B, præoperativ video af patienten – supplerende materiale). ECU-seneluxation kan også diagnosticeres ved hjælp af den såkaldte “ice cream scoop test”, hvor patienten bevæger håndleddet fra pronation-ulnar deviation til flexion-ulnar deviation og til sidst til flexion-supination mod modstand og direkte palpation af senen af undersøgeren . ECU-sene(sub)luxation er klassificeret i tre undertyper: (A) den fibro-ossale kappe er afbrudt på den ulnare side, og senen kan ligge under den fibro-ossale kappe, (B) kappen er afbrudt fra den radiale væg, og senen kan ligge over den og forhindre heling, og (C) senen forskubber sig i en falsk pose, der er dannet ved afrivning af periost fra ulna .

Traumatisk ECU-seneluxation, enten ved direkte traume eller ved akutte / gentagne rotationsskader i håndleddet, observeres hovedsageligt hos professionelle atleter som f.eks. vandpolospillere, tennisspillere og golfspillere i den dominerende side . Prædisponerende faktorer for ikke-traumatisk ECU-(sub)luxation kunne være medfødt udfladning af rillen ved ulnarhovedet og/eller medfødte eller påkrævede nedsatte mekaniske egenskaber af senesubskeden på grund af kronisk overbelastning, f.eks. i allerede eksisterende hypermobile led (dvs. hyperlaxitet), hvilket svarer til peroneus-sene-luxation (figur 5 A-B) . Den kirurgiske rekonstruktion omfatter forskellige muligheder: en direkte reparation er mulig ved akutte læsioner, når senesubskeden er afbrudt ved den radiale kant, mens brugen af extensor retinaculum (slynger, strimler, pedicled eller frie flaps) anbefales i tilfælde af en ulnær afbrydelse og uddybning af rillen, hvilket også svarer til den kirurgiske behandling af peroneussenen (sub)luxation (figur 6 A-D) . Uddybning af rillen ved det ulnare hoved er dog fortsat kontroversiel, da den kan efterfølges af tilbagevendende subluxation eller randfrakturer . En anden metode til kirurgisk behandling af kronisk tendinopati med eller uden subluxation er forlængelse af ECU-senen med henblik på at reducere kræfterne på underskeden under supination . Postoperativ behandling bør generelt omfatte fysio- og/eller ergoterapi for at opnå tilfredsstillende funktionelle resultater .

Figur 5 (Eksempel på venstre peroneussene luksation, 36-årig kvinde, indirekte rotationsskade af underbenet mod anklen under en brat stopmanøvre på snowboard, fysioterapeut af profession). (A) Den forreste peroneussene luksation (blå spidse linjer) ud over den ventrale kant af dens rille ved den laterale malleolus (sorte punkter) kunne fremkaldes af patienten, da hun pludselig stoppede sin hurtige gang. (B) Hyperlaxitet i begge ankelled hos denne patient skal betragtes som en prædisponerende faktor for peroneal seneluxation

Figur 6 (Samme patient som i figur 5 A-B). (A) Uddybning af den peroneale senegrube ved den laterale malleolus med en rund fræser. (B) Placering af to mikroankre i calcaneus med henblik på rekonstruktion af peroneussenen retinaculum. (C) Tilstrækkeligt rekonstrueret fibro-ossetunnel for peroneussenen. (C) Det videre forløb var begivenhedsløst, bemærk de korrekt intraossalt placerede to mikroankre i calcaneus ved siden af det nedre ankelled.

Den kirurgiske rekonstruktion af den fibro-ossale tunnel, der udnytter senesenen retinaculum extensor, er imidlertid ikke fri for problemer. Langtidsresultater viste, at ca. en tredjedel af patienterne udviklede komplikationer såsom skader på de sensoriske grene af den dorsale ulnarisnerve og stivhed eller stenoserende ECU-seninitis, når reparationen af fibro-osseus-tunnelen var for stram . Hos vores patient kunne sidstnævnte udelukkes som led i vores revisionskirurgi. Derfor måtte den udtalte muskelstramhed, der resulterede i fuldstændig begrænsning af underarmens supination, foreslås som en specifik tilstand af CRPS type I.

Dårligt resultat eller udvikling af CRPS type I baseret på psykologiske faktorer (angst, depression eller katastrofetænkning) med kvindelig overvægt efter håndleds- og håndkirurgi i mangel af kirurgiske fiaskoer er bekymrende og uforudsigeligt . Hos vores patient var psykologiske faktorer sandsynligvis hovedårsagerne til det foreløbige dårlige funktionelle resultat (“angst for at hun måske mister sit job i dagtimerne”, “min venstre arm er ikke længere en del af mig”). Derfor var det absolut nødvendigt med et indledende møde med deltagelse af kirurgen, patienten og fysio- og ergoterapeuterne for at håndtere denne kritiske situation.

Feldenkrais-metoden, som vi har opdaget, er opkaldt efter sin grundlægger, den israelske fysiker, ingeniør og lærer i selvforsvarsteknik (judo, jiu jitsu, krav maga) med interesse for alternativ medicin og neuropsykologi Dr. Moshe Feldenkrais (1904-1984), og beskrives som en metode til bevægelsesrelateret somatisk indlæring (“at lære at lære at lære”) . Denne metode anvendes i vid udstrækning inden for medicin, idræt, pædagogik og kunst . Den er baseret på det faktum, at vi interagerer med hjernen gennem bevægelse og stimulerer den til at danne nye mønstre. Vi bruger bevægelse i Feldenkrais-metoden, men i modsætning til mange andre metoder bruger vi den ikke med henblik på at strække eller træne muskler, men for at skabe ændringer i hjernen. Der er en naturlig trang til at udvikle hjernen og til at interagere med omgivelserne mere præcist, effektivt og hensigtsmæssigt. Denne naturlige proces er i dag mere og mere kendt under betegnelsen neuroplasticitet: hjernens evne til at skabe nye forbindelser til enhver tid – dens egentlige opgave i hele livet. Nogle case reports afslørede kliniske forbedringer i muskelstivhed, genopretning af håndfunktion og instrumentspilning .

Konklusion

Vi præsenterer et kompliceret forløb efter kirurgisk reparation af en ECU-seneluxation, som ikke var baseret på en kirurgisk fiasko. For disse tilstande bør man huske på psykologiske lidelser, som kan håndteres med en tværfaglig tilgang.

Funding

Ingen.

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer ingen interessekonflikter, hverken økonomisk eller anden form for interessekonflikter.

Anerkendelser

Forfatterne vil gerne takke fysio- og ergoterapeuterne for deres fremragende støtte i behandlingen af vores patient.

Supplementært materiale

Supplementært materiale (præoperativ video af patienten) er tilgængeligt på udgivernes hjemmeside sammen med den publicerede artikel.

1. Fisch R, Meals C, Meals R (2020) Effectiveness of extensor carpi ulnaris tendon lengthening in treating four patients with tendinopathy. J Hand Surg Eur Vol 45: 88-90.
2. MacLennan AJ, Nemechek NM, Waitayawinyu T, Trumble TE (2008) Diagnosis and anatomic reconstruction of extensor carpi ulnaris subluxation. J Hand Surg Am 33: 59-64.
3. Ruchelsman DE, Vitale MA (2016) Extensor Carpi Ulnaris Subsheath Reconstruction. J Hand Surg Am 41: e433-e439.
4. Taleisnik J, Gelberman RH, Miller BW, Szabo RM (1984) The extensor retinaculum of the wrist. J Hand Surg Am 9: 495-501.
5. Spinner M, Kaplan EB (1970) Extensor carpi ulnaris. Dens relation til stabiliteten af det distale radio-ulnar led. Clin Orthop Relat Res 68: 124-129.
6. Ng CY, Hayton MJ (2013) Ice cream scoop test: a novel clinical test to diagnosis extensor carpi ulnaris instability. J Hand Surg Eur Vol 38: 569-570.
7. Inoue G, Tamura Y (1998) Recurrent dislokation af extensor carpi ulnaris senen. Br J Sports Med 32: 172-174.
8. Inoue G, Tamura Y (2001) Kirurgisk behandling af tilbagevendende dislokation af extensor carpi ulnaris senen. J Hand Surg Am 26: 556-559.
9. Stathopoulos IP, Raptis K, Ballas EG, Spyridonos SP (2016) Recurrent dislokation af extensor carpi ulnaris senen hos en vandpoloatlet. Trauma Mon 21: e19551.
11. Pratt RK, Hoy GA, Bass Franzcr C (2004) Extensor Carpi Ulnaris Subluxation eller dislokation? Ultralydsmåling af seneksponering og normale værdier. Hand Surg 9: 137-143.
12. Montalvan B, Parier J, Brasseur JL, Le Viet D, Drape JL (2006) Extensor carpi ulnaris injuries in tennis players: a study of 28 cases. Br J Sports Med 40: 424-429.
13. Neubert M, Steinbrück K (1991) Dislokation af peroneussenen-kliniske aspekter og terapi. Sportverletz Sportschaden 5: 175-177.
14. Verhiel SHWL, Özkan S, Chen NC, Jupiter JB (2020) Long-Term Outcomes After Extensor Carpi Ulnaris Subsheath Reconstruction With Extensor Retinaculum. Tech Hand Up Extrem Surg 24: 2-6.
15. Allende C, Le Viet D (2005) Extensor carpi ulnaris-problemer ved håndleddet – klassifikation, kirurgisk behandling og resultater. J Hand Surg Br 30: 265-272.
16. Cift H, Ozkan K, Söylemez S, Ozkan FU, Cift HB (2012) Ulnar-sided pain due to extensor carpi ulnaris tendon subluxation: a case report. J Med Case Rep 6: 394.
17. Iorio ML, Huang JI (2014) Extensor carpi ulnaris subluxation. J Hand Surg Am 39: 1400-1402.
18. Davda K, Malhotra K, O’Donnell P, Singh D, Cullen N (2017) Peroneal tendon disorders. EFORT Open Rev 2: 281-292.
19. Graham TJ (2012) Patologier i extensor carpi ulnaris (ECU) senen og dens investeringer i atleten. Hand Clin 28: 345-356.
20. Puri SK, Morse KW, Hearns KA, Carlson MG (2017) A Biomechanical Comparison of Extensor Carpi Ulnaris Subsheath Reconstruction Techniques (En biomekanisk sammenligning af rekonstruktionsteknikker for Extensor Carpi Ulnaris Subsheath). J Hand Surg Am 42: 837.e1-837.e7.
21. Hirsch, U, Zobel J (2018) . Rehabilitation (Stuttg) 57: 201-217.
22. Shah RF, Zhang S, Li K, Baker L, Sox-Harris A, Kamal RN (2019) Physical and Occupational Therapy Use and Cost After Common Hand Procedures. J Hand Surg Am pii: S0363-5023(19)31390-1395.
23. Teunis T, Bot AG, Thornton ER, Ring D (2015) Catastrophic Thinking Is Associated With Finger Stiffness After Distal Radius Fracture Surgery (Katastrofetænkning er forbundet med fingerstivhed efter distal radiusfrakturoperation). J Orthop Trauma 29: e414-420.
24. Sandroni P, Benrud-Larson LM, McClelland RL, Low PA (2003) Complex regional pain syndrome type I: incidence and prevalence in Olmsted county, a population-based study. Pain 103: 199-207.
25. de Mos M, de Bruijn AG, Huygen FJ, Dieleman JP, Stricker BH, Sturkenboom MC (2007) The incidence of complex regional pain syndrome: a population-based study. Pain 129: 12-20.
26. Crijns TJ, van der Gronde BATD, Ring D, Leung N (2018) Complex regional pain syndrome after distal radius fracture is uncommon and is often associated with fibromyalgia. Clin Orthop Relat Res 476: 744-750.
27. Calfee R, Chu J, Sorensen A, Martens E, Elfar J (2015) What Is the Impact of Comorbidities on Self-rated Hand Function in Patients With Symptomatic Trapeziometacarpal Arthritis? Clin Orthop Relat Res 473: 3477-3483.
28. Hoogendam L, van der Oest MJW, Tsehaie J, Wouters RM, Vermeulen GM, et al. (2019) Psychological factors are more strongly associated with pain than radiographic severity in non-invasively treated first carpometacarpal osteoarthritis. Disabil Rehabil Nov 8: 1-6.
29. Ottenhoff JSE, Teunis T, Janssen SJ, Mink van der Molen AB, Ring D (2020) Variation in Offer of Operative Treatment to Patients With Trapeziometacarpal Osteoarthritis (Variation i tilbud om operativ behandling til patienter med trapeziometacarpal artrose). J Hand Surg Am 45: 123-130.e1.
30. Cheng H, Novak CB, Veillette C, von Schroeder HP (2020) Influence of psychological factors on patient-reported upper extremity disability (Indflydelse af psykologiske faktorer på patientrapporteret handicap i øvre ekstremitet). J Hand Surg Eur Vol 45: 71-76.
31. Jerosch-Herold C, Houghton J, Blake J, Shaikh A, Wilson EC, Shepstone L (2017) Association of psychological distress, quality of life and costs with carpal tunnel syndrome severity: a cross-sectional analysis of the PALMS cohort. BMJ Open 7: e017732.
32. Khan F, Shehna A, Ramesh S, Sandhya KS, Paul R (2017) Subjektive symptomer på karpaltunnelsyndrom korrelerer mere med psykologiske faktorer end elektrofysiologisk sværhedsgrad. Ann Indian Acad Neurol 20: 69-72.
33. Weis T, Boeckstyns ME (2009) The clenched fist syndrome: a presentation of eight cases and an analysis of the medicolegal aspects in Denmark. J Hand Surg Eur Vol 34: 374-378.
34. Ohry A, Tsafrir J (2000) David Ben-Gurion, Moshe Feldenkrais og Raymond Arthur Dart. Isr Med Assoc J 2: 66-67.
35. Palmer CF (2017) Feldenkrais-bevægelseslektioner forbedrer ældre voksnes bevidsthed, komfort og funktion. Gerontol Geriatr Med 3: 2333721417724014.
36. Brummer M, Walach H, Schmidt S (2018) Feldenkrais ‘Functional Integration’ Increases Body Contact Surface in the Supine Position (Feldenkrais ‘funktionel integration’ øger kropskontaktfladen i liggende stilling): En randomiseret-kontrolleret eksperimentel undersøgelse. Front Psychol 9: 2023.
37. Ives JC, Shelley GA (1998) The Feldenkrais Method® in rehabilitation: a review. Work 11: 75-90.