Abstract

Antecedentes: Los trastornos psicológicos pueden influir en el resultado funcional tras la cirugía de la muñeca y la mano, y esta condición no debe subestimarse.

Objetivos: El objetivo de este artículo es describir un caso ejemplar en el que un mal resultado funcional provisional no se basó en un fracaso quirúrgico.

Métodos: Una mujer de 40 años presentó una luxación no traumática del tendón extensor del carpo izquierdo, tratada principalmente mediante la reparación quirúrgica del túnel fibro-óseo utilizando el retináculo extensor. El resultado funcional temprano con respecto a la supinación de su antebrazo fue pobre y requirió una cirugía de revisión, sin embargo, se pudo excluir un fracaso quirúrgico. Por lo tanto, hubo que sugerir un trastorno psicológico.
Resultados y conclusión: Para manejar esta situación crítica, se realizó una reunión en la que participaron el cirujano, la paciente y los fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales. Se aplicó el método Feldenkrais específico para la rehabilitación, que al final dio lugar a un excelente resultado funcional. Sin embargo, antes de sugerir un trastorno psicológico como posible causa de un mal resultado funcional, debería excluirse en todos los casos un fracaso quirúrgico con una cirugía de revisión (es decir, una “segunda mirada”).

Palabras clave

extensor del carpo ulnaris, luxación, reparación quirúrgica, resultado funcional, trastorno psicológico, rehabilitación, método feldenkrais

Abreviaturas

ECU: Extensor del carpo ulnaris; CRPS: Síndrome de dolor regional crónico

Introducción

El tendón del extensor del carpo ulnaris se origina en el epicóndilo lateral del húmero y en la superficie dorsal del cúbito, pasa por el surco dorsal de la cabeza del cúbito dentro de un túnel fibro-óseo del retináculo extensor (6º compartimento) (Figura 1A), disponiendo de una subcapa tendinosa propia para su estabilización en el mismo, y se inserta en la base del 5º metacarpiano en ángulo medial a su posición en el surco de la cabeza del cúbito.

Figura 1. (A) La relación anatómica del tendón del ECU (línea punteada azul) con el surco dorsal de la cabeza cubital (estrellas amarillas). (B) El tendón ECU (línea punteada azul) se luxa cubitalmente y palmarmente sobre el borde cubital de su surco (estrellas amarillas) al girar el antebrazo del paciente de pronación a supinación (proporcionar también el vídeo del paciente en el material suplementario). Obsérvese que el recorrido del tendón del ECU está angulado medialmente hacia su inserción en la base del 5º metacarpiano cuando el antebrazo se mantiene en pronación (es decir relajado), mientras que en supinación el tendón del ECU se tensa al máximo como factor predisponente para su luxación

La luxación del tendón del ECU fuera de su surco es infrecuente y puede ser causada tanto por una lesión como por una tendinopatía/tenosinovitis crónica que posteriormente conduce a la insuficiencia o a la disrupción de su subcapa tendinosa acompañada de la elongación del retináculo extensor. El tratamiento quirúrgico se detecta cuando el tratamiento conservador (entablillado) ha fracasado, sin embargo, todos los procedimientos quirúrgicos no están exentos de complicaciones. Presentamos una evolución complicada tras el tratamiento quirúrgico que no se basó en un fracaso quirúrgico, sino en una condición específica del síndrome de dolor regional crónico (SDRC) tipo I.

Presentación del caso

Una mujer delgada de 40 años (altura: 1,75 m, peso corporal: 64 kg) refirió un chasquido doloroso en su cabeza cubital izquierda al girar el antebrazo durante muchos años. No recordaba una lesión real en el pasado, pero en general tiene articulaciones hipermóviles. En el examen clínico, se podía provocar una luxación del tendón de la UCE hacia el cúbito y hacia la palma de la mano sobre el borde cubital de su surco al girar el antebrazo de pronación a supinación (figura 1B, vídeo preoperatorio de la paciente – material suplementario). La revisión quirúrgica fue detectada por nosotros.

La incisión quirúrgica dorsal se hizo típicamente en la cabeza cubital izquierda y el cúbito distal. Tras la incisión del retináculo extensor marcado y alargado (6º compartimento dorsal) ya no pudimos ver una subcapa del tendón de la UCE suficiente, y se pudo confirmar la luxación del tendón de la UCE en dirección cubital y palmar al girar el antebrazo de pronación a supinación (figura 2A). El 6º compartimento se reconstruyó con la reunión del retináculo extensor que se fijó tanto en el borde cubital como en el radial del surco utilizando dos microanclajes de titanio. A continuación, el tendón de la UCE se estabilizó suficientemente en su surco (Figura 2B). Se realizó el cierre primario de la herida, y el brazo izquierdo en general se inmovilizó con una férula de yeso (que se sugirió durante cinco semanas). La cicatrización de la herida fue sin incidentes.

Figura 2. (A) En el intraoperatorio, se pudo confirmar la luxación del tendón de la UCE hacia fuera sobre el borde cubital de su surco al girar el antebrazo de pronación a supinación. (B) Durante y después de la operación, el tendón del ECU pudo estabilizarse suficientemente en su surco utilizando el retináculo extensor. Obsérvese la correcta colocación intraósea de dos microanclajes en la cabeza del cúbito. (C) Tres meses después de la operación, había una marcada restricción de la supinación, y la paciente intentó compensar la pérdida de función con aducción y rotación externa en la articulación del hombro (flecha amarilla)

Tres semanas después de la operación, la supinación del antebrazo izquierdo estaba completamente restringida por el dolor. Por lo tanto, se retiró completamente la férula de yeso y se inició la fisioterapia. Sin embargo, tres meses después de la cirugía seguía habiendo una marcada restricción dolorosa de la supinación, y la paciente intentaba compensar su pérdida de supinación mediante la aducción y la rotación externa del brazo en la articulación del hombro (Figura 2C). Por lo tanto, la cirugía de revisión fue detectada por nosotros. Se observó que no había hinchazón local ni hipertermia, y la paciente refirió “ansiedad por poder perder su trabajo diurno”.

La cirugía de revisión se realizó con anestesia de plexo subaxilar. Antes de la incisión quirúrgica se realizó una movilización cerrada, tras la cual se pudo conseguir una restauración casi completa de la supinación del antebrazo (Figura 3A). La incisión quirúrgica se realizó por la vía preexistente. Vimos un 6º compartimento suficientemente reconstruido en ausencia de cualquier tendencia de (sub)luxación del tendón del ECU, y el tendón del ECU mostró un excelente deslizamiento a través de su túnel fibro-óseo con una restauración completa de la pronación y supinación (Figura 3 B-C).

Figura 3. (A) Bajo la condición de anestesia del plexo subaxilar antes de la cirugía de revisión: nótese la pronación completa y la supinación casi completa. (B) Cirugía de revisión: el túnel fibro-óseo anteriormente reconstruido no estaba demasiado tenso, y el tendón de la UCE mostraba un excelente deslizamiento. (C) Al final de la cirugía de revisión: pronación y supinación completas sin ningún obstáculo pasivo en la movilidad

Sin embargo, tres semanas después de la cirugía de revisión, la supinación volvía a estar completamente restringida asociada a una pronunciada tensión muscular en el antebrazo (figura 4A), y el paciente informó subjetivamente: “mi brazo izquierdo ya no es una parte de mí”. Por lo tanto, se celebró una reunión en la que participaron el cirujano, el paciente y los fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales indicando el método Feldenkrais específico. Seis meses después de la cirugía inicial (es decir, tres meses después de la cirugía de revisión) la paciente estaba muy satisfecha con su resultado asociado a la restauración completa de la pronación y la supinación (Figura 4B). La paciente pudo volver a trabajar completamente en su ocupación original como trabajadora manual en la fabricación de dispositivos ortopédicos.

Figura 4. (A) Tres semanas después de la cirugía de revisión: la supinación estaba completamente restringida de nuevo. Nótese la marcada tensión del músculo braquiorradial (flechas amarillas) en comparación con el antebrazo derecho no lesionado. (B) Tres meses después de aplicar el método Feldenkrais: restablecimiento completo de la supinación del antebrazo

Discusión

La luxación del tendón del ECI, observada principalmente sobre el borde cubital de su surco en dirección cubital y palmar, es una afección poco frecuente y a menudo puede pasarse por alto o diagnosticarse erróneamente. El fundamento de esta afección es que el tendón de la UCE forma un ángulo medial en la muñeca antes de insertarse en la base del 5º metacarpiano. El ángulo formado se agudiza con el antebrazo en supinación y la muñeca en desviación cubital. En esta posición, el tendón del ECU se tensa al máximo y tiende a (sub)luxarse si la subred que lo contiene es incompetente, mientras que en pronación el tendón del ECU adopta un curso relajado hasta su inserción y provoca una fuerza mínima en la subred (figura 1B) . Por lo tanto, el examen clínico debe realizarse en todos los casos en condiciones dinámicas (Figura 1B, vídeo preoperatorio del paciente – material suplementario). La luxación del tendón de la UCE también puede diagnosticarse utilizando la denominada “prueba de la bola de helado”, en la que el paciente mueve la muñeca desde la desviación pronoscópica-cubital hasta la desviación flexional-cubital y, finalmente, hasta la flexión-supinación contra la resistencia y la palpación directa del tendón por parte del examinador. Las (sub)luxaciones del tendón de la UCE se clasifican en tres subtipos: (A) la vaina fibro-ósea está interrumpida en su lado cubital y el tendón puede quedar por debajo de la vaina fibro-ósea, (B) la vaina está interrumpida desde su pared radial y el tendón puede sobreponerse a ella e impedir la cicatrización, y (C) el tendón se disloca en una falsa bolsa formada por desprendimiento del periostio del cúbito .

La luxación traumática del tendón del ECU, ya sea por traumatismo directo o por lesiones rotacionales agudas/repetitivas de la muñeca, se observa principalmente en atletas profesionales como en jugadores de waterpolo, tenistas y golfistas en el lado dominante . Los factores que predisponen a la (sub)luxación no traumática de la UCE podrían ser el aplanamiento congénito del surco de la cabeza del cúbito y/o el deterioro congénito o necesario de las propiedades mecánicas de la vaina del tendón debido a la sobrecarga crónica, por ejemplo, en articulaciones hipermóviles preexistentes (es decir, hiperlaxitud), que es similar a la luxación del tendón peroneo (figuras 5 A-B). La reconstrucción quirúrgica incluye varias opciones: una reparación directa es posible en las lesiones agudas cuando la vaina del tendón se interrumpe en el borde radial, mientras que el uso del retináculo extensor (cabestrillos, tiras, colgajos pediculados o libres) se recomienda en los casos de una interrupción cubital, y la profundización del surco que es similar también para el tratamiento quirúrgico de la (sub)luxación del tendón peroneo (Figuras 6 A-D). Sin embargo, la profundización del surco en la cabeza del cúbito sigue siendo controvertida, ya que puede ir seguida de una subluxación recurrente o de fracturas del borde. Otro enfoque para el tratamiento quirúrgico de la tendinopatía crónica con o sin subluxación es el alargamiento del tendón de la UCE con el fin de reducir las fuerzas en la subcapa durante la supinación . Los cuidados postoperatorios deben incluir generalmente fisioterapia y/o terapia ocupacional para conseguir resultados funcionales satisfactorios.

Figura 5 (Ejemplo de luxación del tendón peroneo izquierdo, mujer de 36 años, lesión por rotación indirecta de la parte inferior de la pierna contra el tobillo durante la maniobra de parada brusca del snowboard, fisioterapeuta de profesión). (A) La luxación del tendón peroneo anterior (líneas punteadas azules) sobre el borde ventral de su surco en el maléolo lateral (puntos negros) pudo ser provocada por la paciente al detener bruscamente su marcha rápida. (B) La hiperlaxitud en ambas articulaciones del tobillo de esta paciente debe considerarse como factor predisponente de la luxación del tendón peroneo

Figura 6 (Misma paciente que en las figuras 5 A-B). (A) Profundización del surco del tendón peroneo en el maléolo lateral con una fresa redonda. (B) Colocación de dos microanclajes en el calcáneo para la reconstrucción del retináculo del tendón peroneo. (C) Túnel fibro-óseo suficientemente reconstruido para el tendón peroneo. (C) El curso posterior fue sin incidentes, nótese la correcta colocación intraósea de dos microanclajes en el calcáneo adyacente a la articulación inferior del tobillo.

Sin embargo, la reconstrucción quirúrgica del túnel fibroóseo utilizando el retináculo extensor no está exenta de problemas. Los resultados a largo plazo revelaron que aproximadamente un tercio de los pacientes desarrollaron complicaciones como lesiones de las ramas sensoriales del nervio cubital dorsal, y rigidez o tendinitis estenosante de la UCE cuando la reparación del túnel fibro-óseo estaba demasiado apretada . En el caso de nuestra paciente, esto último pudo descartarse en el marco de la cirugía de revisión. Por lo tanto, la tensión muscular pronunciada que resultaba en una restricción completa de la supinación del antebrazo tuvo que ser sugerida como una condición específica del CRPS tipo I.

El mal resultado o el desarrollo del CRPS tipo I basado en factores psicológicos (ansiedad, depresión o pensamiento catastrófico) con predominio femenino después de la cirugía de la muñeca y la mano en ausencia de fracasos quirúrgicos es una preocupación e impredecible . En el caso de nuestra paciente, los factores psicológicos fueron probablemente las principales causas del mal resultado funcional provisional (“ansiedad por perder su trabajo diurno”, “mi brazo izquierdo ya no es una parte de mí”). Por lo tanto, la reunión iniciada en la que participaron el cirujano, la paciente y los fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales era absolutamente obligatoria para gestionar esta situación crítica.

El método Feldenkrais, detectado por nosotros, lleva el nombre de su fundador el físico israelí, ingeniero y profesor de técnicas de defensa personal (judo, jiu jitsu, krav maga) con interés en la medicina alternativa y la neuropsicología Dr. Moshe Feldenkrais (1904-1984), y se describe como un método de aprendizaje somático relacionado con el movimiento (“aprender a aprender”) . Este método se aplica ampliamente en los ámbitos médico, deportivo, pedagógico y artístico. Se basa en el hecho de que interactuamos con el cerebro a través del movimiento y lo estimulamos para formar nuevos patrones. En el método Feldenkrais utilizamos el movimiento, pero a diferencia de muchos otros métodos, no lo utilizamos con la intención de estirar o entrenar los músculos, sino para provocar cambios en el cerebro. Existe un impulso natural para que el cerebro se desarrolle e interactúe con el entorno de forma más precisa, eficaz y adecuada. Este proceso natural se conoce hoy en día cada vez más bajo el término de neuroplasticidad: la capacidad del cerebro de establecer nuevas conexiones en cualquier momento, su verdadero cometido durante toda la vida. Algunos informes de casos revelaron mejoras clínicas en la rigidez muscular, la recuperación de la función de la mano y la ejecución de instrumentos.

Conclusión

Presentamos una evolución complicada tras la reparación quirúrgica de una luxación del tendón del ECU que no se basó en un fracaso quirúrgico. Para estas condiciones, hay que tener en cuenta los trastornos psicológicos que pueden manejarse con un enfoque interdisciplinario.

Financiación

Ninguna.

Conflictos de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses, financiero o de otro tipo.

Agradecimientos

Los autores desean agradecer a los fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales su excelente apoyo en el tratamiento de nuestra paciente.

Material complementario

El material complementario (vídeo preoperatorio del paciente) está disponible en el sitio web de los editores junto con el artículo publicado.

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