El cáncer de próstata es el más comúnmente diagnosticado entre los hombres estadounidenses, y causa más muertes anuales entre los hombres que cualquier otro tumor excepto el cáncer de pulmón. Sin embargo, sólo una pequeña proporción de los cánceres de próstata diagnosticados son finalmente letales. La gran mayoría de los hombres con cáncer de próstata acaban muriendo por otras causas, sobre todo por enfermedades cardiovasculares. Todos los tratamientos disponibles para el cáncer de próstata (cirugía, radioterapia, terapia hormonal y otros) conllevan un riesgo de complicaciones, efectos secundarios y otros impactos en la calidad de vida del paciente a largo plazo. Antes de tomar una decisión respecto al tratamiento del cáncer de próstata es importante estimar la probabilidad de que un determinado tumor reaparezca después del tratamiento, progrese y suponga una amenaza para la vida.
Métodos de evaluación del riesgo
Los sistemas de evaluación del riesgo no pretenden sustituir la toma de decisiones individualizada entre el médico y el paciente, sino proporcionar un instrumento sencillo para facilitar la clasificación del riesgo de la enfermedad en la toma de decisiones clínicas y en la investigación futura.
Existen muchos enfoques para la evaluación del riesgo, incluyendo la clasificación de D’Amico, una variedad de nomogramas y la puntuación UCSF-CAPRA.
Clasificación del riesgo (D’Amico): La clasificación desarrollada por D’Amico y sus colegas es una de las más utilizadas y es un buen punto de partida para la evaluación del riesgo. Este sistema utiliza el nivel de PSA (análisis de sangre), el grado de Gleason (aspecto microscópico de las células cancerosas) y el estadio T (tamaño del tumor en el examen rectal y/o en la ecografía) para agrupar a los hombres en riesgo bajo, intermedio o alto. Riesgo bajo: PSA menor o igual a 10, puntuación de Gleason menor o igual a 6 y estadio clínico T1-2a Riesgo intermedio: PSA entre 10 y 20, puntuación de Gleason 7 o estadio clínico T2b Riesgo alto: PSA superior a 20, puntuación de Gleason igual o superior a 8, o estadio clínico T2c-3a
Limitaciones: No tiene en cuenta los factores de riesgo múltiples
Por ejemplo, Paciente uno: Gleason 3+4, PSA 3,2, cáncer en estadio T1c en un núcleo de biopsia Paciente dos: Gleason 4+3, PSA 19,2, cáncer en estadio T2b en ocho núcleos
– Ambos pacientes se clasifican como de riesgo intermedio, aunque el paciente dos tendría un riesgo de enfermedad mucho mayor.
Nomogramas: El enfoque pionero en el cáncer de próstata por Kattan y sus colegas es un enfoque que incorpora múltiples variables de riesgo para producir modelos matemáticos que predicen la probabilidad de recurrencia o progresión de la enfermedad. Los modelos suelen presentarse como nomogramas, dispositivos de cálculo gráfico que permiten determinar la puntuación a partir de los valores presentados en una tabla de papel. Se han desarrollado muchos instrumentos de este tipo para el cáncer de próstata. El Memorial Sloan-Kettering Cancer Center ofrece una calculadora en línea que permite calcular algunos de los modelos. Algunos de estos nomogramas son bien conocidos y han sido validados en múltiples entornos.
Limitaciones: hay que tener cuidado al interpretar las predicciones de las calculadoras.
Por ejemplo,
– Un modelo desarrollado a partir de datos de pacientes tratados por un cirujano de gran volumen en una gran ciudad, puede no ser válido para los tratados por un cirujano de menor volumen en una zona rural. En general, los nomogramas desarrollados a partir de datos de series académicas tienden a ser algo excesivamente optimistas cuando se aplican en el ámbito de la práctica comunitaria.
– Cada nomograma se desarrolla utilizando un conjunto diferente de pacientes en un entorno diferente, y normalmente utilizando diferentes definiciones de recurrencia o progresión del cáncer. Dado que las definiciones de recidiva y progresión no son coherentes en todos los nomogramas, las puntuaciones de los diferentes nomogramas de tratamiento (por ejemplo, antes de la prostatectomía y antes de la braquiterapia) no pueden utilizarse para comparar la probabilidad de un buen resultado de un tipo de tratamiento frente a otro tipo de tratamiento para un hombre individual. Cada nomograma está diseñado para ofrecer una predicción del éxito del tratamiento sólo después de que se haya tomado una decisión de tratamiento.
La puntuación UCSF-CAPRA
En un esfuerzo por abordar las limitaciones de estos enfoques para la evaluación del riesgo, la UCSF desarrolló la puntuación de evaluación del riesgo de cáncer de próstata (UCSF-CAPRA). CAPRA es una puntuación directa de 0 a 10. Es casi tan fácil de calcular como la clasificación D’Amico, pero con una precisión comparable a la de los mejores nomogramas. La puntuación CAPRA es válida en múltiples enfoques de tratamiento y predice la probabilidad de metástasis, la mortalidad específica por cáncer y la mortalidad general de un individuo.
La puntuación se calcula utilizando puntos asignados a: la edad en el momento del diagnóstico, el PSA en el momento del diagnóstico, la puntuación de Gleason de la biopsia, el estadio clínico y el porcentaje de núcleos de biopsia afectados por el cáncer. Estas variables se describen a continuación.