ATTR-amyloidoosi on systeemisen amyloidoosin muoto, jonka aiheuttavat transtyretiini-nimisestä proteiinista (TTR) koostuvat amyloidikerrostumat. ATTR-amyloidoosi voi olla joko perinnöllinen tai hankittu (ei-perinnöllinen).

TTR:ää esiintyy aina veressä, jossa se kuljettaa kilpirauhashormonia ja A-vitamiinia (retinolia), mistä nimi: “trans-try-retiini”. Kaikki veressä oleva TTR tuotetaan maksassa. Aivoissa ja silmissä olevaa TTR:ää valmistetaan erikseen rakenteessa nimeltä choroid plexus, joka sijaitsee aivoissa ja tuottaa aivo- ja selkäydinnestettä, joka kylvettää aivoja ja selkäydintä.

ATTR-amyloidoosin tyypit

Heroottinen ATTR-amyloidoosi aiheutuu yhdeltä vanhemmalta periytyvästä TTR-geenin mutaatiosta. Tauti esiintyy siis suvuissa, vaikka taudin ajoitus, kehittyminen ja vaikeusaste voivat vaihdella suuresti.

Hankitussa (ei-perinnöllisessä) ATTR-amyloidoosissa amyloidi muodostuu normaalista, niin sanotusta “villityyppisestä” proteiinista. Tämä tauti ei ole perinnöllinen. Se tunnetaan nimellä villityyppinen ATTR-amyloidoosi (ATTRwt) (aiemmalta nimeltään seniili systeeminen amyloidoosi (SSA)).

ATTR-amyloidoosin kliininen oirekuva ja vaikutukset vaihtelevat suuresti riippuen siitä, mihin elimiin se useimmiten vaikuttaa.

Hereditaarinen ATTR-amyloidoosi

Henkilöt, joilla on TTR-geenin mutaatioita, tuottavat koko elämänsä ajan epänormaalia, amyloidogeenistä, “variantti” TTR:ää. Amyloidikerrostumia alkaa muodostua ja ne kasautuvat, kunnes ne aiheuttavat kliinisen sairauden, joka vaikuttaa pääasiassa hermoihin ja/tai sydämeen ja joskus munuaisiin, silmiin ja nivelkudoksiin (jänteisiin ja nivelsiteisiin). Oireita voi ilmetä milloin tahansa varhaisaikuisuudesta lähtien. Tämä sairaus esiintyy suvussa.

Perinnöllisestä ATTR-amyloidoosista käytettiin perinteisesti nimitystä familiaalinen amyloidipolyneuropatia (FAP), kun sairaus vaikutti pääasiassa hermoihin, tai familiaalinen amyloidikardiomyopatia (FAC), kun sairaus vaikutti pääasiassa sydämeen. Nyt kuitenkin ymmärretään, että kliinisessä käytännössä taudin ilmenemismuodoissa on huomattavaa päällekkäisyyttä paitsi potilaiden välillä, joilla on eri mutaatioita, myös potilaiden välillä, joilla on sama mutaatio. Useimmat TTR-mutaatiot voivat aiheuttaa amyloidikerrostumia sekä hermoissa että sydämessä. Kansainvälinen amyloidoosiyhdistys on siksi suositellut käyttämään termiä perinnöllinen ATTR-amyloidoosi kuvaamaan ATTR-amyloidikerrostumien aiheuttamaa tautia kaikilla potilailla, joilla on TTR-geenin mutaatioita.

Perinnöllinen ATTR-amyloidoosi on yleisimmin tunnistettu perinnöllisen systeemisen amyloidoosin muoto, mutta se on kuitenkin hyvin harvinainen tauti. TTR:n amyloidogeenisiä variantteja (mutaatioita) on havaittu yli 150, ja eri mutaatiot voivat aiheuttaa erilaisia taudin ilmenemismuotoja.

Vaikka se on erittäin harvinainen suurimmassa osassa maailmaa, perinnöllinen ATTR-amyloidoosi on yleinen joillakin hyvin paikallisilla alueilla Portugalissa, Ruotsissa ja Japanissa. Se voi olla yleinen, mutta alidiagnosoitu myös useilla muilla alueilla, kuten Espanjassa, Ranskassa, Brasiliassa, Argentiinassa, Kyproksella, Bulgariassa ja Irlannissa.

Herinnöllistä ATTR-amyloidoosia esiintyy toisinaan Yhdistyneessä kuningaskunnassa asuvilla ihmisillä, joiden esivanhemmat ovat kotoisin näiltä alueilta.

Yleisimmän perinnöllisen ATTR-amyloidoosin tyypin, joka liittyy Val30Met (V30M) -mutaatioon, uskotaan koskevan noin 10 000 ihmistä koko maailmassa. Ihmiset, joilla on tämä mutaatio, alkavat usein saada oireita 30-vuotiaina. Perifeerinen ja autonominen neuropatia ovat tärkeimmät oireet, ja sydänongelmat ovat harvinaisia.

Joskus TTR-mutaatiota kantavat ihmiset eivät koskaan sairastu. Esimerkiksi Pohjois-Portugalissa noin 1 500:sta ihmisestä kantaa Val30Met TTR-mutaatiota, ja 80 %:lle heistä kehittyy sairaus. Pohjois-Ruotsissa noin 1 ihmisellä 25:stä on sama mutaatio, mutta vain 11 %:lle heistä kehittyy sairaus. Syy tähän maantieteelliseen vaihteluun on epäselvä.

Yleisimmät amyloidia aiheuttavat TTR-mutaatiot Isossa-Britanniassa ovat Thr60Ala (T60A), jota esiintyy usein irlantilaista syntyperää olevilla ihmisillä, ja Val122Ile (V122I) -mutaatio, jota esiintyy afrikkalaista syntyperää olevilla ihmisillä. Ihmisillä, joilla on T60A-mutaatio, oireet alkavat usein 45-78 vuoden iässä, useimmiten 60 ikävuoden jälkeen. Sydän vaikuttaa lähes aina, ja noin 2/3:lla potilaista on myös neuropatiaa. Autonomisen neuropatian oireet, kuten erektiohäiriöt (miehillä), ripuli ja/tai ummetus, laihtuminen ja matala verenpaine seisomaan noustessa, ovat yleisempiä kuin perifeerinen neuropatia.

V122I-mutaatiota on löydetty yhdellä 25:stä afroamerikkalaisesta, ja se liittyy myöhään (yli 60-vuotiaana) puhkeavaan perinnölliseen ATTR-amyloidoosiin, joka vaikuttaa pääosin sydämeen, aiheuttaa usein myös karpaalitunneli-oireyhtymää, ja se voi joskus aiheuttaa myös perifeeristä neuropatiaa. V122I-assosioitunut perinnöllinen ATTR-amyloidoosi on tunnistettu vasta viime vuosina, ja se koskee yleensä yli 60-vuotiaita afrikkalaista syntyperää olevia henkilöitä. Vaikka taudin uskotaan olevan alidiagnosoitu, sillä uskotaan olevan matala penetranssi, mikä tarkoittaa, että useimmille tämän mutaation kantajille ei koskaan kehity tautia.

Oireet

Yrinnöllisen ATTR-amyloidoosin oireita voivat olla:

• perifeerinen neuropatia: raajojen heikkous ja kipu, tuntohäiriöt
• autonominen neuropatia: suolen, virtsarakon ja verenpaineen häiriöt sekä seksuaaliset toimintahäiriöt
• sydämen vajaatoiminta – oireet johtuvat sydämen jäykistymisestä amyloidikerrostumien vuoksi (restriktiivinen kardiomyopatia). Niitä voivat olla mm:
  • hengenahdistus, joskus jo lievän rasituksen jälkeen
  • sydämentykytys ja epänormaalit sydämen rytmihäiriöt, useimmiten eteisvärinä tai eteislepatus
  • jalkojen turvotus (ödeema)
  • painonpudotus
  • pahoinvointi
  • väsymys
  • huimaus ja pyörtyminen (synkopee tai pyörtyminen), joita voi esiintyä rasituksen jälkeen tai ruokailun jälkeen
  • unihäiriöt
  • angiina (rintakipu)
• sairaus, joka johtuu amyloidikerrostumista :
  • silmässä
  • munuaisissa
  • kilpirauhasessa
  • lisämunuaisissa
  • verisuonissa

Oireet voivat ilmaantua jo 20-vuotiaana tai vasta 80-vuotiaana. Taudin taustalla olevan mutaation ja kliinisten taudinkuvien välillä on usein vain vähän korrelaatiota. Perheiden sisällä kuvio on yleensä melko yhdenmukainen seuraavien suhteen:

• alkamisikä
• taudin etenemisnopeus
• elimistön eri järjestelmien osallistuminen

Joissain perheissä kaikilla sairastuneilla perheenjäsenillä on pelkkä neuropatia, kun taas toisissa perheissä kaikilla sairastuneilla perheenjäsenillä on sekä neuropatia että sydänsairaus. Muutamissa tapauksissa tietyt mutaatiot on yhdistetty joko erityisen vaikeaan tautiin tai suhteellisen vähäiseen tautiin.

Potilaat, joiden geeneissä on mutaatio, eivät aina sairastu. Oireet alkavat yleensä 65 ikävuoden jälkeen. TTR-geenissä ei ole mutaatiota, joten sairaus ei ole perinnöllinen (se ei esiinny suvussa). Normaali, “villityyppinen” TTR-proteiini taittuu väärin muodostaen amyloidiesiintymiä, joilla on ilmeinen merkittävä kliininen vaikutus sydämeen, vaikka joillakin ihmisillä voi esiintyä myös karpaalitunneli-oireyhtymää ja satunnaisesti perifeeristä neuropatiaa.

On jo pitkään tiedetty, että villityyppinen TTR-proteiini muodostaa iäkkäillä ihmisillä yleisesti mikroskooppisia amyloidiesiintymiä. Tällaisia amyloidikerrostumia löytyy ruumiinavauksessa yhdellä neljästä yli 80-vuotiaasta ihmisestä. Viime aikoihin asti uskottiin, että ne eivät yleensä aiheuta oireita, ja tämäntyyppisen amyloidin aiheuttama kliininen sairaus diagnosoitiin hyvin harvoin. Jotkut potilaat, joilla on pieniä villityyppisiä ATTR-amyloidoosikerrostumia sydämessä ja vähäisiä oireita, eivät välttämättä tarvitse hoitoa. Kukaan ei tiedä, kuinka yleistä oireinen villi ATTR-amyloidoosi todella on, mutta uudet kuvantamismenetelmät, joita käytetään nykyään laajalti NAC:ssa, ovat osoittaneet, että se on paljon yleisempää kuin aiemmin tiedettiin. Sen uskotaan tällä hetkellä olevan alidiagnosoitu. Tämä diagnoosi saattaa yleistyä tulevaisuudessa, kun väestö ikääntyy ja diagnostiset menetelmät paranevat.

Vuoteen 2014 asti tätä tautia kutsuttiin seniiliksi systeemiseksi amyloidoosiksi tai sydämen TTR-amyloidoosiksi. XIV International Symposium on Amyloidosis -tapahtumassa vuonna 2014 päätettiin, että tästä sairaudesta käytetään nimitystä villityyppinen transtyretiiniamyloidoosi tai villityyppinen ATTR-amyloidoosi.

Oireet

Villityyppisen ATTR-amyloidoosin oireet johtuvat sydämen jäykistymisestä amyloidikerrostumien vuoksi (restriktiivinen kardiomyopatia). Näitä oireita voivat olla mm:

• hengenahdistus, joskus heti lievän rasituksen jälkeen
• sydämentykytys ja epänormaalit sydämen rytmihäiriöt, useimmiten eteisvärinä tai eteislepatus
• jalkojen turvotus (ödeema)
• painonpudotus
• pahoinvointi
• väsymys
• huimaus ja pyörtyily (synkopee tai pyörtyminen), joita voi esiintyä rasituksen jälkeen tai ruokailun jälkeen
• unihäiriöt
• angiina (rintakipu)

Lähes 50 %:lla villityyppistä ATTR-amyloidoosia sairastavista potilaista esiintyy karpaalitunneli-oireyhtymää – kihelmöintiä ja kipua ranteissa, pistelyä ja neuloja käsissä. Karpaalitunnelioireyhtymä ilmaantuu usein 3-5 vuotta ennen sydänsairauden oireita.

Ei ole tällä hetkellä selvää, kuinka yleisesti kerrostumat todella johtavat oireiseen sairauteen. Viimeaikainen kehitys diagnostisissa testeissä, kuten sydämen magneettiresonanssissa (CMR), on parantanut huomattavasti amyloidin havaitsemista sydämessä elämän aikana. Tämä on johtanut siihen, että villityyppinen ATTR-amyloidoosi saattaa olla paljon yleisempi kuin aiemmin luultiin. Kardiologit ovat vähitellen tulossa tietoisemmiksi siitä, että villityyppinen amyloidoosi voi aiheuttaa muuten selittämättömän sydämen vajaatoiminnan, ja he lähettävät näitä potilaita yhä useammin NAC:lle.

Tämä käy ilmi seuraavista NAC:n tilastoista:

Vuoteen 2001 asti villityyppinen ATTR-amyloidoosi diagnosoitiin vain yhdellä potilaalla 200:sta (0,5 %) NAC:n vastaanotolla käyneistä potilaista.

Vuonna 2016 sen osuus oli lähes yhdellä potilaalla viidestä (18 %) NAC:n potilaista, joilla oli diagnosoitu amyloidoosi – 40-kertainen kasvu!

Potilailla, joilla on ATTR-amyloidoosi sydämessä, on usein vähemmän oireita kuin potilailla, joilla on AL-amyloidoosi sydämessä, ja villityyppinen ATTR-amyloidoosi etenee yleensä hitaasti.

ATTR-amyloidoosin (perinnöllinen ja villityyppinen)

Lääkärit voivat epäillä ATTR-amyloidoosia potilaan oireiden, fyysisen tutkimuksen löydösten ja joskus myös suvun anamneesin perusteella. Diagnoosi voidaan vahvistaa (tai sulkea pois) muun muassa seuraavilla testeillä:

1. Kudosbiopsia
2. Geneettiset testit
3. Kuvantamistutkimukset

Kaikki Britanniassa asuvat potilaat, joilla epäillään tai on diagnosoitu ATTR-amyloidoosi, tulisi ohjata NAC:lle.

Kudosbiopsia

Tässä toimenpiteessä pieni kudosnäyte poistetaan kehosta neulalla ja tutkitaan laboratoriossa. Kudosnäyte saadaan usein ihon alta vatsan alueelta (vatsarasvabiopsia). Vaihtoehtoisesti, kun ATTR-amyloidoosia epäillään, biopsianäyte voidaan ottaa sydämestä, käsivarren tai jalan hermosta tai suolesta potilaan kliinisistä ominaisuuksista riippuen. Laboratoriossa kudosnäyte tutkitaan käyttäen erityisiä tekniikoita amyloidifibrillien tunnistamiseksi, mukaan lukien kudoksen värjäys Kongon punaiseksi kutsutulla väriaineella. Positiivinen kongopunavärjäys voi tunnistaa amyloidin. Tämän jälkeen immunohistokemiallisella ja proteomitutkimuksella voidaan tunnistaa TTR-fibrillit ja määrittää, minkä tyyppistä ATTR-amyloidoosia esiintyy, erottamalla toisistaan perinnöllisessä ATTR-amyloidoosissa esiintyvä “variantti”-ATTR ja villityyppisessä ATTR-amyloidoosissa esiintyvä “villityyppinen”-ATTR.

Näitä tekniikoita käsitellään yksityiskohtaisemmin tässä.

Genetiikan testaaminen

Genetiikan testaaminen käsittää DNA:n tutkimisen potilaan soluista. Nämä testit tehdään potilaan laskimosta otetuista verinäytteistä.

Näillä tekniikoilla voidaan tunnistaa amyloidogeeniset mutaatiot (poikkeavuudet) TTR-geenissä. TTR-geenissä tunnetaan yli 100 mutaatiota, ja eri mutaatiot johtavat erityyppisiin sairauksiin. Tarkka tunnistettu mutaatio voi antaa tietoa todennäköisestä kliinisestä taudinkulusta. Esimerkiksi maailmanlaajuisesti yleisin mutaatio, Val30Met-mutaatio, johtaa usein amyloidikerrostumiin vain hermoissa, ei sydämessä. Sitä vastoin Val122lle-mutaatio johtaa yleensä amyloidikerrostumiin pääasiassa sydämessä ja vaikuttaa vain satunnaisesti hermoihin.

Villityyppisessä ATTR-amyloidoosissa amyloidifibrillianalyysi havaitsee “villityyppisen” ATTR-proteiinin, eikä geenitesteillä havaita mitään poikkeavuuksia TTR-geenissä.

Kuvantamistutkimukset

Sydämen kuvantamistutkimukset, mukaan lukien EKG, kaikukardiogrammi, DPD-kuvaus ja joissakin tapauksissa sydämen magneettikuvaus, voivat antaa hyödyllistä tietoa. Näitä testejä käsitellään tässä.

DPD-skannaus on erittäin herkkä ATTR-amyloidikerrostumien havaitsemiseksi sydämessä. DPD-skannaus yhdessä veri- ja virtsakokeiden kanssa voi riittää diagnosoimaan sydämen ATTR-amyloidoosin ilman, että amyloidia tarvitsee osoittaa kudosbiopsiassa (sydän, rasva tai hermo).

SAP-skannauksesta, joka auttaa osoittamaan amyloidikerrostumat elimissä, kuten maksassa, pernassa ja munuaisissa, ei välttämättä ole apua, koska se ei osoita amyloidikerrostumia sydämessä tai hermoissa.

Hoito

Kaikenlaisen amyloidoosin hoito perustuu tällä hetkellä seuraaviin periaatteisiin:

1. Amyloidia muodostavien esiasteiden valkuaisainevalkuaisaineiden tarjonnan pienentäminen.
2. Amyloidia sisältävien elinten toiminnan tukeminen.

Kun amyloidin esiasteproteiinien tarjontaa kontrolloidaan:

1. Olemassa olevat amyloidikerrostumat usein taantuvat (pienenevät)
2. Uudet amyloidikerrostumat lakkaavat ilmaantumasta
3. Elinten toiminta usein säilyy ja saattaa myös palautua

Varianttisen TTR:n tarjonnan vähentäminen

Genetiikkaan pohjautuvat hoitomuodot
– Pieni häiritsevä RNA.
– Antisense-oligonukleotidit.

Näillä kahdella lähestymistavalla pyritään “kytkemään pois päältä” TTR:n geeni maksasoluissa niin, että TTR:ää (sekä mutanttia että villityyppistä) ei yksinkertaisesti tuoteta. Näiden lääkkeiden viimeaikaiset kliiniset tutkimukset perinnöllistä ATTR-amyloidoosia ja oireista neuropatiaa sairastavilla potilailla antoivat hyvin rohkaisevia tuloksia, ja ne toimivat merkkipaaluna amyloidoosin hoidon alalla.

Lääke nimeltä patisiran kuuluu pienten interferoivien RNA-lääkkeiden luokkaan, ja sen on osoitettu kumoavan neuropatian suurimmalla osalla potilaista, jotka osallistuivat APOLLO-tutkimukseksi kutsuttuun vaiheen 3 tutkimukseen. Tutkimukseen osallistui 225 perinnöllistä ATTR-amyloidoosia sairastavaa potilasta, jotka satunnaistettiin saamaan joko patisiraania tai lumelääkettä suonensisäisenä injektiona kolmen viikon välein 18 kuukauden ajan. Patisiraania saaneilla potilailla neuropatiaoireet, elämänlaatu, päivittäiset toiminnot ja työkyvyttömyys olivat huomattavasti paremmat kuin lumelääkettä saaneilla potilailla. Standardoitujen pisteytysten mukaan neuropatian oireet paranivat patisiranilla. Patisiran oli turvallinen ja hyvin siedetty.

Toinen inoterseeni-niminen lääke kuuluu antisense-oligonukleotidien lääkeryhmään. NEURO-TTR-tutkimus oli vaiheen 3 tutkimus, johon osallistui 172 perinnöllistä ATTR-amyloidoosia sairastavaa potilasta ja heidät satunnaistettiin saamaan joko inoterseeniä tai lumelääkettä 15 kuukauden ajan. Potilaat, jotka saivat inoterseeniä, pärjäsivät neuropatiaoireiden, elämänlaadun, päivittäisten toimintojen ja työkyvyttömyyden osalta merkittävästi paremmin kuin lumelääkettä saaneet potilaat. Muutamilla inoterseeniä saaneilla potilailla verihiutaleiden määrä laski ja munuaisten toiminta häiriintyi. Kun tämä havaittiin, kaikkia inoterseeniä saavia potilaita seurattiin säännöllisillä verikokeilla.

Vuonna 2019 patisiran ja inoterseeni on hyväksytty sääntelyviranomaisilta, kuten NICE:ltä ja NHS Englandilta, perinnöllisen ATTR-amyloidoosin aiheuttaman neuropatian hoitoon.
Kokeissa on toistaiseksi arvioitu vain näiden lääkkeiden vaikutusta ATTR-amyloidoosin aiheuttamaan hermovaurioon. Vaikutuksia sydämen ATTR-amyloidoosiin ei ole virallisesti arvioitu, eikä lääketutkimuksiin ole otettu mukaan potilaita, joilla on villityyppinen ATTR-amyloidoosi.

Joissakin meneillään olevissa patisiraanin ja muiden uudempien geneettisten hoitojen kliinisissä tutkimuksissa on mukana potilaita, joilla on sekä perinnöllistä että villityyppistä sydämen ATTR-amyloidoosia.

Tafamidis
Tafamidis kehitettiin erityiseksi ATTR-amyloidoosia vastaan tarkoitetuksi lääkkeeksi. Se sitoutuu veressä olevaan TTR:ään. Tämän sitoutumisen ajatellaan stabiloivan TTR:ää ja tekevän siitä vähemmän amyloidogeenisen. Tafamidiksen keskeisessä tutkimuksessa oli mukana 441 potilasta, joista osalla oli villityyppinen ATTR-amyloidoosi ja osalla perinnöllinen ATTR-amyloidoosi. Aktiivista lääkettä saaneiden potilaiden hoitotulokset olivat paremmat kuin lumelääkettä saaneiden, muun muassa vähemmän sairaalahoitojaksoja sydänsairauksien vuoksi, kuolemantapausten väheneminen 30 prosentilla 2,5 vuoden aikana, toimintakyvyn heikkenemisen väheneminen ja elämänlaadun paraneminen. Tafamidis on hyväksytty Euroopassa perinnöllistä ATTR-amyloidoosia sairastavien potilaiden hoitoon, joilla on vaiheen 1 oireinen polyneuropatia neurologisen vajaatoiminnan viivästyttämiseksi ja ennen maksansiirtoa, mutta se ei ole tällä hetkellä saatavilla NHS:ssä. Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto FDA (Food and Drug Administration) ja Euroopan lääkevirasto EMA (European Medicines Agency) ovat hyväksyneet tafamidiksen ATTR-amyloidoosin aiheuttaman kardiomyopatian hoitoon, mutta sitä ei ole hyväksytty Yhdysvalloissa ATTR-polyneuropatian hoitoon. NICE:n on arvioitava se, ennen kuin se voi tulla saataville NHS:ssä.

Diflunisal
Tämä kuuluu lääkeryhmään, jota kutsutaan ei-steroidisiksi tulehduskipulääkkeiksi (NSAID). Näitä lääkkeitä käytetään yleisesti kipulääkkeinä esimerkiksi niveltulehduksen kaltaisissa sairauksissa. Diflunisali sitoutuu veressä olevaan TTR:ään. Tämän sitoutumisen oletetaan tekevän TTR:stä vähemmän amyloidogeenisen. Parhaillaan on käynnissä tutkimuksia, joissa arvioidaan diflunisalin vaikutusta neuropatian ja kardiomyopatian etenemiseen potilailla, joilla on perinnöllinen ATTR-amyloidoosi. Ensimmäisen tutkimusraportin tulokset olivat rohkaisevia, mutta mukana olleiden potilaiden määrä oli pieni ja hyödyn laajuus vaatimaton. Tutkimukseen osallistui 130 hermoihin vaikuttavaa perinnöllistä ATTR-amyloidoosia sairastavaa potilasta, joista 64 sai diflunisalia kahden vuoden ajan, kun taas 66 sai lumelääkettä (nukkepillereitä). Neuropatian etenemisnopeus oli diflunisalia saaneilla potilailla hitaampi kuin niillä, jotka eivät saaneet diflunisalia. Sydämen ATTR-amyloidoosia koskevien diflunisaalitutkimusten tuloksia ei ole vielä saatavilla. On tärkeää huomata, että diflunisalin kaltaisilla tulehduskipulääkkeillä voi olla vakavia sivuvaikutuksia, jotka voivat olla erityisen vaarallisia potilailla, jotka kärsivät jo valmiiksi amyloidoosista. Näitä haittavaikutuksia ovat:

• Verenvuoto vatsasta ja suolistosta.
• Munuaisten toiminnan heikkeneminen.
• Sydämen vajaatoiminnan paheneminen.

Diflunisalin käyttö ATTR-amyloidoosin hoidossa on “off-label”-indikaatio, ja vain amyloidoosia hoitavien erikoislääkäreiden tulisi määrätä sitä.

NAC voi nyt tarjota ATTR-amyloidoosia sairastaville potilaille lääkeyhtiöiden vaatimien erilaisten kelpoisuuskriteerien täyttyessä erilaisia mahdollisuuksia hoitoon uusilla lääkkeillä tai osallistumiseen kliinisiin tutkimuksiin. tietoa NAC:ssa meneillään olevista tutkimuksista löydät täältä.

Maksansiirto
Maksassa valmistetaan kaikki veren TTR, joka muodostaa amyloidikerrostumia kaikkialla muualla paitsi silmässä ja aivojen ympärillä olevissa verisuonissa. Aiemmin maksansiirto oli hoitovaihtoehto joillekin perinnöllistä ATTR-amyloidoosia sairastaville potilaille, tosin lähes yksinomaan nuoremmille potilaille, joilla on Val30Met-mutaatio. Uusien lääkkeiden käyttöönoton jälkeen maksansiirtoa suositellaan Yhdistyneessä kuningaskunnassa harvoin.

Amyloidoosielintoiminnan tukeminen

Kaikenlaisessa amyloidoosissa on tärkeää, että hoidolla tuetaan amyloidia sisältävien elinten toimintaa. ATTR-amyloidoosissa tähän voi kuulua:

Sydänsairauksien hoito

ATTR-amyloidikerrostumat sydämessä aiheuttavat sydämen jäykistymistä, mikä voi johtaa sydämen vajaatoiminnan oireisiin. Potilaat voivat hyötyä sydämen vajaatoimintaa tukevista hoitotoimenpiteistä. Monista sydämen vajaatoimintaan käytettävistä tavanomaisista lääkkeistä ei kuitenkaan ole apua potilaille, joilla on sydämen amyloidoosi. Nestetasapainon huolellinen huomioiminen on tärkeää.

Nestetasapaino

Sydänamyloidoosin hoidon tärkein periaate on tiukka nestetasapainon hallinta. Sydämen vajaatoiminnan erikoissairaanhoitajan osallistuminen voi auttaa potilaita tämän saavuttamisessa. Monien ATTR-sydänamyloidoosia sairastavien potilaiden tulisi rajoittaa nesteen saantia. Tämä neuvo on erittäin tärkeä, mutta se jätetään usein huomiotta.

Kun kyseessä on sydänamyloidoosi, sydän voi olla liian jäykkä pumpatakseen verta tehokkaasti ympäri kehoa. Tämä voi johtaa nesteen kertymiseen, mikä aiheuttaa jalkojen turvotusta (ödeemaa) ja keuhkoissa olevan nesteen aiheuttamaa hengenahdistusta. Tämä ongelma pahenee, jos potilas juo liikaa nestettä.

Nesteen liikakäyttöä voidaan välttää kiinnittämällä huolellista huomiota kolmeen D:hen:

Ruokavalio
Diureetit
Vuorokausipainot

Ruokavalio:

Nesteen saannin tulisi olla tasaista, eikä se yleensä saisi olla yli 1.5 litraa päivässä.

Suolan saantia tulisi rajoittaa. Tässä on kiinnitettävä huomiota paitsi ruokaan ruoanvalmistuksen aikana tai ruokapöydässä tarkoituksellisesti lisättyyn suolaan myös runsaasti suolaa sisältäviin valmisruokiin, kuten prosessoituihin elintarvikkeisiin, sipseihin, pekoniin, lihasäilykkeisiin, makkaroihin, keittosäilykkeisiin ja savustettuun kalaan. Tämän lisäksi on aina suositeltavaa noudattaa tasapainoista ja terveellistä ruokavaliota. Voi olla erittäin hyödyllistä tavata ravitsemusterapeutti, joka antaa tarkkoja ja yksilöllisiä ruokavalioneuvoja.

Diureetit:

Lääkärit määräävät usein diureetteja (vesitabletteja), jotka lisäävät virtsan määrää ja auttavat elimistöä menettämään ylimääräistä suolaa ja vettä virtsan mukana. Tämä voi auttaa vähentämään nilkan turvotusta ja hengenahdistusta. Määritettyjä diureetteja voivat olla esimerkiksi furosemidi ja spironolaktoni. Näiden lääkkeiden ottaminen ei korvaa ravinnosta saatavan liiallisen suolan ja veden välttämistä.

Potilaiden on noudatettava tarkoin lääkärin neuvoja diureetin annoksen ja tabletin ottamisajankohdan suhteen.

Päiväpainot:

Jotkut potilaat hyötyvät siitä, että he kirjaavat painonsa ylös säännöllisesti, tavallisesti vuorokauden välein tai viikoittain. On tärkeää, että paino mitataan johdonmukaisesti – samalla vaa’alla, samaan aikaan päivästä. Tämä on yleensä parasta tehdä heti aamulla virtsaamisen jälkeen, vain alusvaatteet päällä. Kehoon voi kertyä useita litroja nestettä ilman, että se on kovin havaittavissa. Painon nousu voi olla varhainen merkki nesteen ylikuormituksesta. Tällöin lääkäri tai hoitaja voi suositella asianmukaisia toimenpiteitä, kuten diureettiannoksen suurentamista, ennen kuin potilas edes tuntee itsensä huonovointiseksi nesteen ylikuormituksen vuoksi.

Sydämensiirto
Yrinnöllisen ATTR-amyloidoosin osalta yhdistetty sydän- ja maksansiirto on tehty muutamissa kymmenissä tapauksissa ympäri maailmaa. Tämä leikkaus on vaihtoehto vain hyvin pienelle vähemmistölle potilaista, ja siihen liittyy merkittäviä riskejä.

Neuropatia

PERIFEERISEN NEUROPATIAN OIREIDEN HOITO:

Lääkkeitä, jotka voivat lievittää neuropaattista kipua, ovat gabapentiini, pregabaliini ja duloksetiini. Lääkintähenkilökunta voi antaa neuvoja asianmukaisesta jalkojenhoidosta ja jalkineista. Tämä on tärkeää, jotta voidaan ehkäistä kivuttomat haavaumat painepisteissä ja suojata jalkaterän alueita, joilta puuttuu tuntoaistimus.

Autonomisen neuropatian oireiden hoito:

Jos esiintyy ortostaattista hypotensiota (verenpaineen lasku ja pyörtyminen istumasta tai makuuasennosta ylösnousemisen yhteydessä), voidaan suositella elastisia sukkia. Potilaat voivat hyötyä siitä, että heille opetetaan, miten asentoa vaihdetaan varovasti makuulta istumaan, istumasta seisomaan ja seisomasta kävelemään. Lääkehoidosta midodriinilla tai fludrokortisonilla voi myös olla apua verenpaineen ylläpitämiseksi ja suurempien diureettiannosten mahdollistamiseksi. Oksentamisen ja ripulin yhteydessä on huolehdittava nestehukan välttämisestä. Suonensisäinen nesteytys ja pahoinvointilääkkeet voivat olla tarpeen, mutta on tärkeää välttää nesteen ylikuormitusta, jos potilaalla on sydänsairaus. On olemassa lääkkeitä, jotka voivat auttaa hallitsemaan ripulia ja ummetusta, ja toisia, jotka voivat auttaa torjumaan erektiohäiriöitä.

Vinkkejä kokeneelta potilaalta

(Vince Nicholas, Ison-Britannian amyloidoosin neuvoa-antavan ryhmän jäsen – diagnosoitiin perinnöllinen ATTR-amyloidoosi yli 20 vuotta sitten, 35-vuotiaana )

Tässä on joitakin vinkkejä tavallisimpien oireiden käsittelyyn:

Posturaalisen hypotension hoitaminen

1. Kun olet istunut yli 1/2 tuntia, nouse aina seisomaan noin 30 sekunnin ajaksi ennen kuin lähdet liikkeelle.
2. Jos tunnet huimausta tai sinulla on korvien soimista kävellessäsi, seiso paikallasi hetki, kunnes se menee ohi. Joskus voit kävellä sen läpi pienen harjoittelun jälkeen!
3. Jos se käy todella pahaksi pyydä aina apua tai istu alas. Minusta on joissain tapauksissa hyvä pitää kiinni vaimoni käsivarresta, kun kävelen pitkiä matkoja.
4. Minä huomaan, että kun saan flunssan tai viruksen, asentohypotensio voi pahentua. Minusta siihen auttaa vakioannokset parasetamolia.
5. Aamulla sängystä noustessani istun aina hetken kyljellään ennen kuin kävelen pois.
6. Ei saa koskaan juosta ja aina pitää tahtia.
7. Varaa aina enemmän aikaa kuin luulet tarvitsevasi!

Kivuliaiden neuropatiaoireiden hoitaminen

1. Minusta viikoittainen lihaskuntoharjoittelu ja kevyt liikunta kuntosalilla auttaa paljon.
2. Olen huomannut, että säännöllinen jalkojen ja jalkaterien hieronta helpottaa jalkakipuja ja jäykkyyttä.
3. Pitäkää jalat ja jalkaterät aina kosteutettuina.
4. Toteuttakaa päivittäistä käsiliikuntaa, jotta ne pysyvät toimivina.

Ruokavalio

Viime kuuden vuoden aikana maksansiirron jälkeen olen huomannut, että ruokavaliota muuttamalla suolisto-ongelmani ovat vähentyneet:

1. Vehnän määrän vähentäminen on auttanut paljon. Syön hyvin harvoin voileipiä, kakkuja ja hyvin vähän leivonnaisia.
2. Yritän olla syömättä prosessoituja elintarvikkeita ja syödä lounasaikaan ja iltaisin kypsennettyä ruokaa.
3. Olen karsinut sokeria niin paljon kuin voin. (Suklaa näyttää edelleen kelpaavan!!!)
4. Olen jättänyt pois kaiken oluen ja lagerin ja juon yleensä vettä, viiniä ja jonkin verran väkeviä alkoholijuomia.
5. Rajoitun syömään vain mietoja curryjä.

NAC:n amyloidoositietoisuuden lisäämiseen tähtäävää ohjelmaa ovat tukeneet avokätisesti seuraavat tahot:
Akcea Therapeutics
Alnylam Pharmaceuticals
Tuftonin hyväntekeväisyystaho

.