Abstract

Tausta: Psyykkisillä häiriöillä voi olla vaikutusta ranne- ja käsikirurgian jälkeiseen toiminnalliseen lopputulokseen, eikä tätä tilaa tulisi aliarvioida.

Tavoitteet: Tämän artikkelin tavoitteena on kuvata yksi esimerkkitapaus, jossa väliaikainen huono toiminnallinen lopputulos ei perustunut kirurgiseen epäonnistumiseen.

Menetelmät: 40-vuotiaalla naisella todettiin vasemmanpuoleinen ei-traumaattinen extensor carpi ulnaris -jänteen sijoiltaanmeno, joka hoidettiin ensisijaisesti kirurgisesti korjaamalla fibro-osseoottinen tunneli extensor retinaculumia hyödyntäen. Varhainen toiminnallinen tulos kyynärvarren supinaation osalta oli huono ja vaati uusintaleikkausta, mutta kirurginen epäonnistuminen voitiin sulkea pois. Sen vuoksi psyykkistä häiriötä jouduttiin epäilemään.
Tulokset ja johtopäätökset: Tämän kriittisen tilanteen hallitsemiseksi pidettiin kokous, johon osallistuivat kirurgi, potilas sekä fysio- ja toimintaterapeutit. Kuntoutukseen sovellettiin erityistä Feldenkrais-menetelmää, joka johti lopulta erinomaiseen toiminnalliseen lopputulokseen. Ennen kuin psyykkistä häiriötä pidetään mahdollisena syynä huonoon toiminnalliseen tulokseen, kirurginen epäonnistuminen olisi kuitenkin aina suljettava pois uusintaleikkauksella (eli “second look”).

Avainsanat

extensor carpi ulnaris, sijoiltaanmeno, kirurginen korjaus, toiminnallinen lopputulos, psykologinen häiriö, kuntoutus, feldenkraismenetelmä

Lyhenteet

ECU: Extensor carpi ulnaris; CRPS: Chronic regional pain syndrome

Introduction

The extensor carpi ulnaris tendon originates from the lateral epicondyle of the humerus and the dorsal surface of the ulna, kulkee ulnaaripäässä dorsaalisesti sijaitsevan uran läpi extensor retinaculumin (6. osasto) fibroosseoottisessa tunnelissa (kuva 1A), jolla on oma jänteen alasuojus sen stabiloimiseksi siellä, ja insertioituu 5. metakarpaaliluun tyvessä mediaalisesti kulmautuneena asentoonsa ulnaaripäässä sijaitsevassa urassa.

Kuva 1. (A) ECU-jänteen (sininen pisteviiva) anatominen suhde ulnanpään dorsaaliseen uraan (keltaiset tähdet). (B) ECU-jänne (sininen terävöity viiva) luksoituu ulnaarisesti ja palmarisesti ulos uransa ulnaarisen reunan yli (keltaiset tähdet), kun potilaan kyynärvarsi käännetään pronaatiosta supinaatioon (toimittakaa myös potilaan video lisämateriaalissa). Huomaa, että ECU:n jänteen kulku on mediaalisesti kulmautunut sen insertioon 5. metakarpaalin tyvessä, kun kyynärvarsi pidetään pronaatiossa (ts. kun taas supinaatiossa ECU-jänne on maksimaalisesti jännittynyt, mikä on altistava tekijä ECU-jänteen sijoiltaanmenolle

ECU-jänteen sijoiltaanmeno urastaan on harvinaista, ja se voi johtua joko vammasta tai kroonisesta tendinopatiasta / tenosynoviitista, joka johtaa myöhemmin jänteen alavaipan vajaatoimintaan tai rikkoutumiseen ja siihen liittyvään retinaculum extensorin pidentymiseen. Kirurginen hoito havaitaan, kun konservatiivinen hoito (lastoitus) ei ole tuottanut tulosta, mutta kaikki kirurgiset toimenpiteet eivät kuitenkaan ole täysin komplikaatiovapaita. Esittelemme yhden kirurgisen hoidon jälkeisen komplisoituneen kulun, joka ei perustunut kirurgisen hoidon epäonnistumiseen vaan kroonisen alueellisen kipuoireyhtymän (CRPS, chronic regional pain syndrome) tyypin I erityistilaan.

Tapauksen esittely

Neljäkymmentävuotias laiha naishenkilö (pituus 1,75 m, paino 64 kg) raportoi vasemman kyynärnivelen päähän kohdistuvasta kivuliaasta napsahtelusta, kun hän käänsi kyynärvartta useiden vuosien ajan. Varsinaista vammaa ei muistettu aiemmin, mutta yleensä hänellä on hypermobiliset nivelet. Kliinisessä tutkimuksessa ECU-jänteen ulnaari- ja kämmenpuoli ulospäin suuntautuva sijoiltaanmeno sen uran ulnaarisen reunan yli voitiin havaita, kun hän käänsi kyynärvarren pronaatiosta supinaatioon (kuva 1B, potilaan leikkausta edeltävä video – lisämateriaali). Kirurginen revisio havaittiin meillä.

Dorsaalinen kirurginen viilto tehtiin tyypillisesti vasemman ulnaarisen pään ja distaalisen ulnan kohdalle. Merkityn pidentyneen extensor retinaculumin (6. dorsaalinen lokero) viillon jälkeen emme enää nähneet riittävää ECU-jänteen subheathia, ja ECU-jänteen luksoituminen ulnaariseen ja palmariseen suuntaan voitiin vahvistaa, kun kyynärvartta käännettiin pronaatiosta supinaatioon (kuva 2A). Kuudes lokero rekonstruoitiin keräämällä extensor retinaculum, joka kiinnitettiin sekä uran ulnaariseen että radiaaliseen reunaan käyttämällä kahta titaanista mikroankkuria. Tämän jälkeen ECU-jänne stabiloitiin riittävästi takaisin uraansa (kuva 2B). Ensisijainen haavan sulkeminen tehtiin, ja koko vasen käsivarsi kiinnitettiin kipsiin (ehdotettiin viiden viikon ajaksi). Haavan paraneminen sujui ongelmitta.

Kuva 2. (A) Intraoperatiivisesti ECU-jänteen sijoiltaanmeno ulos uransa ulnaarisen reunan yli voitiin vahvistaa, kun kyynärvarsi käännettiin pronaatiosta supinaatioon. (B) Intra- ja postoperatiivisesti ECU-jänne voitiin vakauttaa riittävästi urassaan extensor retinaculumia käyttäen. Huomaa oikein intraosseaalisesti sijoitetut kaksi mikroankkuria ulnaariseen päähän. (C) Kolme kuukautta postoperatiivisesti supinaatio oli selvästi rajoittunut, ja potilas yritti kompensoida toimintakyvyn menetystä olkanivelen adduktiolla ja ulkorotaatiolla (keltainen nuoli)

Kolme viikkoa leikkauksen jälkeen vasemman kyynärvarren supinaatio oli täysin kivuliaasti rajoittunut. Näin ollen kipsiside poistettiin kokonaan ja aloitettiin fysioterapia. Kolme kuukautta leikkauksen jälkeen supinaatio oli kuitenkin edelleen selvästi kivuliaasti rajoittunut, ja potilas yritti kompensoida supinaation menetystä käsivarren adduktiolla ja ulkorotaatiolla olkanivelessä (kuva 2C). Näin ollen havaitsimme revisioleikkauksen. Huomattiin, että paikallista turvotusta ja hypertermiaa ei ollut, ja potilas kertoi “pelkäävänsä, että hän saattaa menettää päivätyönsä”.

Revisioleikkaus tehtiin subaxillarpleksuspuudutuksessa. Ennen leikkausviiltoa tehtiin suljettu mobilisaatio, jonka jälkeen kyynärvarren supinaatio saatiin lähes täysin palautettua (kuva 3A). Leikkausviilto tehtiin edeltävän lähestymistavan kautta. Näimme riittävän entisen rekonstruoidun kuudennen lokeron, jossa ei ollut ECU-jänteen (sub)luxaatiotaipumuksia, ja ECU-jänne liukui erinomaisesti fibroosseoottisen tunnelinsa läpi ja pronaatio ja supinaatio palautuivat täysin (kuva 3 B-C) (kuva 3 B-C).

Kuva 3. ECU-jänteen (sub)luxaatiotaipumukset. (A) Subaxillarpleksuspuudutuksessa ennen revisioleikkausta: huomaa täydellinen pronaatio ja lähes täydellinen supinaatio. (B) Revisioleikkaus: aiemmin rekonstruoitu fibroosseoottinen tunneli ei ollut liian tiukka, ja ECU-jänne osoitti erinomaista liukuvuutta. (C) Revisioleikkauksen lopussa: täydellinen pronaatio ja supinaatio ilman passiivisia liikkumisen esteitä

Kolme viikkoa revisioleikkauksen jälkeen supinaatio oli kuitenkin jälleen täysin rajoittunut, mihin liittyi voimakas lihaskireys kyynärvarressa (kuva 4A), ja potilas raportoi subjektiivisesti: “Vasen käteni ei ole enää osa minua”. Tämän vuoksi pidettiin kokous, johon osallistuivat kirurgi, potilas sekä fysio- ja toimintaterapeutit ja jossa kerrottiin erityisestä Feldenkrais-menetelmästä. Kuusi kuukautta alkuperäisen leikkauksen jälkeen (eli kolme kuukautta uusintaleikkauksen jälkeen) potilas oli erittäin tyytyväinen lopputulokseensa, johon liittyi pronaation ja supinaation täydellinen palautuminen (kuva 4B). Potilas pystyi täysin työllistymään uudelleen alkuperäiseen ammattiinsa käsityöntekijänä ortoosilaitteiden valmistuksessa.

Kuva 4. (A) Kolme viikkoa revisioleikkauksen jälkeen: supinaatio oli jälleen täysin rajoittunut. Huomaa brachioradialis-lihaksen huomattava kireys (keltaiset nuolet) verrattuna vahingoittumattomaan oikeaan kyynärvarteen. (B) Kolme kuukautta Feldenkrais-menetelmän soveltamisen jälkeen: kyynärvarren supinaation täydellinen palautuminen

Keskustelu

ECU:n jänteen sijoiltaanmeno, joka havaitaan pääasiassa sen uran ulnaarisen reunan yläpuolella ulnaarisessa ja palmarisessa suunnassa, on harvinainen sairaus, ja se voidaan usein jättää huomiotta tai diagnosoida väärin. Tämän tilan taustalla on se, että ECU-jänne kääntyy ranteessa mediaalisesti ennen kuin se asettuu 5. metakarpaalin tyvelle. Muodostuvasta kulmasta tulee terävämpi kyynärvarren ollessa supinaatiossa ja ranteen ollessa ulnaarisessa deviaatiossa. Tässä asennossa ECU-jänne on maksimaalisesti jännittynyt ja on taipuvainen (sub)luksoitumaan, jos sitä sisältävä alasuojus on epäpätevä, kun taas pronaatiossa ECU-jänne kulkee rentona kohti insertiotaan ja aiheuttaa minimaalisen voiman alasuojukseen (kuva 1B). Tämän vuoksi kliininen tutkimus olisi tehtävä aina dynaamisissa olosuhteissa (kuva 1B, potilaan leikkausta edeltävä video – lisämateriaali). ECU-jänteen sijoiltaanmeno voidaan diagnosoida myös käyttämällä niin sanottua “jäätelökauhatestiä”, jossa potilas siirtää ranteen pronaatio-ulnaarideviaatiosta fleksio-ulnaarideviaatioon ja lopuksi fleksio-supinaatioon vastusta vastaan, ja tutkija tunnustelee jänteen suoraan . ECU-jänteen (sub)luxaatio luokitellaan kolmeen alatyyppiin: (A) fibroosseoottinen tuppi on rikkoutunut ulnaariselta puolelta, ja jänne voi olla fibroosseoottisen tupen alla, (B) tuppi on rikkoutunut radiaaliseinämästään, ja jänne voi olla sen päällä ja estää paranemisen, ja (C) jänne siirtyy väärään pussiin, joka on muodostunut ulnan luukalvon irtoamisesta .

Traumaattinen ECU-jänteen sijoiltaanmeno, joko suoran trauman tai akuutin/toistuvan ranteen rotaatiovamman seurauksena, havaitaan pääasiassa ammattilaisurheilijoilla, kuten vesipoolopelaajilla, tenniksen pelaajilla ja golffareilla dominoivalla puolella . ECU:n ei-traumaattiselle (ali)sijoiltaanmenolle altistavia tekijöitä voivat olla synnynnäinen uran litistyminen kyynärnivelen päähän ja/tai jänteen alapään mekaanisten ominaisuuksien synnynnäinen tai vaadittu heikkeneminen kroonisen ylikuormituksen vuoksi esimerkiksi jo olemassa olevissa hyperliikkuvissa nivelissä (ts. hyperlaxiteetti), joka on samanlainen kuin peroneusjänteen sijoiltaanmenossa (kuvat 5 A-B) . Kirurgiseen rekonstruktioon sisältyy erilaisia vaihtoehtoja: suora korjaus on mahdollinen akuuteissa vaurioissa, kun jänteen alasuojus on rikkoutunut radiaalisen reunan kohdalta, kun taas retinaculum extensorin käyttöä (rihmoja, kaistaleita, pedicled- tai vapaita läppiä) suositellaan tapauksissa, joissa jänteen alasuojus on rikkoutunut ulnaarisessa reunassa, ja uran syventämistä, mikä on samanlaista kuin peroneusjänteen (sub)luxaation kirurgisessa hoidossa (kuvat 6 A-D) . Uran syventäminen kyynärluun päähän on kuitenkin edelleen kiistanalaista, sillä siitä voi seurata toistuva subluksaatio tai reunamurtuma . Toinen lähestymistapa kroonisen tendinopatian kirurgiseen hoitoon subluksaation kanssa tai ilman sitä on ECU-jänteen pidentäminen, jotta subluksaatioon supinaation aikana kohdistuvia voimia voidaan vähentää . Leikkauksen jälkeiseen hoitoon olisi yleensä kuuluttava fysio- ja/tai toimintaterapiaa tyydyttävien toiminnallisten tulosten saavuttamiseksi .

Kuva 5 (Esimerkki vasemman peroneusjänteen luxaatiosta, 36-vuotias nainen, alaraajan epäsuora rotaatiovamma nilkkaa vasten lumilautailun äkillisen pysäytysliikkeen aikana, ammatiltaan fysioterapeutti). (A) Etummaisen peroneusjänteen sijoiltaanmeno (siniset pistemäiset viivat) ulos lateraalisen malleoluksen kohdalla olevan uran ventraalisen reunan yli (mustat pisteet) saattoi olla potilaan aiheuttama, kun hän pysäytti äkillisesti nopean kävelynsä. (B) Tämän potilaan molempien nilkkanivelten hyperlaaksisuutta on pidettävä peroneusjänteen sijoiltaanmenolle altistavana tekijänä

Kuva 6 (Sama potilas kuin kuvissa 5 A-B). (A) Peroneusjänteen uran syventäminen lateraalisen malleoluksen kohdalla pyöreällä poralla. (B) Kahden mikroankkurin asettaminen calcaneukseen peroneusjänteen retinaculumin rekonstruktiota varten. (C) Riittävästi rekonstruoitu fibroosseoottinen tunneli peroneusjänteelle. (C) Jatkokulku oli tapahtumarikas, huomaa oikein intraosseaalisesti sijoitetut kaksi mikroankkuria calcaneukseen alemman nilkkanivelen viereen.

Fibroosseaalisen tunnelin kirurginen rekonstruktio, jossa hyödynnetään extensor retinaculumia, ei kuitenkaan ole ongelmaton. Pitkän aikavälin tulokset osoittivat, että noin kolmasosalle potilaista kehittyi komplikaatioita, kuten dorsaalisen ulnaarihermon sensoristen haarojen vammoja ja jäykkyyttä tai ahtauttavaa ECU-jännetulehdusta, kun fibro-osseus-tunnelin korjaus oli liian tiukka . Potilaamme kohdalla jälkimmäinen voitiin sulkea pois osana uusintaleikkausta. Siksi voimakas lihaskireys, joka johti kyynärvarren supinaation täydelliseen rajoittumiseen, oli ehdotettava tyypin I CRPS:n erityistilaksi.

Tyypin I CRPS:n huono lopputulos tai kehittyminen psykologisiin tekijöihin (ahdistuneisuus, masennus tai katastrofiajattelu) perustuvan CRPS:n tyypin I kehittyessä naisvaltaisesti ranne- ja käsikirurgisen leikkauksen jälkeen ilman kirurgisia epäonnistumisia on huolestuttavaa ja arvaamatonta . Potilaallamme psykologiset tekijät olivat luultavasti tärkeimmät syyt väliaikaiseen huonoon toiminnalliseen tulokseen (“ahdistus siitä, että hän saattaa menettää päivätyönsä”, “vasen käteni ei ole enää osa minua”). Siksi aloitettu kokous, johon osallistuivat kirurgi, potilas sekä fysio- ja toimintaterapeutit, oli ehdottoman välttämätön tämän kriittisen tilanteen hallitsemiseksi.

Havaitsemamme Feldenkrais-menetelmä on nimetty perustajansa israelilaisen fyysikon, insinöörin ja itsepuolustustekniikoiden opettajan (judo, jiu jitsu, krav maga) mukaan, joka on kiinnostunut vaihtoehtolääketieteestä ja neuropsykologiasta, tohtori Moshe Feldenkraisin (1904-1984) mukaan, ja sitä kuvataan liikkeisiin liittyvän somaattisen oppimisen menetelmäksi (“oppimaan oppiminen miten oppia”) . Menetelmää sovelletaan laajalti lääketieteen, urheilun, pedagogiikan ja taiteen aloilla . Se perustuu siihen, että olemme vuorovaikutuksessa aivojen kanssa liikkeen avulla ja stimuloimme niitä muodostamaan uusia kuvioita. Feldenkrais-menetelmässä käytetään liikettä, mutta toisin kuin monissa muissa menetelmissä, sen tarkoituksena ei ole venyttää tai harjoittaa lihaksia, vaan saada aikaan muutoksia aivoissa. Aivoilla on luonnollinen tarve kehittyä ja olla vuorovaikutuksessa ympäristön kanssa entistä tarkemmin, tehokkaammin ja tarkoituksenmukaisemmin. Tämä luonnollinen prosessi tunnetaan nykyään yhä useammin termillä neuroplastisuus: aivojen kyky muodostaa uusia yhteyksiä milloin tahansa – sen todellinen tehtävä koko eliniän ajan. Joissakin tapauskertomuksissa ilmeni kliinisiä parannuksia lihasjäykkyydessä, käden toiminnan palautumisessa ja soittimien soittamisessa .

Johtopäätös

Esittelemme yhden monimutkaisen kulun ECU-jänteen sijoiltaanmenon kirurgisen korjauksen jälkeen, joka ei perustunut kirurgiseen epäonnistumiseen. Näissä tiloissa on pidettävä mielessä psykologiset häiriöt, joita voidaan hoitaa monialaisella lähestymistavalla.

Rahoitus

Ei ole.

Esintressiristiriidat

Tekijät ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja, taloudellisia tai muita.

Kiitokset

Tekijät haluavat kiittää fysio- ja toimintaterapeutteja erinomaisesta tuesta potilaamme hoidossa.

Lisäaineisto

Lisäaineisto (potilaan preoperatiivinen video) on saatavilla julkaisijan verkkosivuilta julkaistun artikkelin mukana.

1. Fisch R, Meals C, Meals R (2020) Effectiveness of extensor carpi ulnaris tendon lengthening in treating four patients with tendinopathy. J Hand Surg Eur Vol 45: 88-90.
2. MacLennan AJ, Nemechek NM, Waitayawinyu T, Trumble TE (2008) Diagnosis and anatomic reconstruction of extensor carpi ulnaris subluxation. J Hand Surg Am 33: 59-64.
3. Ruchelsman DE, Vitale MA (2016) Extensor Carpi Ulnaris Subsheathin rekonstruktio. J Hand Surg Am 41: e433-e439.
4. Taleisnik J, Gelberman RH, Miller BW, Szabo RM (1984) The extensor retinaculum of the wrist. J Hand Surg Am 9: 495-501.
5. Spinner M, Kaplan EB (1970) Extensor carpi ulnaris. Sen suhde distaalisen radio-ulnar-nivelen vakauteen. Clin Orthop Relat Res 68: 124-129.
6. Ng CY, Hayton MJ (2013) Ice cream scoop test: a novel clinical test to diagnose extensor carpi ulnaris instability. J Hand Surg Eur Vol 38: 569-570.
7. Inoue G, Tamura Y (1998) Recurrent dislocation of the extensor carpi ulnaris tendon. Br J Sports Med 32: 172-174.
8. Inoue G, Tamura Y (2001) Surgical treatment for recurrent dislocation of the extensor carpi ulnaris tendon. J Hand Surg Am 26: 556-559.
9. Stathopoulos IP, Raptis K, Ballas EG, Spyridonos SP (2016) Recurrent dislocation of the extensor carpi ulnaris tendon in a water-polo athlete. Trauma Mon 21: e19551.
10. Pratt RK, Hoy GA, Bass Franzcr C (2004) Extensor Carpi Ulnaris Subluxation or Dislocation? Ultraäänimittaus jänteen ekskursiosta ja normaaliarvot. Hand Surg 9: 137-143.
11. Montalvan B, Parier J, Brasseur JL, Le Viet D, Drape JL (2006) Extensor carpi ulnaris -vammat tennispelaajilla: tutkimus 28 tapauksesta. Br J Sports Med 40: 424-429.
12. Neubert M, Steinbrück K (1991) Dislocation of the peroneal tendon–clinical aspects and therapy. Sportverletz Sportschaden 5: 175-177.
13. Verhiel SHWL, Özkan S, Chen NC, Jupiter JB (2020) Long-Term Outcomes After Extensor Carpi Ulnaris Subsheath Reconstruction With Extensor Retinaculum. Tech Hand Up Extrem Surg 24: 2-6.
14. Allende C, Le Viet D (2005) Extensor carpi ulnaris -ongelmat ranteessa–luokittelu, kirurginen hoito ja tulokset. J Hand Surg Br 30: 265-272.
15. Cift H, Ozkan K, Söylemez S, Ozkan FU, Cift HB (2012) Ulnar-puoleinen kipu johtuen extensor carpi ulnaris -jänteen subluksaatiosta: tapausraportti. J Med Case Rep 6: 394.
16. Iorio ML, Huang JI (2014) Extensor carpi ulnaris -jänteen subluksaatio. J Hand Surg Am 39: 1400-1402.
17. Davda K, Malhotra K, O’Donnell P, Singh D, Cullen N (2017) Peroneusjänteen häiriöt. EFORT Open Rev 2: 281-292.
18. Graham TJ (2012) Extensor carpi ulnaris (ECU) -jänteen patologiat ja sen sijoitukset urheilijalla. Hand Clin 28: 345-356.
19. Puri SK, Morse KW, Hearns KA, Carlson MG (2017) A Biomechanical Comparison of Extensor Carpi Ulnaris Subsheath Reconstruction Techniques. J Hand Surg Am 42: 837.e1-837.e7.
20. Hirsch, U, Zobel J (2018) . Rehabilitation (Stuttg) 57: 201-217.
21. Shah RF, Zhang S, Li K, Baker L, Sox-Harris A, Kamal RN (2019) Physical and Occupational Therapy Use and Cost After Common Hand Procedures. J Hand Surg Am pii: S0363-5023(19)31390-1395.
22. Teunis T, Bot AG, Thornton ER, Ring D (2015) Catastrophic Thinking Is Associated With Finger Stiffness After Distal Radius Fracture Surgery. J Orthop Trauma 29: e414-420.
23. Sandroni P, Benrud-Larson LM, McClelland RL, Low PA (2003) Kompleksinen alueellinen kipuoireyhtymä tyyppi I: esiintyvyys ja yleisyys Olmstedin piirikunnassa, väestöpohjainen tutkimus. Pain 103: 199-207.
24. de Mos M, de Bruijn AG, Huygen FJ, Dieleman JP, Stricker BH, Sturkenboom MC (2007) Kompleksisen alueellisen kipuoireyhtymän esiintyvyys: väestöpohjainen tutkimus. Pain 129: 12-20.
25. Crijns TJ, van der Gronde BATD, Ring D, Leung N (2018) Kompleksinen alueellinen kipuoireyhtymä distaalisen radiusmurtuman jälkeen on harvinainen ja liittyy usein fibromyalgiaan. Clin Orthop Relat Res 476: 744-750.
26. Calfee R, Chu J, Sorensen A, Martens E, Elfar J (2015) What Is the Impact of Comorbidities on Self-rated Hand Function in Patients With Symptomatic Trapeziometacarpal Arthritis? Clin Orthop Relat Res 473: 3477-3483.
27. Hoogendam L, van der Oest MJW, Tsehaie J, Wouters RM, Vermeulen GM, ym. (2019) Psykologiset tekijät ovat vahvemmin yhteydessä kipuun kuin radiografiseen vaikeusasteeseen ei-invasiivisesti hoidetussa ensimmäisessä karpometakarpaalisessa nivelrikossa. Disabil Rehabil Nov 8: 1-6.
28. Ottenhoff JSE, Teunis T, Janssen SJ, Mink van der Molen AB, Ring D (2020) Variation in Offer of Operative Treatment to Patients With Trapeziometacarpal Osteoarthritis. J Hand Surg Am 45: 123-130.e1.
29. Cheng H, Novak CB, Veillette C, von Schroeder HP (2020) Psykologisten tekijöiden vaikutus potilaan ilmoittamaan yläraajojen invaliditeettiin. J Hand Surg Eur Vol 45: 71-76.
30. Jerosch-Herold C, Houghton J, Blake J, Shaikh A, Wilson EC, Shepstone L (2017) Psykologisen ahdingon, elämänlaadun ja kustannusten yhteys karpaalitunneli-oireyhtymän vaikeusasteeseen: poikkileikkausanalyysi PALMS-kohortista. BMJ Open 7: e017732.
31. Khan F, Shehna A, Ramesh S, Sandhya KS, Paul R (2017) Karpaalitunnelioireyhtymän subjektiiviset oireet korreloivat enemmän psykologisten tekijöiden kuin elektrofysiologisen vaikeusasteen kanssa. Ann Indian Acad Neurol 20: 69-72.
32. Weis T, Boeckstyns ME (2009) Puristetun nyrkin oireyhtymä: kahdeksan tapauksen esittely ja lääkintäoikeudellisten näkökohtien analyysi Tanskassa. J Hand Surg Eur Vol 34: 374-378.
33. Ohry A, Tsafrir J (2000) David Ben-Gurion, Moshe Feldenkrais ja Raymond Arthur Dart. Isr Med Assoc J 2: 66-67.
34. Palmer CF (2017) Feldenkrais Movement Lessons Improve Older Adults’ Awareness, Comfort, and Function. Gerontol Geriatr Med 3: 2333721417724014.
35. Brummer M, Walach H, Schmidt S (2018) Feldenkrais ‘Functional Integration’ Increases Body Contact Surface in the Supine Position: A Randomized-Controlled Experimental Study. Front Psychol 9: 2023.
36. Ives JC, Shelley GA (1998) The Feldenkrais Method® in rehabilitation: a review. Work 11: 75-90.