Cet article d’Alexander C. Tsai, M.A., Peter Lurie, M.D., M.P.H., et Ashwini R. Sehgal, M.D. est paru dans le numéro du 1er octobre 2002 de l’American Journal of Medicine.
Le 4 octobre 2001, les Centres américains de contrôle et de prévention des maladies (CDC) ont signalé le premier cas d’épidémie d’anthrax transmis par courrier. Au début de l’épidémie, la ciprofloxacine était le seul agent approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis pour la prophylaxie postexposition contre l’infection par Bacillus anthracis. Le CDC a par la suite révisé ses recommandations pour y inclure la doxycycline, mais la ciprofloxacine avait alors acquis une grande notoriété auprès du public. L’exemple le plus frappant est peut-être celui de Tom Brokaw, qui a brandi un flacon du médicament devant la caméra et a conclu son émission NBC Nightly News en déclarant : “In Cipro we trust”. Début novembre, environ 32 000 personnes avaient initié une prophylaxie avec de la ciprofloxacine ou de la doxycycline.
Pendant l’épidémie, les médias ont indiqué que les consommateurs achetaient de la ciprofloxacine en ligne . Les sites Web qui exigent que les acheteurs envoient par courrier ou par fax des ordonnances écrites de leurs médecins sont généralement considérés comme des ajouts précieux à l’industrie des soins de santé et peuvent volontairement rejoindre le programme de l’Association nationale des conseils de pharmacie Verified Internet Pharmacy Practice Sites pour démontrer leur conformité aux critères d’inspection et aux exigences de licence de l’État . Cependant, de nombreux autres sites Web prescrivent et délivrent des médicaments sur ordonnance sur la base d’à peine plus qu’un simple questionnaire en ligne. L’American Medical Association (AMA) a qualifié ces pratiques de “dangereuses et hautement inappropriées”. Cependant, en l’absence d’une réglementation efficace, ces activités entrepreneuriales à la légalité douteuse se sont poursuivies. Les conséquences potentielles sur la santé publique de la vente en ligne non réglementée de ciprofloxacine comprennent les pénuries de médicaments dues à la thésaurisation, la résistance aux antibiotiques et les réactions indésirables aux médicaments.
Des chercheurs précédents ont caractérisé les faibles protections des consommateurs associées à la vente en ligne de médicaments sur ordonnance, notamment le sildénafil, mais n’ont pas analysé la rapidité avec laquelle elles ont émergé en réponse à l’escalade de la demande. Le contexte aigu de l’épidémie d’anthrax nous a fourni une occasion unique d’étudier la structure dynamique du marché des pharmacies en ligne. Nous avons donc cherché à documenter l’apparition et la longévité des sites Web vendant de la ciprofloxacine, ainsi qu’à évaluer leur contenu.
MODES
Sélection des sites Web
Nous avons identifié 11 moteurs de recherche qui couvrent plus de 10 % d’Internet ou se classent parmi les cinq premiers selon les sociétés d’études de marché. Pour chaque moteur de recherche, nous avons saisi quatre termes : cipro, cipro ET acheter, anthrax ET cipro, et anthrax ET antibiotiques. Parmi les 100 premiers résultats générés par chaque requête, nous avons identifié tous les sites anglophones non duplicatifs qui vendaient toute forme générique ou de marque de ciprofloxacine sans exiger des acheteurs qu’ils envoient par courrier ou par fax des ordonnances écrites de leurs médecins.
Collection des données
Nous avons identifié les sites Web du 28 octobre 2001 au 31 octobre 2001 et compilé les informations suivantes pour chaque site : date de création du site, coordonnées, certification Verified Internet Pharmacy Practice Sites, autres médicaments vendus, informations fournies concernant la ciprofloxacine ou l’anthrax, conditions d’achat et prix le plus bas pratiqué. Les deux premiers éléments ont été obtenus à partir des bases de données des bureaux d’enregistrement accrédités par l’Internet Corporation for Assigned Names and Numbers. Les sites Web ont été classés en deux groupes : ceux dont la date de création était antérieure au 4 octobre 2001 (pré-épidémie) et ceux créés après le 4 octobre (post-épidémie). Pour déterminer la certification Verified Internet Pharmacy Practice Sites, nous avons consulté le site Web de la National Association of Boards of Pharmacy. Les autres éléments ont été obtenus auprès des sites Web eux-mêmes. Les allégations et avertissements cliniques ont été vérifiés par rapport à la notice approuvée par la FDA et à la déclaration de consensus du groupe de travail sur la biodéfense civile. Enfin, nous avons enregistré le prix du paquet le moins cher offert sur le site Web et tous les frais supplémentaires.
Après avoir identifié le site Web pour la première fois, nous avons vérifié chaque site quotidiennement pendant 2 semaines et noté s’il a cessé de vendre de la ciprofloxacine uniquement ou a cessé toutes ses activités. Nous avons vérifié chaque site Web à nouveau le 10 septembre 2002.
Analyse statistique
Nous avons utilisé le logiciel Stata (version 7.0, Stata Corporation, College Station, Texas) pour estimer les moyennes et les proportions. Pour examiner la relation entre la date de création et les caractéristiques du site, y compris le contenu, le prix et la survie à 14 jours, nous avons utilisé des tests de chi carré (pour les variables catégoriques), des tests de somme de rangs (pour les variables continues) et le test de Wilcoxon (pour la survie).
RESULTATS
Nous avons identifié 59 sites Web vendant de la ciprofloxacine sans ordonnance, dont 23 (39 %) ont été créés au cours des 2 semaines suivant le 4 octobre 2001 (figure 1). Aucun de ces sites n’était certifié par le programme Verified Internet Pharmacy Practice Sites. Quarante-huit sites (81 %) étaient enregistrés à des adresses américaines ; les autres étaient enregistrés à des adresses en Nouvelle-Zélande (trois sites), au Mexique (deux sites), au Brésil, en Irlande, en Italie, en Malaisie et aux Pays-Bas. Le pays d’origine d’un site Web n’a pu être déterminé. Trente sites (51%) vendaient d’autres médicaments en plus de la ciprofloxacine (généralement du sildénafil), et 22 sites (37%) fournissaient un numéro de téléphone pour les clients ayant des questions.
Sept sites (29%) n’affichaient aucune information sur les effets indésirables potentiels, et 16 sites (27%) ne mentionnaient pas l’utilisation contre-indiquée chez les patients ayant des antécédents d’hypersensibilité aux antibiotiques quinolones. Onze sites (19%) ne demandaient pas au client de remplir un questionnaire médical pour l’achat. Sur huit sites (14%), nous avons documenté des allégations et des avertissements cliniques faux ou trompeurs. Par exemple, un site déclarait : “Une fois exposé à l’anthrax, la moitié des décès surviennent dans les 24 à 48 heures” (24).
Bien que 50 sites (85%) mentionnent spécifiquement une indication pour la prophylaxie post-exposition contre l’anthrax inhalé, seuls 34 (68%) indiquaient qu’une posologie complète est de 60 jours. Sur ces 34 sites, seuls quatre (12 %) ont vendu la formule ” 60 jours “. Cependant, 20 sites (35 %) vendaient un conditionnement de ” 3 jours ” et 21 sites (37 %) vendaient un conditionnement de ” 7 jours “. Le prix médian le plus bas par comprimé, y compris les frais accessoires, était de 6,95 $ (intervalle interquartile, 5,67 $ à 11,36 $), soit une majoration de 50 % par rapport au prix de gros américain de l’époque, qui était de 4,67 $.
Pendant la période de suivi, 29 sites (49 %) ont cessé de vendre de la ciprofloxacine, dont 17 ont poursuivi d’autres activités et 12 ont entièrement cessé leurs activités (figure 2). Au 10 septembre 2002, seuls 13 sites vendaient encore de la ciprofloxacine. Comparativement à leurs homologues avant l’éclosion, les sites après l’éclosion étaient plus susceptibles de vendre exclusivement de la ciprofloxacine (96 % contre 19 %, P _ 0,001) et de mentionner une indication pour la prophylaxie post-exposition (100 % contre 75 %, P _ 0,009). Les deux groupes étaient par ailleurs statistiquement similaires en ce qui concerne les variables de contenu, le prix et la survie.
DISCUSSION
Au moins 59 sites Web vendant de la ciprofloxacine sans ordonnance – dont 23 ont été créés dans les 2 semaines suivant la déclaration d’une épidémie d’anthrax – étaient facilement accessibles aux internautes recherchant des informations sur la ciprofloxacine ou l’anthrax. Ces sites, probablement illégaux, se caractérisaient par la mauvaise qualité de l’information, l’insuffisance des mesures de protection des consommateurs et des prix élevés. Les sites post-épidémie ne vendaient généralement que de la ciprofloxacine et mentionnaient une indication pour la prophylaxie post-exposition, ce qui laisse penser qu’ils ont été créés en réponse aux craintes du public. La présence d’allégations fausses ou trompeuses souligne nos préoccupations quant à un éventuel comportement d’exploitation.
Pendant le suivi de deux semaines, environ la moitié des sites ont cessé de vendre de la ciprofloxacine, ce qui soulève des questions sur la continuité du service fourni aux clients, et souligne la nécessité pour les autorités réglementaires de réagir rapidement. Au cours de la période d’étude, les autorités de l’État ont engagé des actions coercitives contre des personnes associées à trois sites Web de notre échantillon, dont deux étaient toujours en activité à la fin de notre étude. Ces mesures peuvent avoir eu des répercussions sur des sites non ciblés, contribuant ainsi au déclin rapide des sites que nous avons observé. Alternativement, les sites peuvent s’être retirés volontairement en raison d’un manque perçu de potentiel générateur de revenus supplémentaires, illustrant la labilité des entreprises basées sur le Web.
Plusieurs limites de l’étude doivent être prises en compte. Premièrement, nous avons peut-être manqué des sites qui avaient déjà cessé de vendre de la ciprofloxacine au 28 octobre 2001. Deuxièmement, bien que nous ayons pu déterminer la date de création du site Web, nous n’avons pas pu déterminer rétrospectivement quand un site particulier a commencé à vendre de la ciprofloxacine. Les sites antérieurs à l’épidémie ont probablement été créés pour vendre d’autres médicaments, par exemple le sildénafil, mais ont commencé à vendre de la ciprofloxacine lorsque la couverture médiatique de l’épidémie s’est intensifiée.
Les approches volontaires et d’autocontrôle n’ont pas permis de résoudre le problème de manière adéquate. Aucun des sites de notre échantillon n’a opté pour une certification dans le cadre du programme Verified Internet Pharmacy Practice Sites, ce qui suggère les limites de l’approche volontaire de la National Association of Boards of Pharmacy. Prescrire et délivrer des médicaments uniquement sur la base d’un questionnaire médical en ligne viole les directives éthiques et professionnelles de l’AMA, mais les prises de position fermes de l’AMA semblent avoir peu contribué à dissuader de telles pratiques.
La FDA a récemment déclaré qu’elle ne publierait pas les directives tant attendues sur la question de savoir si la promotion des produits réglementés par la FDA sur Internet constituerait un étiquetage. En réponse à l’épidémie sur Internet, la FDA a ordonné que toutes les expéditions privées de ciprofloxacine arrivant de l’étranger soient arrêtées à la frontière. La FDA a également envoyé 11 lettres “cyber” à des sites Web étrangers vendant des versions étrangères non approuvées de la ciprofloxacine. Sur les 59 sites Web de notre échantillon, seuls trois ont reçu de telles lettres, dont deux étaient toujours en activité à la fin de l’étude.
La FDA reconnaît que les États ont traditionnellement réglementé la prescription et la distribution des médicaments, mais les États n’ont pas comblé le vide réglementaire. La réglementation primaire se fait par le biais de l’application par les États des lois sur la pratique médicale et pharmaceutique et des lois sur la protection des consommateurs, mais la plupart des États n’ont pas adopté de lois spécifiques à la prescription ou à la délivrance par Internet. En outre, les efforts d’application des États sont souvent entravés par les ventes de sites Web au-delà des frontières des États.
Nous soulignons la nécessité de directives et d’une application plus strictes de la FDA pour réglementer la vente de médicaments d’ordonnance sur Internet. Notre rapport indique clairement que les opérateurs de sites Web qui vendent des médicaments d’ordonnance peuvent agir rapidement pour tirer parti des nouvelles opportunités et se rétracter, en échappant à l’appréhension, avec la même rapidité. Les autorités réglementaires doivent disposer des ressources et de l’autorité juridique adéquate pour agir avec la même urgence.
FIGURE 1
Dates de création des sites Web observés comme vendant de la ciprofloxacine du 28 octobre 2001 au 31 octobre 2001 (n _59 sites). L’ombrage noir représente les sites vendant exclusivement de la ciprofloxacine (n _29) ; l’ombrage gris représente les sites vendant des médicaments en plus de la ciprofloxacine (n _ 30). L’encart montre les dates de création pour octobre 2001.
FIGURE 2
Survie des sites Web vendant de la ciprofloxacine (n _ 59 sites). En l’espace de 2 semaines, le nombre de sites vendant de la ciprofloxacine avait diminué d’environ la moitié.
ACKNOWLEDGMENT
Nous apprécions la contribution des étudiants et des conférenciers du cours “Activisme et médecine” (http://home.cwru.edu/activism) à la faculté de médecine de l’Université Case Western Reserve, Cleve-land, Ohio. M. Tsai est un stagiaire du National Research Service Award soutenu par l’Agence américaine pour la recherche et la qualité des soins de santé Institutional Training Award (T32) HS-00059-06.
Centres américains de contrôle et de prévention des maladies. Avis aux lecteurs : enquête en cours sur l’anthrax ? Floride, octobre 2001. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001;50:877.
U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Update : investigation of bioterrorism-related anthrax and interim guidelines for clinical evaluation of persons with possible anthrax. MMWR MorbMortal Wkly Rep. 2001;50:941-948.
Centres américains de contrôle et de prévention des maladies. Update : investigation of bioterrorism-related anthrax and interim guidelines for exposure management and antimicrobial therapy, October 2001. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001;50:909 -919.
Hensley S. Les achats d’antibiotiques sautent sur les craintes de bioterrorisme, mais les médecins voient des risques. Wall Street Journal. 9 octobre 2001:A1.
Petersen M, Pear R. Les craintes d’anthrax envoient la demande pour un médicament bien au-delà de la production. New York Times. 16 octobre 2001:A1.
Oransky I. La surconsommation d’antibiotiques peut faire taire les gros bras de la médecine. USA Today. 15 novembre 2001:A15.
Kurtz H. Tom Brokaw, mettre un visage familier sur l’histoire de l’anthrax. Washington Post. 18 octobre 2001:C1.
Centres américains de contrôle et de prévention des maladies. Mise à jour : enquête sur l’anthrax lié au bioterrorisme et sur les effets indésirables de la prophylaxie antimicrobienne. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001;50:973-976.
LeDuc D. Va., Md. warn of Cipro sales on Internet. WashingtonPost. 27 octobre 2001:B4.
Catizone C. Drugstores on the Net : The Benefits and Risks of On-Line Pharmacies. Hearing Before the Subcommittee on Oversight and Investigations of the Committee on Commerce, 106th Cong, 1st Sess (1999). Numéro de série. 106-51.
De la National Association of Boards of Pharmacy. Base de données vérifiée des sites Internet de pratique de la pharmacie. Disponible à : http://www.nabp.net/vipps/intro.asp. Consulté le 30 octobre 2001.
Armstrong K, Schwartz JS, Asch DA. Vente directe de sildénafil (Viagra) aux consommateurs sur Internet. NEngl J Med. 1999;341:1389 -1392.
Bloom BS, Iannacone RC. Disponibilité sur Internet des produits pharmaceutiques sur ordonnance pour le public. Ann Intern Med. 1999;131:830 -833.
Pharmacies sur Internet : Adding Disclosure Requirements Would Aid State and Federal Oversight. Washington, DC : U.S. General Accounting Office ; octobre 2000. GAO-01-69.
Abromowitz HI. Drugstores on the Net : The Benefits and Risks of On-Line Pharmacies. Hearing Before the Subcommittee on Oversight and Investigations of the Committee on Commerce, 106th Cong, 1st Sess (1999). Numéro de série. 106-51.
Martinez B, Harris G. Doctors struggle to allay patients’ fears as requests for anthrax antibiotic surge. Wall Street Journal. 15 octobre 2001:B1.
Hart CA, Beeching NJ. Traitement prophylactique de l’anthrax avec des antibiotiques. BMJ. 2001;323:1017-1018.
Centres américains de contrôle et de prévention des maladies. Update : adverse events associated with anthrax prophylaxis among postal employees?New Jersey, New York City, and the District of Columbia Metropolitan Area, 2001. MMWRMorb Mortal Wkly Rep. 2001;50:1051-1054.
Lawrence S, Giles CL. Accessibilité de l’information sur le Web. Nature. 1999;400:107-109.
Sullivan D. Classement des moteurs de recherche par Jupiter Media Metrix. Disponible à : http://www.searchenginewatch.com/reports/mediametrix.html. Consulté le 30 octobre 2001.
Sullivan D. Nielsen//NetRatings search engine ratings. Disponible à l’adresse suivante : http://www.searchenginewatch.com/reports/netratings.html. Consulté le 30 octobre 2001.
Descriptions et coordonnées des bureaux d’enregistrement accrédités par l’ICANN. Disponible à l’adresse suivante : http://www.icann.org/registrars/accreditation-qualified-list.html. Consulté le 30 octobre 2001.
Inglesby TV, Henderson DA, Bartlett JG, et al. Anthrax as a biological weapon : medical and public health management. Groupe de travail sur la biodéfense civile. JAMA. 1999;281:1735-1745.
Cipro-anthrax-cure.com . Disponible sur : http://www.cipro-anthrax-cure.com. Consulté le 2 novembre 2001.
Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis. Update : investigation of anthrax associated with intentional exposure and interim public health guidelines, octobre 2001. MMWRMorb Mortal WklyRep. 2001;50:889 -897.
Pesta J, Pearl D. Indian drug makers emerging as a potential source of Cipro. Wall Street Journal. 19 octobre 2001:A13.
Angwin J. Le conseil médical de Caroline du Nord agit pour freiner les prescriptions en ligne de Cipro. Wall Street Journal. 29 octobre 2001:B8.
Shamp J. Cipro allegedly prescribed over Net. Herald-Sun . 3 novembre 2001:C1.
Kazak DR. Le comté poursuit en justice pour arrêter trois vendeurs de Cipro sur Internet. Chicago Daily Herald. 3 novembre 2001:3.
American Medical Association. Rapport du conseil d’administration : prescription par Internet. Rapport du conseil d’administration 35-A-99, 1999. Disponible sur : http://www.ama-assn.org/meetings/public/annual99/reports/onsite/bot/rtf/bot35.rtf. Consulté le 5 juin 2002.
Les directives sur les allégations d’étiquetage des sites Web seraient ” rapidement dépassées “… FDA. Rapports F-D-C . 26 novembre 2001:18.
Carey B, Cimons M. FDA to halt Cipro imports in bid to stop illegal sales over Internet. Los Angeles Times. 20 octobre 2001:A1.
U.S. Food and Drug Administration. La FDA émet des cyber-lettres à l’intention des sites Web qui vendent de la ciprofloxacine étrangère non approuvée. 1er novembre 2001. FDA Talk Paper T01-54.
Woodcock J. Drugstores on the Net : The Benefits and Risks of On-Line Pharmacies. Hearing Before the Subcommittee on Oversight and Investigations of the Committee on Commerce, 106th Cong, 1st Sess (1999). Numéro de série. 106-51.
Stovall CJ. Application des lois sur les ventes de produits pharmaceutiques sur Internet : Where Are the Feds ? Hearing Before the Subcommittee on Oversight and Investigations of the Committee on Commerce, 106th Cong, 2nd Sess (2000). Numéro de série. 106-112.
Lewin T. Anthrax drug sold online leads to suit. New York Times. 12 janvier 2002:A9.
White RD. L’État cherche à imposer une amende à une pharmacie en ligne. Los Angeles Times. 29 mai 2002:A1.
Silverman RD. Regulating medical practices in the cyber age : issues and challenges for state medical boards. Am J Law Med. 2000;26:255-276.
Chin T. Rx surveillance : watch out for prescribing over the Internet. Am Med News. 2001;44:23-24.
Du département d’épidémiologie et de biostatistique (ACT, ARS), de la faculté de médecine (ACT) et du centre d’éthique biomédicale (ARS), Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio ; du groupe de recherche sur la santé de Public Citizen (PL), Washington, D.C.; et Division de néphrologie (ARS) et Centre pour la recherche et la politique des soins de santé (ARS), MetroHealth Medical Center, Cleveland, Ohio.
Les demandes de réimpression doivent être adressées à Alexander C. Tsai, MA, Département d’épidémiologie et de biostatistique, Case Western Reserve University School of Medicine, 10900 Euclid Avenue WG-57, Cleveland, Ohio 44106-4945, ou [email protected].