Mona Morstein, ND, DHANP

Diverticulose is de vijfde belangrijkste maagdarmaandoening in Westerse landen.1

Diverticulose is een aandoening met kleine hernia zakjes, meestal rond de 5-10 mm, in de colon mucosale laag. Ze kunnen diep in het slijmvlies en submucosaal weefsel voorkomen waar bloedvaten liggen. Diverticulose komt meestal voor in het sigmoïd colon, maar diverticula kunnen zich overal in de dikke darm ontwikkelen.

Diverticulose komt voor bij ongeveer 5% van de mensen jonger dan 40 jaar, maar dit aantal stijgt tot 65% tegen de leeftijd van 85.1 Hoe vaak diverticulose ook voorkomt, 80-85% van de diverticulosegevallen blijft asymptomatisch; slechts 5% van de patiënten ontwikkelt diverticulitis (ontsteking van diverticula), en bij ongeveer 10-15% van deze patiënten treden complicaties op die chirurgisch ingrijpen vereisen.1

Etiologie

Er zijn verschillende etiologische factoren die verband houden met de ontwikkeling van diverticulaire aandoeningen (DD):

1. Normale vertraging van de motiliteit van de dikke darm, overmatige contractiliteit van de dikke darm, en normale of verhoogde intracolonale druk in rust
2. Verlaagde treksterkte van de dikke darmwand, d.w.z. verminderde sterkte van collageen en spiervezels door verknoping van abnormale collageenfibrillen; Dit verzwakt de wand van de dikke darm, waardoor de zakjes zich gemakkelijker kunnen ontwikkelen
3. Chronische laaggradige ontsteking van het slijmvlies
4. Onbalans in het microbioom van de dikke darm
5. Viscerale overgevoeligheid, d.w.z. overmatige waarneming van fysiologische prikkels, zoals het opzwellen van de dikke darm

DD wordt minder gezien bij vegetariërs, en meer bij mensen met een vezelarm dieet en een hoger vlees/vet dieet. Het wordt meer gezien bij mensen die kampen met chronische constipatie, en bij patiënten met het syndroom van Ehlers-Danlos of het syndroom van Marfan. In tegenstelling tot een lang gekoesterde misvatting over het dieet, veroorzaken noten en zaden geen DD en hoeven ze niet te worden vermeden door mensen die een episode van diverticulitis hebben gehad.2

Diverticulitis is een ontsteking van 1 of meer diverticula. Diverticulitis kan het gevolg zijn van fecale materie of onverteerde voedseldeeltjes die vast komen te zitten in de diverticula, waardoor zwelling, vasculaire compromis, en mogelijk perforatie ontstaat. Het kan ook worden veroorzaakt door intraluminale druk of verdikte voedseldeeltjes die erosie van de diverticulaire wand veroorzaken, wat leidt tot ontsteking, focale necrose, en mogelijke perforatie.

Diverticulitis (DS) komt vaker voor in westerse landen, vooral bij personen ouder dan 60 jaar; zwaarlijvige personen lopen ook een hoger risico. Een jongere patiënt (jonger dan 45 jaar) die DS ontwikkelt, heeft meer kans op complicaties en een operatie.1

In Kaukasiërs komt diverticulitis links met fistulatie het meest voor. Aziaten hebben vaker rechtszijdige DS, en een grotere neiging tot bloeden.1

Clinische presentatie

Er zijn verschillende categorieën diverticulaire aandoeningen:

• Diverticulose (asymptomatisch)
• Diverticulitis (symptomatisch):
  • Eenvoudige DS wordt gekenmerkt door ontsteking zonder complicaties, en is gemakkelijk onder controle te houden met conservatieve maatregelen, zoals pijnbestrijding, antibiotica, en rust in de darmen. Een natuurgeneeskundig arts kan zich op zijn gemak voelen bij het behandelen van een patiënt met eenvoudige diverticulitis.
  • Gecompliceerde DS kan perforatie, peritonitis, fistels, obstructie, bloeding, abces, en flegmon vertonen. Fistels kunnen ontstaan tussen het colon en de vagina, urinewegen, of de huid. Een natuurgeneeskundige moet deze patiënt doorverwijzen naar de SEH.

Diverticulitis kan recidiverend worden, hetzij als een laaggradige manifestatie, hetzij als feitelijke herhaalde en openlijke klinische verschijnselen. Na het eerste optreden van acute DS, behandeld zonder operatie, is het 5-jaars recidiefpercentage 20-50%. Van degenen die recidiveren, zal 25% complicaties ontwikkelen, 1-2% zal ziekenhuisopname vereisen, en 0,5% zal geopereerd moeten worden.1

zeventig procent van de patiënten met acute diverticulitis zal zich presenteren met links onder-kwadrant (LLQ) pijn.1 Als de patiënt Aziatisch is of eigenlijk appendicitis heeft, kan het RLQ pijn zijn. De pijn is over het algemeen erger bij het eten en kan beter zijn bij defecatie of flatulentie. Er kan misselijkheid en braken optreden, hoewel dit in mijn ervaring niet vaak voorkomt. Patiënten met het syndroom van Down kunnen constipatie of diarree hebben, en de pijn verspreidt zich vaak over het hele transversale gebied van de dikke darm.

Zoals bij veel maag-darm-aandoeningen, is koorts de “rode vlag”. Als een patiënt zich met koorts presenteert, is een verwijzing naar de eerste hulp vereist, omdat er waarschijnlijk een darmperforatie is opgetreden. Als er geen koorts is, kan een natuurgeneeskundig arts zich veilig en verantwoordelijk voelen bij de behandeling van een patiënt met het syndroom van Down.

Workup

De differentiële diagnose in de darm is uitgebreid: Acute appendicitis, pyelonefritis, OB/GYN aandoeningen (bijv. bekkenontstekingsziekte, ovariumcysten, ectopische zwangerschap), colorectaal carcinoom, inflammatoire darmziekte (IBD), colitis, pancreatitis, urineweginfectie, virale gastro-enteritis of voedselvergiftiging, en prikkelbaar darmsyndroom.

In het kantoorbezoek, voer een grondige intake uit, neem vitale functies op, en doe een lichamelijk onderzoek. Een CBC (misschien STAT) is geïndiceerd; het is ook goed om leverenzymen te controleren, en alvleesklier amylase en lipase. Bij vrouwelijke patiënten moet een zwangerschapscontrole worden uitgevoerd (indien zinvol), en een urine-onderzoek. Bij het lichamelijk onderzoek moet een goed diepgaand abdominaal onderzoek worden verricht; complicaties die doorverwijzing naar de eerste hulp vereisen, kunnen zich presenteren als abdominale distensie, verminderde/afwezige darmgeluiden, rebound pijn en waakzaamheid, of abdominale massa.

Het belangrijkste beeldvormend laboratorium voor diagnose is een CT-scan. Een dubbelcontrast bariumklysma is ook een nuttig hulpmiddel, maar wordt minder vaak gebruikt dan CT-scans. Als dit de eerste DS-episode van de patiënt was, is het nuttig om na de behandeling een colonoscopie te laten doen om het aantal en de grootte van bestaande diverticulaire zakjes vast te stellen.

Zoals opgemerkt, is koorts een onmiddellijke verwijzing naar de eerste hulp. Overweeg ook een verwijzing als de patiënt niet kan omgaan met orale hydratatie, als de patiënt niet significant verbetert met natuurgeneeskundige zorg binnen 2 dagen, als de patiënt immuungecompromitteerd is of significante comorbiditeiten heeft, of als de patiënt ernstig genoeg pijn heeft dat narcotische analgesie noodzakelijk lijkt (of, denk aan homeopathie!

Behandeling

Conventionele aanpak

De conventionele zorg voor ongecompliceerde DS bestaat uit een helder vloeibaar dieet met antibiotica; antibiotica kunnen echter ook van geval tot geval worden gekozen.1 Veel gebruikte antibiotica zijn: ciprofloxacine met metronidazol; trimethoprim-sulfamethoxazol met metronidazol; moxifloxacine; of amoxicilline met clavulaanzuur. Voedsel kan na 2-3 dagen weer worden geïntroduceerd als klinische verbetering optreedt. Van mesalazine is aangetoond dat het de symptomen verbetert en recidief van diverticulitis voorkomt.3

Naturopathische benadering

Naturopathische geneeskunde kan enorm effectief zijn bij de behandeling van ongecompliceerde diverticulitis. Het behandelen van de acute aandoening is bij de meeste patiënten vrij eenvoudig, waarna ook langdurige preventie uitgebreid kan worden vastgesteld.

Naturopathische artsen hoeven geen antibiotica te gebruiken om acute DS gevallen te behandelen. Ten minste 2 studies4,5 tonen aan dat antibiotische behandeling kan worden vermeden bij eenvoudige, niet-gecompliceerde diverticulitis en dat poliklinische behandeling veilig is.

Naturopathische medische tests voor DS moeten een 7-daags dieetdagboek, IgG Subsets 1-4 voedselgevoeligheidstesten, speekselcortisoltesten, en een uitgebreide ontlasting en spijsverteringsanalyse (CSDA) omvatten. Voedselovergevoeligheden kunnen ontstekingen in het darmslijmvlies bevorderen, wat kan leiden tot recidiverende DS. Hoog of laag cortisol kan darmontsteking veroorzaken; hoog cortisol kan in verband worden gebracht met maagdarmperforatie,6 en bevordert ontsteking bij IBD,6 en laag cortisol zet de hersenen niet aan tot het verminderen van de algehele ontstekingsreactie van het lichaam.7 Een CSDA kan uitdagingen aan het microbioom en dysbiose aan het licht brengen, en tekorten aan vetzuren met een korte keten die de gezondheid van coloncellen in gevaar brengen, blootleggen.

De gevaarlijkste medicatie voor patiënten met het syndroom van Down zijn niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s).8 Deze geneesmiddelen zijn verwoestend schadelijk voor het hele maag-darmkanaal. Ik heb gemakkelijk een belangrijke studie gevonden waarin staat dat NSAID’s geassocieerd zijn met een hoger risico op DD. NSAID’s worden sterker geassocieerd met het veroorzaken van gecompliceerde DS dan ongecompliceerde DS.8 NSAID’s veroorzaken een groter optreden van bloedingen bij DS. Het gebruik van aspirine gedurende 4-6 dagen per week verhoogt het risico op DS aanzienlijk; zelfs dagelijkse lage-dosis aspirine verhoogt het risico op DS.8 Van NSAID’s is vastgesteld dat zij binnen 1 uur na inname darmpermeabiliteit veroorzaken en ontstekingsveranderingen in het gehele darmkanaal veroorzaken, hoewel aspirine minder problematisch kan zijn dan andere NSAID’s.9

Alcohol moet ook worden vermeden. Alcohol op zich kan het risico op diverticulose aanzienlijk verhogen.10 Ik heb een volwassen mannelijke patiënt gehad, een wijnliefhebber, wiens recurrente diverticulitis episodes (4-6 per jaar) ophielden toen hij stopte met het drinken van zijn geliefde wijn.

Voor een acute episode, laat de patiënt thuis rusten en drink alleen water, thee of bouillon. Overweeg het gebruik van een niet-tinctuur, uitgebreid antimicrobieel product. Doseer het agressief – om het uur gedurende de eerste 1-2 dagen – en verminder dan de dosis tot 5-6/dag tot de patiënt volledig hersteld is. Als een dergelijk product niet wordt gebruikt, kunnen als antimicrobiële en immuunstimulerende middelen worden gebruikt: hooggedoseerde vitamine A-druppels, liposomale of gewone vitamine C, vitamine D3 (in duizenden IU’s per lichaamsgewicht), Echinacea/Hydrastis canadensis (guldenkruid) capsules, en ontstekingsremmende producten zoals Curcuma longa (curcumine), Boswellia, en bromelaïne. Doe een homeopathische casus; kijk goed naar Bryonia, dat vaak in mijn praktijk voorkomt.

Voeg ontzwellende middelen toe om de weefsels te verzachten en te helpen genezen:

1. Gruwel van gladde iep: 1,5 theelepel op 1-2 kopjes water: 3 maal daags innemen
2. Gemengde darmverzachtende formules (bijv. L-glutamine, N-acetylglucosamine, citruspectine, deglycyrrhizinedrop, en andere verzachtende kruiden): Neem 2 maal daags 1 eetlepel
3. N-acetyl-glucosamine (NAG), 700 mg: Neem 3 maal daags 2 capsules (Dit is een te weinig gebruikt nutraceutical voor darmgenezing)
4. Visoliën: 2000-4000 mg EPA per dag
5. Probiotica: >100 miljard CFU/dag

Beveel de patiënt aan om castorolie pakkingen aan te brengen op het onderste ontstoken colonweefsel – 45 minuten in de ochtend en avond.

Ik heb nog nooit meegemaakt dat deze therapieën faalden bij acute en preventieve diverticulaire ziekte.

Casusstudie 1

Een 62-jarige vrouw presenteerde zich met acute LLQ-pijn. Ze had een medische voorgeschiedenis van diverticulitis 2 jaar daarvoor.

Ze ervoer acute pijn in reactie op aanraking of beweging; echter, alle vitale functies waren WNL, en ze had geen koorts of andere tekenen van complicaties. PE toonde buikpijn in de LLQ en over de transverse colon. Er werd bloed afgenomen voor een CBC, dat de volgende dag WNL bleek te zijn.

De patiënte was gevoelig voor gluten, maar at het regelmatig. Ze at ook veel geraffineerde suiker. Ze had ook een stressvol werkschema, waarbij ze van maandag tot en met vrijdag 10 uur per dag studenten zag, en op zaterdag 5 uur pianoles had.

Ik vertelde haar te stoppen met de pianolessen, niet te eten, alleen water, thee en bouillon te drinken, en te rusten.

Met behulp van het bovenstaande protocol reageerde ze binnen een dag, en 4 dagen later was de diverticulitis verdwenen. Een cortisoltest had op 2 momenten gedurende de dag verhoogde cortisol aangetoond, dus bespraken we haar weer aan het zwemmen te krijgen, waar ze van houdt en goed doet, minder te werken, en wat meditatie te doen.

Het kostte haar nog een jaar om zich te committeren aan het vermijden van gluten en geraffineerde suiker, en ze had wat terugkerende diverticulitis als gevolg van haar problematische eten, maar het was allemaal onder controle met natuurgeneeskundige zorg.

Casusstudie 2

Een 67-jarige man presenteerde zich met terugkerende diverticulitis – 2-3 keer per jaar gedurende de laatste 2 jaar. Het presenteerde zich als LLQ pijn. Hij had recidiverende antibiotica genomen. Hij nam ook ibuprofen of naproxen dagelijks voor osteoartritis. Ik liet hem een dieetdagboek bijhouden, en ik bestelde voedselgevoeligheidstesten, een cortisoltest en een CSDA.

Hij was gevoelig voor zuivel en at een zeer ontstekingsbevorderend dieet, inclusief een hoge zuivelinname, 1-2 glazen alcohol per dag, lage groenteinname, dagelijks suiker in desserts, en een zeldzame inname van omega-3 voeding. De ontlastinganalyse toonde een laag aantal nuttige bacteriën, maar was verder WNL. Zijn cortisol was laag op 1 punt gedurende de dag. We bespraken veel belangrijke veranderingen in zijn dieet.

Ik schreef hem een probioticum voor (100 miljard CFU/dag); een darmkalmerende formule met L-glutamine, NAG, citruspectine, DGL, en andere kruiden (1 el tweemaal daags); glibberige olm gruwel; NAG (700 mg); een meervoudige vitamine/mineraal; en visoliën. Hem werd ook verteld te stoppen met de NSAID’s.

Ronde 2,5 maand later, had de patiënt geen colon- of artritispijn meer. Hij merkte dat het drinken van alcohol tijdens het socializen een kleine opflakkering van de pijn veroorzaakte, net als de NSAID’s wanneer hij die nam.

Na een paar maanden verminderden we zijn supplementen tot een meervoudige vitamine/mineraal; visoliën; eenmaal daags de gladde iep; en de gemengde formule tot eenmaal daags. Sindsdien doet hij het goed.

1. Shahedi K. Diverticular Disease: Practice Essentials. 15 augustus 2017. Medscape website. https://emedicine.medscape.com/article/173388-overview#showall. Accessed January 3, 2018.
2. American Gastroenterological Association. Beheer van Acute Diverticulitis. AGA website. http://www.gastro.org/guidelines/acute-diverticulitis#sec1.5. Accessed January 3, 2018.
3. Petruzziello L, Iacopini F, Bulajic M, et al. Review article: uncomplicated diverticular disease of the colon. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23(10):1379-1391.
4. Boermeester MA, Humes DJ, Velmahos GC, Søreide K. Contemporary Review of Risk-Stratified Management in Acute Uncomplicated and Complicated Diverticulitis. World J Surg. 2016;40(10):2537-2545.
5. Brochmann ND, Schultz JK, Jakobsen GS, Øresland T. Management of acute uncomplicated diverticulitis without antibiotics: a single-centre cohort study. Colorectal Dis. 2016;18(11):1101-1107.
6. Hara T, Akutsu H, Yamamoto T, et al. Ziekte van Cushing presenterend met gastro-intestinale perforatie: een case report. Endocrinol Diabetes Metab Case Rep. 2013;2013:130064.
7. Mayer EA. De neurobiologie van stress en gastro-intestinale aandoeningen. Gut.2000;47(6):861-869.
8. Strate LL, Liu YL, Huang ES, et al. Gebruik van aspirine of niet-steroïdale ontstekingsremmers verhoogt risico op diverticulitis en diverticulaire bloedingen. Gastroenterology. 2011;140(5):1427-1433.
9. Sigthorsson G, Tibble J, Hayllar J, et al. Intestinal permeability and inflammation in patients on NSAIDs. Gut. 1998;43(4):506-511.
10. Sharara Al, El-Halabi MM, Mansour MM, et al. Alcoholconsumptie is een risicofactor voor colon diverticulosis. J Clin Gastroenterol. 2013;47(5):420-425.

Image Copyright: <a href=’https://www.123rf.com/profile_pressmaster’>pressmaster / 123RF Stock Photo</a>

Mona Morstein, ND, DHANP, wordt beschouwd als een expert in zowel gastro-enterologie als hormonale aandoeningen, met name diabetes. Dr. Morstein heeft 11 jaar gastro-enterologie gedoceerd aan een natuurgeneeskundige school. Ze geeft regelmatig lezingen op webinars en conferenties, waaronder de eerste en tweede SIBO SOS™. Ze heeft talrijke lezingen gearchiveerd op MedicineTalkPro.org. Haar boek, Master Your Diabetes: A Comprehensive, Integrative Approach for Both Type 1 and Type 2 Diabetes is een zeer gewaardeerde publicatie voor zowel de diabetespatiënt als medici. Als senior vitalist in het Naturopathic Medicine Institute, praktiseert zij in Tempe, AZ, bij Arizona Integrative Medical Solutions: www.drmorstein.com.