Het juiste antwoord is: D. Onduidelijke AS ernst; voer een aortaklep calciumscore uit met behulp van niet-contrasterende multidetector computertomografie (MDCT) en behandel met AVR als echt ernstige AS wordt bevestigd

In deze patiënt met lage-LVEF, lage-flow, lage-gradiënt AS, is de classificatie van AS ernst discordant bij echocardiografie in rust: de AVA is <1.0 cm2, wat wijst op een ernstig AS, maar het MG is <40 mmHg, wat wijst op een niet-ernstig AS.1 De MG is sterk flow-afhankelijk en kan dus de ernst van AS onderschatten in de context van een lage flow-toestand, terwijl de AVA de ernst kan overschatten.

Het onderscheid tussen echte en pseudo-ernstige AS is cruciaal voor de therapeutische besluitvorming. Dit kan worden bereikt met een lage dosis DSE (d.w.z. 20 mcg/kg/min) (figuur 2). Als MG de ernst-afkappunt van 40 mmHg bereikt en AVA onder 1,0 cm2 blijft met door DSE geïnduceerde toename van de flow, wordt de stenose als echt-ernstig beschouwd.1 Bij deze patiënt bleef de discordantie tussen AVA (<1,0 cm2) en MG (<40 mmHg) bij DSE echter bestaan omdat er geen significante toename van de flow was (d.w.z. geen flowreserve). Deze situatie doet zich voor bij ongeveer een derde van de patiënten,2 en in dergelijke gevallen blijft de ernst van AS onbepaald bij DSE. Daarom zijn de antwoorden A en B onjuist.

Figuur 2

Bij patiënten met een beperkte (maar nog wel aanwezige) flowreserve neemt de flow toe, maar blijft deze onder normaal. In deze situatie kan de AVA-MG discordantie aan het eind van de DSE blijven bestaan. Indien er echter een toename is van ten minste 15% in de gemiddelde flowsnelheid (slagvolume/linker ventrikel ejectietijd), is het mogelijk de geprojecteerde AVA te berekenen bij normale flowsnelheid (250 ml/s) om de ernst van AS te bevestigen.2 In dit geval had de patiënt geen significante toename in slagvolume of flowsnelheid; het is dus niet mogelijk een betrouwbare schatting te verkrijgen van de geprojecteerde AVA. Daarom is antwoord E onjuist.

Bij deze patiënt met onduidelijke DSE is de volgende stap de kwantificering van het aortaklepcalcium met niet-contrast MDCT (figuur 3). Van deze aanpak is aangetoond dat deze accuraat is om echt ernstige van pseudo-ernstige AS3 te onderscheiden en om de uitkomst voor de patiënt te voorspellen4 en deze aanpak is onlangs aanbevolen in de Europese richtlijnen van 2017 voor het beheer van valvulaire hartziekten.5 Daarom is antwoord D juist en is antwoord C onjuist. De calciumscore bij deze patiënt is 6.788 AU (figuur 3), wat duidelijk hoger is dan de aanbevolen cut-point voor ernstige AS bij mannen (2.000 AU).5 Dit bevestigt de aanwezigheid van echt ernstige AS en de indicatie voor AVR. De afwezigheid van flowreserve op de DSE is een marker voor een hoog operatierisico bij chirurgische AVR6 en kan dus worden beschouwd als een argument om bij deze patiënt te kiezen voor transkatheter in plaats van chirurgische AVR.7

Figuur 3