Mona Morstein, ND, DHANP

Choroba uchyłkowa jest piątym najważniejszym schorzeniem przewodu pokarmowego w krajach zachodnich.1

Zapalenie uchyłków jest stanem charakteryzującym się małymi przepuklinami, zwykle około 5-10 mm, w warstwie śluzowej okrężnicy. Mogą one występować w głębi błony śluzowej i w tkance podśluzowej, gdzie znajdują się naczynia krwionośne. Uchyłkowatość zwykle występuje w esicy, ale uchyłki mogą rozwinąć się w dowolnym miejscu jelita grubego.

Duchyłkowatość występuje u około 5% osób poniżej 40 roku życia, ale liczba ta wzrasta do 65% w wieku 85 lat.1 Jakkolwiek powszechna może być uchyłkowatość, 80-85% przypadków uchyłkowatości pozostaje bezobjawowych; tylko 5% pacjentów ma tendencję do rozwoju zapalenia uchyłków (zapalenie uchyłków), a u około 10-15% tych pacjentów wystąpią powikłania wymagające interwencji chirurgicznej.1

Etiologia

Wyróżnia się kilka czynników etiologicznych związanych z rozwojem choroby uchyłkowej (DD):

1. Nieprawidłowe spowolnienie motoryki jelita grubego, nadmierna kurczliwość jelita grubego oraz prawidłowe lub podwyższone spoczynkowe ciśnienie wewnątrzjelitowe
2. Zmniejszona wytrzymałość ściany jelita grubego na rozciąganie, tzn. zmniejszona wytrzymałość włókien kolagenowych i mięśniowych w wyniku usieciowania nieprawidłowych włókien kolagenowych; to osłabia ścianę okrężnicy, pozwalając woreczki rozwijać się łatwiej
3. Przewlekłe zapalenie błony śluzowej niskiej klasy
4. Nierównowaga w mikrobiomie okrężnicy
5. Nadwrażliwość trzewna, tj. nadmierna percepcja bodźców fizjologicznych, takich jak rozdęcie okrężnicy

DD jest postrzegana mniej u wegetarian, a bardziej u tych, którzy jedzą dietę o niskiej zawartości błonnika i wyższej zawartości mięsa/tłuszczu. Jest on postrzegany bardziej u tych, którzy zmagają się z przewlekłymi zaparciami oraz u pacjentów z zespołem Ehlersa-Danlosa lub zespołem Marfana. Zrywając z długo utrzymywanym błędnym poglądem dietetycznym, orzechy i nasiona nie powodują zapalenia uchyłków i nie muszą być unikane przez osoby, które miały epizod zapalenia uchyłków.2

Zapalenie uchyłków to zapalenie 1 lub więcej uchyłków. Zapalenie uchyłków może wynikać z zalegania kału lub niestrawionych cząstek pokarmu w uchyłkach, powodując ich obrzęk, uszkodzenie naczyń krwionośnych i ewentualną perforację. Może być również spowodowane przez ciśnienie wewnątrzjelitowe lub zagęszczone cząstki pokarmu, które powodują erozję ściany uchyłka, prowadząc do zapalenia, ogniskowej martwicy i możliwej perforacji.

Zapalenie uchyłków (DS) występuje częściej w krajach zachodnich, szczególnie u osób powyżej 60 roku życia; osoby otyłe są również w grupie podwyższonego ryzyka. Młodsi pacjenci (poniżej 45 roku życia), u których rozwinie się DS, są bardziej narażeni na powikłania i konieczność operacji.1

U osób rasy kaukaskiej najczęściej występuje zapalenie uchyłka lewego z przetoką. U Azjatów częściej występuje prawostronne DS i większa skłonność do krwawień.1

Prezentacja kliniczna

Istnieje kilka kategorii choroby uchyłkowej:

• Zapalenie uchyłków (bezobjawowe)
• Zapalenie uchyłków (objawowe):
  • Proste zapalenie uchyłków charakteryzuje się stanem zapalnym bez powikłań i jest łatwo kontrolowane za pomocą środków zachowawczych, takich jak łagodzenie bólu, antybiotyki i odpoczynek jelit. Lekarz naturopata może czuć się komfortowo lecząc pacjenta z prostym zapaleniem uchyłków.
  • Powikłane DS może charakteryzować się perforacją, zapaleniem otrzewnej, przetoką, niedrożnością, krwawieniem, ropniem i flegmą. Przetoki mogą rozwijać się między okrężnicą a pochwą, drogami moczowymi lub skórą. Lekarz naturopata powinien skierować tego pacjenta na ostry dyżur.

Zapalenie uchyłków może nawracać, albo jako manifestacja o niskim stopniu nasilenia, albo jako rzeczywiste powtarzające się i jawne objawy kliniczne. Po pierwszym wystąpieniu ostrego DS, leczonego bez operacji, 5-letni odsetek nawrotów wynosi 20-50%. Spośród tych, które nawrócą, u 25% rozwiną się powikłania, 1-2% będzie wymagać hospitalizacji, a 0,5% będzie wymagać operacji.1

Siedemdziesiąt procent pacjentów z ostrym zapaleniem uchyłków będzie zgłaszać się z bólem lewego dolnego kwadrantu (LLQ).1 Jeśli pacjent jest Azjatą lub ma zapalenie wyrostka robaczkowego, może to być ból RLQ. Ból jest zwykle silniejszy przy jedzeniu i może się nasilać przy defekacji lub wzdęciach. Mogą wystąpić nudności i wymioty, choć z mojego doświadczenia wynika, że nie jest to częste. Pacjenci z DS mogą mieć zaparcia lub biegunki, a ból często rozciąga się na cały poprzeczny obszar jelita grubego.

Jak w przypadku wielu schorzeń przewodu pokarmowego, “czerwoną flagą” jest gorączka. Jeśli pacjent zgłasza się z gorączką, konieczne jest skierowanie na ostry dyżur, ponieważ prawdopodobnie doszło do perforacji okrężnicy. Jeśli nie ma gorączki, lekarz naturopata może czuć się bezpiecznie i odpowiedzialnie lecząc pacjenta z DS.

Workup

Diagnostyka różnicowa w jelitach jest szeroka: Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, odmiedniczkowe zapalenie nerek, stany OB/GYN (np. zapalenie miednicy, torbiele jajników, ciąża pozamaciczna), rak jelita grubego, nieswoiste zapalenie jelit (IBD), zapalenie okrężnicy, zapalenie trzustki, zakażenie dróg moczowych, wirusowe zapalenie żołądka i jelit lub zatrucie pokarmowe oraz zespół jelita drażliwego.

W czasie wizyty w gabinecie należy przeprowadzić dokładny wywiad, pobrać krew, wykonać badania przedmiotowe. Wskazane jest wykonanie morfologii krwi (być może STAT); dobrze jest również sprawdzić enzymy wątrobowe oraz amylazę i lipazę trzustkową. U pacjentek należy wykonać w gabinecie kontrolę ciąży (jeśli jest to rozsądne) oraz badanie moczu. Podczas badania fizykalnego należy wykonać dokładne i dogłębne badanie jamy brzusznej; powikłania wymagające skierowania na ostry dyżur mogą objawiać się rozdęciem brzucha, zmniejszeniem/brakiem odgłosów wypróżniania, bólem z odbicia i biernością lub masą brzuszną.

Głównym badaniem obrazowym w diagnostyce jest tomografia komputerowa. Podwójnie kontrastowa lewatywa barowa jest również użytecznym narzędziem, ale jest stosowana rzadziej niż tomografia komputerowa. Jeśli był to pierwszy epizod DS u pacjenta, po leczeniu pomocne jest wykonanie kolonoskopii w celu ustalenia liczby i wielkości istniejących uchyłków.

Jak wspomniano, gorączka jest wskazaniem do natychmiastowego skierowania na ostry dyżur. Należy również rozważyć skierowanie, gdy pacjent nie radzi sobie z doustnym nawadnianiem, gdy stan pacjenta nie ulega znaczącej poprawie pod wpływem leczenia naturopatycznego w ciągu 2 dni, gdy pacjent ma obniżoną odporność lub istotne choroby współistniejące, lub gdy pacjent ma na tyle silny ból, że narkotyczna analgezja wydaje się konieczna (lub, pomyśl o homeopatii!).

Leczenie

Podejście konwencjonalne

Konwencjonalna opieka nad niepowikłanym DS polega na stosowaniu klarownej płynnej diety z antybiotykami; jednak antybiotyki mogą być również dobierane w zależności od przypadku.1 Do często stosowanych antybiotyków należą: cyprofloksacyna z metronidazolem; trimetoprim-sulfametoksazol z metronidazolem; moksyfloksacyna lub amoksycylina z kwasem klawulanowym. Pokarm może być ponownie wprowadzony po 2-3 dniach, w miarę poprawy stanu klinicznego. Wykazano, że mesalazyna poprawia objawy i zapobiega nawrotom zapalenia uchyłków.3

Podejście naturopatyczne

Medycyna naturopatyczna może być niezwykle skuteczna w leczeniu niepowikłanego zapalenia uchyłków. Leczenie ostrego stanu jest dość łatwe do wykonania u większości pacjentów, a następnie długoterminowa profilaktyka może być również kompleksowo ustalona.

Lekarze medycyny naturopatycznej nie muszą stosować antybiotyków w leczeniu ostrych przypadków DS. Co najmniej 2 badania4,5 wykazały, że w prostym, niepowikłanym zapaleniu uchyłków można uniknąć antybiotykoterapii, a leczenie ambulatoryjne jest bezpieczne.

Naturopatyczne badania medyczne w kierunku DS powinny obejmować 7-dniowy dzienniczek żywieniowy, badanie wrażliwości pokarmowej IgG Subsets 1-4, badanie kortyzolu w ślinie oraz kompleksową analizę stolca i przewodu pokarmowego (CSDA). Wrażliwość na pokarmy może promować stan zapalny w wyściółce jelit, co prowadzi do nawracającego DS. Wysoki lub niski poziom kortyzolu może powodować stan zapalny jelit; wysoki poziom kortyzolu może być związany z perforacją przewodu pokarmowego,6 i promować stan zapalny w IBD,6 a niski poziom kortyzolu nie pobudza mózgu do zmniejszenia ogólnej odpowiedzi zapalnej organizmu.7 CSDA może ujawnić wyzwania dla mikrobiomu, dysbiozę i odkryć wszelkie niedobory krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych, które zagrażają zdrowiu komórek okrężnicy.

Najbardziej niebezpiecznymi lekami dla pacjentów z DS są niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSAIDs).8 Leki te są niszczące dla całego przewodu pokarmowego. Z łatwością znalazłem kluczowe badanie, w którym stwierdzono, że NLPZ są związane z większym ryzykiem wystąpienia ZD. NLPZ są silniej związane z wywoływaniem powikłanego DS niż niepowikłanego DS.8 NLPZ powodują częstsze występowanie krwawień z DS. Stosowanie aspiryny przez 4-6 dni w tygodniu znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia DS; nawet codzienne stosowanie aspiryny w małych dawkach zwiększa ryzyko DS.8 Stwierdzono, że NLPZ powodują przepuszczalność jelit w ciągu 1 godziny od spożycia i wywołują zmiany zapalne w całym przewodzie pokarmowym, chociaż aspiryna może być mniej problematyczna niż inne NLPZ.9

Należy również unikać alkoholu. Alkohol sam w sobie może istotnie zwiększać ryzyko uchyłkowatości.10 Miałem dorosłego pacjenta płci męskiej, miłośnika wina, u którego nawracające epizody zapalenia uchyłków (4-6 rocznie) ustąpiły, gdy przestał pić swoje ukochane wino.

W przypadku ostrego epizodu każ pacjentowi odpoczywać w domu i pić tylko wodę, herbatę lub buliony. Rozważ zastosowanie nie nalewkowego, kompleksowego preparatu przeciwbakteryjnego. Dawkuj go agresywnie – co godzinę przez pierwsze 1-2 dni – a następnie zmniejsz dawkę do 5-6/dobę, aż do całkowitego wyzdrowienia pacjenta. Jeśli taki produkt nie jest stosowany, do środków przeciwbakteryjnych i stymulujących odporność należą krople z dużą dawką witaminy A, liposomalna lub zwykła witamina C, witamina D3 (w tysiącach j.m. na masę ciała), kapsułki Echinacea/Hydrastis canadensis (goldenseal) oraz produkty przeciwzapalne, takie jak Curcuma longa (kurkumina), Boswellia i bromelaina. Zrób przypadek homeopatyczny; przyjrzyj się uważnie Bryonii, która często pojawia się w mojej praktyce.

Dodaj środki łagodzące, aby złagodzić i pomóc w gojeniu tkanek:

1. Slippery elm gruel: 1,5 łyżki na 1-2 szklanki wody: Weź 3 razy dziennie
2. Mieszane formuły łagodzące jelita (np. L-glutamina, N-acetyl glukozamina, pektyna cytrusowa, lukrecja deglycyrrhizinated , i inne kojące zioła): Zażywać 1 łyżkę 2 razy dziennie
3. N-acetylo-glukozamina (NAG), 700 mg: Weź 2 kapsułki 3 razy dziennie (Jest to niedostatecznie wykorzystywany nutraceutyk do uzdrawiania jelit)
4. Oleje z ryb: 2000-4000 mg EPA dziennie
5. Probiotyki: >100 mld CFU/dobę

Zalecam pacjentowi stosowanie okładów z oleju rycynowego na dolną, zmienioną zapalnie tkankę jelita grubego – 45 minut rano i wieczorem.

Nigdy nie zdarzyło mi się, aby te terapie zawiodły w ostrej i zapobiegawczej chorobie uchyłkowej.

Studium przypadku 1

62-letnia kobieta zgłosiła się z ostrym bólem LLQ. W przeszłości chorowała na zapalenie uchyłków 2 lata wcześniej.

Odczuwała ostry ból w odpowiedzi na dotyk lub ruch, jednak wszystkie parametry życiowe były w normie, nie miała gorączki ani innych objawów powikłań. PE ujawniło ból brzucha w LLQ i w poprzek okrężnicy poprzecznej. Pobrano krew do badania CBC, które następnego dnia wykazało WNL.

Pacjentka była wrażliwa na gluten, ale jadła go regularnie. Spożywała również dużo rafinowanego cukru. Miała również stresujący harmonogram pracy, spotykając się z uczniami 10 godzin dziennie przez 5 godzin od poniedziałku do piątku i przez 5 godzin w sobotę na lekcje gry na pianinie.

Powiedziałem jej, żeby przestała brać lekcje gry na pianinie, nie jadła, piła tylko wodę, herbatę i buliony oraz odpoczywała.

Używając powyższego protokołu, odpowiedziała w ciągu jednego dnia, a 4 dni później zapalenie uchyłków zniknęło. Test kortyzolu wykazał podwyższony kortyzol w 2 punktach w ciągu dnia, więc omówiliśmy powrót do pływania, które uwielbia i dobrze sobie radzi, mniej pracy i trochę medytacji.

Zajęło jej kolejny rok, aby zobowiązać się do unikania glutenu i rafinowanego cukru, a ona miała kilka nawracających zapaleń uchyłków z powodu jej problematycznego jedzenia, ale to wszystko było kontrolowane z naturopatyczną opieką.

Studium przypadku 2

67-letni mężczyzna przedstawił się z nawracającym zapaleniem uchyłków – 2-3 razy w roku przez ostatnie 2 lata. Objawiało się ono bólem LLQ. Był wielokrotnie leczony antybiotykami. Brał też codziennie ibuprofen lub naproksen na chorobę zwyrodnieniową stawów. Kazałem mu zrobić dziennik diety i zamówiłem testy wrażliwości pokarmowej, test kortyzolu i CSDA.

Był wrażliwy na nabiał i jadł bardzo prozapalną dietę, w tym wysokie spożycie nabiału, 1-2 szklanki alkoholu dziennie, niskie spożycie warzyw, codzienny cukier w deserach i rzadkie spożycie omega-3. Analiza stolca wykazała niski poziom korzystnych bakterii, ale poza tym był WNL. Jego kortyzol był niski w 1 punkcie w ciągu dnia. Omówiliśmy wiele istotnych zmian w diecie.

Przepisałem probiotyk (100 miliardów CFU/dzień); formułę łagodzącą jelita zawierającą L-glutaminę, NAG, pektynę cytrusową, DGL i inne zioła (1 łyżka dwa razy dziennie); kleik ze śliskiego wiązu; NAG (700 mg); wiele witamin/minerałów; i oleje rybne. Kazano mu również odstawić NLPZ.

Około 2,5 miesiąca później pacjent nie miał już bólu okrężnicy ani stawów. Zauważył, że picie alkoholu podczas spotkań towarzyskich spowodowałoby małe zaostrzenie bólu, podobnie jak NLPZ, kiedy je przyjmował.

Po kilku miesiącach zmniejszyliśmy jego suplementy do wielu witamin/minerałów; olejów rybnych; śliskiego wiązu raz dziennie; i mieszanej formuły do raz dziennie. Od tego czasu dobrze sobie radzi.

1. Shahedi K. Diverticular Disease: Practice Essentials. August 15, 2017. Medscape Web site. https://emedicine.medscape.com/article/173388-overview#showall. Accessed January 3, 2018.
2. American Gastroenterological Association. Management of Acute Diverticulitis (Postępowanie w ostrym zapaleniu uchyłków). AGA Web site. http://www.gastro.org/guidelines/acute-diverticulitis#sec1.5. Accessed January 3, 2018.
3. Petruzziello L, Iacopini F, Bulajic M, et al. Review article: uncomplicated diverticular disease of the colon. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23(10):1379-1391.
4. Boermeester MA, Humes DJ, Velmahos GC, Søreide K. Contemporary Review of Risk-Stratified Management in Acute Uncomplicated and Complicated Diverticulitis. World J Surg. 2016;40(10):2537-2545.
5. Brochmann ND, Schultz JK, Jakobsen GS, Øresland T. Management of acute uncomplicated diverticulitis without antibiotics: a single-centre cohort study. Colorectal Dis. 2016;18(11):1101-1107.
6. Hara T, Akutsu H, Yamamoto T, et al. Cushing’s disease presenting with gastrointestinal perforation: a case report. Endocrinol Diabetes Metab Case Rep. 2013;2013:130064.
7. Mayer EA. The neurobiology of stress and gastrointestinal disease. Gut.2000;47(6):861-869.
8. Strate LL, Liu YL, Huang ES, et al. Use of aspirin or nonsteroidal anti-inflammatory drugs increases risk for diverticulitis and diverticular bleeding. Gastroenterology. 2011;140(5):1427-1433.
9. Sigthorsson G, Tibble J, Hayllar J, et al. Intestinal permeability and inflammation in patients on NSAIDs. Gut. 1998;43(4):506-511.
10. Sharara Al, El-Halabi MM, Mansour MM, et al. Alcohol consumption is a risk factor for colonic diverticulosis. J Clin Gastroenterol. 2013;47(5):420-425.

Image Copyright: <a href=’https://www.123rf.com/profile_pressmaster’>pressmaster / 123RF Stock Photo</a>

Mona Morstein, ND, DHANP, jest uważana za eksperta zarówno w dziedzinie gastroenterologii, jak i schorzeń hormonalnych, zwłaszcza cukrzycy. Dr Morstein przez 11 lat uczyła gastroenterologii w naturopatycznej szkole medycznej. Jest częstym wykładowcą na webinarach i konferencjach, w tym na pierwszym i drugim SIBO SOS™. Jej liczne wykłady są zarchiwizowane na stronie MedicineTalkPro.org. Jej książka, Master Your Diabetes: A Comprehensive, Integrative Approach for Both Type 1 and Type 2 Diabetes jest wysoko cenioną publikacją zarówno dla pacjentów z cukrzycą, jak i lekarzy praktyków. Jest starszym witalistą w Instytucie Medycyny Naturopatycznej, praktykuje w Tempe, AZ, w Arizona Integrative Medical Solutions: www.drmorstein.com.

.