W ciągu prawie 33 lat od współzałożenia Partners In Health, Dr. Paul Farmer przeszedł drogę od studenta medycyny pracującego w jednopokojowej klinice na wsi Haiti do uznanego lekarza chorób zakaźnych, profesora medycyny i lidera jednej z najbardziej wpływowych organizacji humanitarnych na świecie. Przez cały ten rozwój, zarówno dla niego, jak i dla PIH, nigdy nie przestał spotykać się z pacjentami: spędzając czas przy ich łóżkach, doradzając w kwestii leczenia i robiąc wszystko, co konieczne, aby przywrócić im zdrowie.
Podczas wizyt w szpitalach wspieranych przez PIH w 11 krajach na całym świecie Farmer przeprowadza obchody, aby pomóc w opiece nad najciężej chorymi pacjentami i udzielać wsparcia lokalnym klinicystom i studentom medycyny. Poniżej towarzyszymy mu podczas obchodu w Szpitalu Rządowym Koidu we wschodnim dystrykcie Kono w Sierra Leone, a także widzimy i słuchamy, jak on i zespół PIH dostarczają bezprecedensową, ratującą życie opiekę zdrowotną.
Słuchaj: Dr Farmer opowiada o pracy PIH w Sierra Leone:
audio.Szpital odrodzony
Wspierany przez PIH Szpital Rządowy Koidu (KGH) jest główną placówką w Kono zapewniającą drugorzędną opiekę zdrowotną – od cięć cesarskich i innych niezbędnych operacji po leczenie skomplikowanych chorób i stanów, takich jak gruźlica (TB) i niewydolność serca. Kiedy zespół PIH przybył w szczytowym momencie epidemii Eboli, jesienią 2014 roku, szpital został zamknięty przez Ebolę, a kilku asystentów pielęgniarskich właśnie zmarło na tę chorobę.
Odkąd PIH zaczął poprawiać opiekę kliniczną w szpitalu i zwiększać zasięg społeczności, więcej osób niż kiedykolwiek wcześniej odwiedziło placówkę, co jest znaczącym osiągnięciem, biorąc pod uwagę skrajne ubóstwo i historyczny brak zaufania do systemu opieki zdrowotnej wśród 500 000 mieszkańców Kono. W ubiegłym roku szpital przyjął prawie 3000 pacjentów hospitalizowanych i zapewnił ponad 4700 wizyt ambulatoryjnych.
Farmer został poprowadzony przez szpital, aby skonsultować najtrudniejsze przypadki personelu przez dr Martę Patiño Rodríguez, nadzorcę medycznego KGH i kolegę lekarza chorób zakaźnych.
Ratujący życie triage
Pierwszym przystankiem był nowo otwarty oddział ratunkowy KGH dla dorosłych, gdzie 67-letnia Isatu* przybyła z niewydolnością oddechową i wkrótce straciła przytomność. Zespół ratunkowy podał jej tlen, założył monitor pracy serca i zebrał wywiad: cierpi na zastoinową niewydolność serca i skończył się jej dwutygodniowy zapas leków, które otrzymała w szpitalu trzy tygodnie temu.
Oprócz Rodrígueza i dr. Chiyembekezo Kachimanga, szefem opieki nad chorobami niezakaźnymi w KGH i weteranem PIH z Malawi, Farmer poprowadził czterech młodych lekarzy i dwie pielęgniarki z oddziału przez badanie fizyczne Isatu i pogratulował personelowi opieki, którą już zapewnili. “To pierwszy pacjent, którego widziałem z nowym systemem triage, a oni właśnie uratowali jej życie” – zachwycał się.
Szybkie badanie fizykalne ujawniło obrzęk nóg Isatu i powiększoną śledzionę, prawdopodobnie wynik wielokrotnych ataków malarii. Ale co ważniejsze, ujawniło pęknięcia utrzymujące się w systemie opieki zdrowotnej Sierra Leone – w tym przypadku, niewystarczającą uwagę poświęconą opiece środowiskowej i uzupełnianiu leków.
“To nie jest wasza wina”, powiedział dr Farmer do zespołu o stanie pacjentki. “To jest problem strukturalny.” To, co było najbardziej potrzebne, to silniejsza kontrola w domu, aby Isatu mogła łatwiej uzupełniać swoje recepty, pomimo przeszkód takich jak ubóstwo, odległość i brak transportu do ośrodka.
Tajemniczy przypadek gruźlicy
Następna była wizyta u 22-letniego Fodaya* na męskim oddziale szpitalnym. Farmer robił notatki, a Rodríguez streszczał przypadek: na podstawie badania fizykalnego i ultrasonograficznego Foday stwierdził utratę apetytu, stan zapalny wokół płuc i w kolanach oraz ból i rozdęcie brzucha. Lekarze zbadali go w kierunku gruźlicy za pomocą urządzenia GeneXpert – najbardziej zaawansowanego narzędzia diagnostycznego możliwego do zastosowania w takim przypadku – ale badanie plwociny z jego płuc dało wynik negatywny.
Podejrzenie Farmera padło na gruźlicę, chociaż wymienił on szereg infekcji, nowotworów złośliwych i chorób zapalnych, które również mogły odpowiadać za oznaki i objawy Fodaya. Zachęcił personel do sprawdzenia liczby białych krwinek Fodaya i wykonania kilku dodatkowych badań laboratoryjnych przed rozpoczęciem intensywnego leczenia.
“Gdzie są nasze rwandyjskie supergwiazdy ultrasonografii?” zapytał z uśmiechem. Jeden z jego byłych studentów z Rwandy wystąpił do przodu z niezbędnym sprzętem. “Ten facet jest najlepszy” – powiedział o dr Nyimanzi Valens.
“Głównym problemem u pacjentów takich jak ten jest opóźnienie w leczeniu gruźlicy, ale nie jestem pewien, czy on ma gruźlicę” – dodał do innych osób pracujących z nim. “Zdobędziemy jego historię społeczną, przejrzymy wyniki badań i złożymy to wszystko razem.”
Farmer kieruje się do laboratorium, gdzie on, Rodríguez, kierownik laboratorium Musa Bangura i zespół laborantów KGH badają próbki krwi, moczu, kału, plwociny i płynu opłucnowego Fodaya.
audio.Większość próbek była badana normalnie, ale płyn opłucnowy nie. Patrząc przez mikroskop, każdy klinicysta widział, że płyn otaczający płuca Fodaya miał podwyższoną liczbę białych krwinek, co wskazywało na infekcję. Prześwietlenie klatki piersiowej Fodaya nie wykazało choroby wewnątrz płuc. Ale gruźlica pozapłucna, czyli gruźlica zlokalizowana poza płucami – trudna do zdiagnozowania nawet przy użyciu GeneXpertu – była ich wspólną diagnozą. Zespół mógł rozpocząć podawanie Fodayowi leków przeciwgruźliczych.
“Brakujące nietypowe prezentacje gruźlicy stanowią duży kryzys w tym szpitalu i w tym kraju” – zauważył Farmer. “Nadmierne leczenie tej choroby nie będzie waszym problemem przez jakiś czas.”
Żywność jako lekarstwo
Wtedy kolejny przypadek gruźlicy trafił do Farmera z powrotem na oddział dla mężczyzn. Moussa*, lat 50, był w stanie krytycznym: żył z AIDS, gruźlicą i przewlekłą czerwonką; ostatnio miał gorączkę, biegunkę i utratę apetytu; cierpiał na najcięższy zespół wyniszczenia w całym szpitalu. Chociaż Rodríguez rozpoczął leczenie Moussy terapią antyretrowirusową i lekami na gruźlicę kilka tygodni temu, jego stan zdrowia nie zaczął się poprawiać – to niepokojący znak.
“Powinniśmy mieć jakąś odpowiedź”, powiedział Farmer. To, że leczenie nie działało, mogło wskazywać na kilka możliwości: że pacjent cierpiał na dodatkową “infekcję oportunistyczną”, tak naprawdę nie brał swoich leków lub miał jakiś inny poważny stan zdrowia, na przykład nowotwór złośliwy.
Zwracając się do zespołu obecnych i przyszłych lekarzy KGH, Farmer przypomniał im: “Wspólne rzeczy są wspólne. Jako klinicysta, patrzysz na zdjęcia rentgenowskie i dane laboratoryjne, patrzysz na kartę i pytasz: ‘Co może mu dolegać, co jest tak przytłaczające?'”
Kolejnym ruchem grupy będzie ponowne zbadanie zdjęć rentgenowskich Moussy. Ale w międzyczasie Farmer podkreślił znaczenie pobudzenia jego apetytu, tak szybko jak to możliwe.
“Jakie jedzenie najbardziej chciałbyś teraz zjeść?” zapytał Moussę, po czym zwrócił się z powrotem do zespołu lekarzy i pielęgniarek na oddziale. “Chciałbym ryż, fasolę lub zupę”, odpowiedział Moussa łagodnie.
“Kiedy pacjent marnieje przed tobą, a jest na terapii, znajduje się w niebezpiecznej sytuacji”, ostrzegł Farmer. Normalnie klinicyści założyliby rurkę do karmienia, ale Moussa nadal był w stanie jeść samodzielnie. Biorąc to pod uwagę, Farmer powiedział, “robimy wszystko z wyjątkiem łamania prawa Sierra Leone”, aby Moussa poczuł się lepiej.
Farmer poprosił personel, aby porozmawiać z pacjentem w Krio, lingua franca, aby ustalić, jakie może być jego ulubione jedzenie, a następnie iść i znaleźć je dla niego tak szybko, jak to możliwe, aby zacząć przywracać jego apetyt.
W dziale radiografii, zespół wyciągnął zdjęcie rentgenowskie Moussy, które według Farmera było “klasyczną kliszą militarną”, pokazującą rozproszone zmętnienia w każdym z płuc. “To wciąż zbyt klasyczna prezentacja gruźlicy, by zmieniać leczenie” – powiedział. Możliwe, że lek po prostu potrzebował więcej czasu, aby zacząć działać.
Powszechne rzeczy są powszechne. W tym przypadku głód – odwieczna bariera dla zdrowia – uniemożliwiał poprawę stanu zdrowia Moussy. Jedzenie okazało się równie ważne, jak wszystkie leki. Farmer poradził, aby priorytetowo traktować karmienie, kontrolę lekarstw i dodatkowy antybiotyk. Po trzech tygodniach, jeśli Moussa nie zacznie czuć się lepiej, zespół może rozważyć nową diagnozę lub leczenie.
audio.Farmer powiedział, że Moussa przypomina mu pacjentów, których kiedyś widział w Malawi, Rwandzie i Haiti, krajach, w których PIH zapewniał wsparcie przez dwa razy dłużej niż w Sierra Leone, gdzie rozpoczął współpracę z rządem w 2014 roku w celu zwalczania epidemii Eboli. “Nie widzimy już tak wiele w tych krajach”, powiedział, “ze względu na leki antyretrowirusowe, wsparcie żywnościowe i społecznościowych pracowników służby zdrowia.”
Lekcje z Haiti
Ostatnim przystankiem Farmera tego dnia był oddział dla kobiet, gdzie 47-letnia Marie* została przyjęta trzy dni wcześniej po nagłym wystąpieniu bólu, osłabienia, a następnie paraliżu nóg. Lekarz stuknął Marie w kolana; nie było żadnej reakcji. Była w stanie ścisnąć jego dłoń, ale powiedziała, że drętwienie jest wspinaczkowe.
audio.“Każdy, kto mógł chodzić kilka dni temu, a teraz nie może, to dość przerażające” – powiedział Farmer. Ale to było dla niego znajome. Kilka lat temu na Haiti, podczas epidemii wirusa Zika, widział wielu pacjentów, którzy doświadczyli takiej samej utraty czucia i nagłego paraliżu, charakterystycznego dla zespołu Guillaina-Barrégo.
Zespół musiał wykluczyć guz i monitorować paraliż, aby upewnić się, że nie dotrze on do przepony Marie, co uniemożliwiłoby jej samodzielne oddychanie i wymagałoby zastosowania maszyny do oddychania – technologii, którą szpital jeszcze nie dysponował. Mając pewność, że to rzeczywiście choroba Guillaina-Barrégo, z której pacjenci mogą wyzdrowieć, Farmer martwił się głównie o podtrzymanie Marie na duchu.
“Spędziłbym mnóstwo czasu, uspokajając ją” – powiedział Farmer. “Wiem, że sam byłbym przerażony. To, co musimy zrobić, to zapewnić ją, że jej się uda.”
.