Warunki szczególne i postępowanie
Trudna redukcja jelita grubego. Krezka większa jest najczęstszą zawartością worków przepuklinowych. Ogólnie rzecz biorąc, chirurg może próbować użyć ręki do uciśnięcia okolicy pachwiny w celu zmniejszenia krezki z powrotem do jamy brzusznej, jeśli nie ma zrostów lub jeśli między workiem przepuklinowym a krezką obecne są tylko łagodne zrosty. W przypadku silnych zrostów między workiem przepuklinowym a kością lub ciężkiej przepukliny uwięźniętej konieczne jest użycie zacisku rozcinającego, aby ułatwić redukcję omentum. W procedurach IPOM i TAPP redukcja może być wykonana za pomocą rutynowych trokarów i zacisku rozcinającego, podczas gdy w procedurze TEP konieczny jest dodatkowy trokar 5 mm przez nacięcie paraumbilical na bocznym brzegu mięśnia prostego brzucha po stronie dotkniętej chorobą. W trakcie redukcji można zmniejszyć omentum, tnąc je na kilka kawałków z jednoczesnym uciskiem ręką na zewnętrzną ścianę jamy brzusznej. Jeśli widoczne jest zwężenie pierścienia przepuklinowego, można naciąć górny brzeg worka przepuklinowego lub pierścień przepuklinowy na 1-2 cm za pomocą haka diatermicznego lub nożyczek, zwracając uwagę na ochronę wewnętrznych naczyń nadbrzusza. Procedura ta jest skuteczna w większości przypadków (ryc. 30). Jeśli redukcja wewnątrzbrzuszna nie powiedzie się, można wykonać małe nacięcie pomocnicze w okolicy pachwiny w celu przeprowadzenia otwartej redukcji lub usunięcia uwięzionego fragmentu jelita grubego, po czym można rozciąć i podwiązać worek przepuklinowy. Procedura TEP lub TAPP może być kontynuowana po zamknięciu nacięcia warstwami lub operacja może być przekształcona w bezpośrednią otwartą naprawę przepukliny.
Zarządzanie uwięźniętym jelitem.
Złożona bezpośrednia przepuklina pachwinowa. W naprawie laparoskopowej rozcięcie bezpośredniego worka przepuklinowego jest na ogół łatwiejsze niż pośredniego worka przepuklinowego. To samo dotyczy przecięcia pierścienia wewnętrznego i fałdów otrzewnej. Jednak złożonych przepuklin bezpośrednich, takich jak mnoga jednostronna przepuklina bezpośrednia lub wydłużony worek przepuklinowy sięgający do moszny (Rycina 31), nie można rozdzielić przy użyciu konwencjonalnych metod z powodu silnych zrostów wokół worka. Jednak struktury te można podwiązać i przeciąć w pierścieniu przepukliny, podobnie jak w przypadku przepuklin pośrednich, co znacznie ułatwia procedurę.
Przedłużony bezpośredni worek przepuklinowy sięgający do moszny.
Wnętrostwo i powikłana pośrednia przepuklina pachwinowa. Wnętrostwo u dorosłych powikłane pośrednią przepukliną pachwinową stanowi około 25,6% pacjentów z wnętrostwem. Laparoskopowa naprawa przepukliny pachwinowej i laparoskopowa orchiektomia z powodu wnętrostwa mogą być połączone w celu zakończenia leczenia w tym samym zabiegu. Typ laparoskopowej naprawy przepukliny pachwinowej, który powinien być zastosowany, zależy od rodzaju wnętrostwa, od tego, czy korekcja lub usunięcie niezstąpionego jądra jest wybrane jako postępowanie chirurgiczne oraz od obecności nienaruszonej otrzewnej w okolicy pachwinowej. W przypadku pacjentów z zatrzymaniem wnętrostwa w kanale wewnątrzpachwinowym, zastosowanie metody TEP wymaga bardziej doświadczonej ręki niż w przypadku metod TAPP lub IPOM. W przypadku pacjentów z wewnątrzbrzusznym zatrzymaniem wnętrostwa jądra, podejście TEP może być wykorzystane do dokończenia naprawy przepukliny po laparoskopowej orchiektomii z powodu niezstąpionego jądra, jeśli planowane jest jego usunięcie. Podejście IPOM jest optymalnym wyborem u pacjentów, którzy będą poddawani orchidopeksji. Trokar powinien być umieszczony w bocznym brzegu mięśnia prostego brzucha na poziomie pępka (Rycina 32).
Wnętrostwo jądra w kanale pachwinowym i wewnątrzbrzuszne wnętrostwo jądra powikłane pośrednią przepukliną pachwinową.
Krwawienie w polu operacyjnym. Podczas laparoskopowej naprawy przepukliny pachwinowej u dorosłych istnieje kilka częstych źródeł krwawienia. (I) Obwodowe naczynia uszkodzonego spojenia łonowego: utrata krwi żylnej jest bardziej nasilona niż utrata krwi tętniczej; chirurg powinien zachować ostrożność, aby w razie potrzeby wykonać koagulację diatermiczną lub koagulację bipolarną; (II) uszkodzony splot żylny załonowy: splot żylny załonowy odprowadza krew w kierunku krocza do grzbietowego splotu żylnego prącia, w którym naczynia są grubsze, większe i skupione ze znacznym przepływem krwi. Przy rozcinaniu przestrzeni między spojeniem łonowym a pęcherzem moczowym należy uważać, aby nie rozdzielić jej zbyt głęboko; krwawienie należy natychmiast opanować uciskiem z gazy. Do usunięcia krwi stosuje się odsysanie, a do opanowania krwawienia można użyć diatermii bipolarnej. W razie potrzeby do zatamowania krwawienia można użyć szwów; (III) uszkodzone naczynia nadbrzusza dolnego i ich odgałęzienia: takie naczynia powinny być albo obcięte albo podwiązane. W szczególności, jeśli naczynia nadbrzusza dolnego zostaną uszkodzone podczas rozcinania mięśnia prostego brzucha wokół trokara, widoczne jest wyraźnie pulsujące krwawienie z gałęzi tętnicy nadbrzusza dolnego. W razie potrzeby do tamowania krwawienia można użyć diatermii bipolarnej lub klipsów tytanowych; (IV) uszkodzone drobne naczynia w powięzi poprzecznej brzucha podczas dysekcji przestrzeni Bogrosa: w tym przypadku łatwo jest opanować krwawienie; (V) rozerwane drobne naczynia wokół powrózka nasiennego podczas dysekcji worka przepuklinowego pośredniego: krwawienie z tych naczyń jest samoograniczające się; (VI) rozerwane naczynia Corona Mortis: krwawienie z tych naczyń jest trudne do opanowania ze względu na wrażliwą ścianę naczynia i jego przebieg (przez pierścień udowy). Można przyłożyć mały gazik z uciskiem na 3-5 minut; po zwolnieniu krwawienia można zastosować diatermię bipolarną w celu hemostazy, jak tylko zastosuje się odsysanie w celu odsłonięcia krwawiących naczyń.
Rozerwanie otrzewnej. Rozdarcie otrzewnej podczas zabiegu TEP jest dość częste. Niewielkie rozdarcie nie wymaga leczenia. Jeśli CO2 dostanie się do jamy brzusznej z przestrzeni pozaotrzewnowej i wpłynie na pole operacyjne, można użyć igły Veressa do uwolnienia CO2 przez nacięcie pępkowe, aby zachować odpowiednią przestrzeń pozaotrzewnową do operacji. Większe rozdarcia (>1 cm) będą nie tylko powodować trudności w dysekcji, ale także wywoływać zrosty pooperacyjne. Dlatego większe rozdarcia można uchwycić za pomocą zacisku rozcinającego, a następnie podwiązać, zaklipsować lub zaszyć (w tym szwem ciągłym) w celu zamknięcia.
Przypadkowe rozcięcie tętnicy nadbrzusznej dolnej. Naczynia nadbrzusza dolnego mogą zostać przypadkowo uwolnione ze ściany jamy brzusznej podczas rozcinania przestrzeni za kością łonową i pachwiną. Naczynia te zwisają wówczas w środku pola operacyjnego i wpływają na przebieg operacji. W związku z tym należy zwracać uwagę na identyfikację naczyń żołądkowych dolnych i unikać ich przypadkowego rozdzielenia. Jeśli jednak dojdzie do rozdzielenia, środkiem zaradczym jest odciągnięcie i przymocowanie naczyń do ściany jamy brzusznej za pomocą szwu (przez ścianę jamy brzusznej) lub zacisku rozcinającego, aby zapewnić sprawny przebieg zabiegu.
Nieoczekiwana zawartość worka. Mimo że przedoperacyjne badanie fizykalne powinno wskazywać na całkowitą redukcję zawartości przepukliny, u niektórych chorych w kanale pachwinowym mogą nadal znajdować się ektopowo przyczepione krezki, wyrostek robaczkowy, jajowody i jajniki (ryc. 33). Całkowitą redukcję zawartości można stwierdzić tylko podczas zabiegu laparoskopowego.
Ampulla lewego jajowodu jest obecna w kanale pachwinowym.
Nawrót przepukliny po beznapięciowej naprawie przepukliny pachwinowej (Rycina 34). Nie jest konieczne rozcinanie ani usuwanie siatki polipropylenowej z powodu gęstych zrostów między tkankami pacjenta a siatką. Wcześniej wszczepiona siatka może być traktowana jako część tkanek ciała. Jeśli wskazane jest usunięcie uprzednio wszczepionej siatki polipropylenowej, można użyć haka diatermicznego i nożyczek. Metody TEP, TAPP i IPOM mogą być wybrane do dodatkowej laparoskopowej naprawy chirurgicznej w zależności od stopnia zrostów w przestrzeni pozaotrzewnowej jamy brzusznej spowodowanych poprzednim zabiegiem operacyjnym. Metoda TAPP jest zalecana jako procedura pierwszego rzutu.
Nawrót przepukliny po lewej pośredniej i bezpośredniej naprawie przepukliny pachwinowej.
Założenie drenu. Założenie drenu nie jest wymagane w przypadku metod IPOM i TAPP. Natomiast korzystne jest umieszczenie rurki drenującej po podejściu TEP, ponieważ przestrzeń pozaotrzewnowa jest stosunkowo niewielka, a gromadzenie się krwi lub płynu może prowadzić do zakażenia i migracji siatki, szczególnie u chorych z istotnym krwawieniem podczas operacji. Na ogół pooperacyjne krwawienie w polu operacyjnym jest związane z silnymi zrostami wokół worka lub z większym workiem. U chorych z całkowitą olbrzymią przepukliną pachwinowo-moczowodową konieczne jest nie tylko założenie drenu pozaotrzewnowego, ale także dołączenie izolowanego drenu do drenażu worka resztkowego. Czas utrzymywania rurki drenarskiej zależy od dobowej objętości drenażu. Rurkę można usunąć, gdy drenaż jest czysty, a jego objętość jest mniejsza niż 5 ml/dobę, co może trwać od 24 do 48 godzin, a czasami nawet 72 godziny.
Kręgi są zalecane u pacjentów z olbrzymią przepukliną pachwinowo-moczowodową. U chorych z olbrzymimi przepuklinami pachwinowymi (wielkość worka przepuklinowego >15 cm) ubytek pierścienia wewnętrznego jest stosunkowo duży (średnica >4 cm). Jako punkt odniesienia należy traktować leczenie przepukliny brzusznej nacinanej. U tych chorych może dojść do nawrotu przepukliny w przypadku gwałtownego wzrostu ciśnienia śródbrzusznego w okresie rekonwalescencji po znieczuleniu. Wiązadła powinny być ubierane po zakończeniu operacji przed przebudzeniem. Pas można usunąć po 14-21 dniach od operacji, gdy siatka mocno zespoli się z otaczającą tkanką. Takie postępowanie może pomóc w utrzymaniu skuteczności naprawy przepukliny.
Hematoma lub seroma. Pooperacyjny krwiak lub krwiak surowiczy często występuje w okolicy pachwiny lub w dystalnym worku szczątkowym w mosznie. Duże przypadki mogą być błędnie rozpoznane jako przepuklina nawrotowa, a badanie ultrasonograficzne może być pomocne w diagnostyce różnicowej. Krwiak pooperacyjny jest powszechnie związany z krwawieniem w polu operacyjnym lub niecałkowitym drenażem, natomiast krwiak surowiczy jest związany z pobudzaniem otaczających tkanek przez sztuczną siatkę do wytwarzania większej ilości wysięku. Ogólnie rzecz biorąc, objętości krwiaków i krwiaków surowiczych nie są zwykle zbyt duże, dlatego nie jest konieczne specjalne postępowanie. Większość krwiaków może wchłonąć się samoistnie w ciągu miesiąca i zniknąć w ciągu 3 miesięcy od operacji; płyn może zostać odessany pod kontrolą ultrasonograficzną tydzień po operacji, jeśli krwiak lub krwiak jest stosunkowo duży. Krwiaki mogą zniknąć po 1 lub 2 aspiracjach, natomiast krwiaki surowicze mogą wymagać większej liczby aspiracji. U kilku pacjentów z pośrednią przepukliną pachwinową może wystąpić pooperacyjne opóźnienie wodniaka w dystalnym, rezydualnym worku przepuklinowym. Eversion of the tunica vaginalis as a remedy for hydrocele may be needed if 3-month conservative treatments, such as physical therapy and aspiration, are ineffective (Figure 35).
Postoperacyjne hydrocele po całkowitym usunięciu pozaotrzewnowym (TEP) prawej pośredniej przepukliny pachwinowej.
Negatywna eksploracja. Zdarza się, że w trakcie eksploracji laparoskopowej nie udaje się odnaleźć ubytku pierścienia wewnętrznego, mimo że w praktyce klinicznej przepuklinę pachwinową rozpoznano przed operacją. To niepowodzenie nie powinno powodować natychmiastowego zakończenia operacji; należy wziąć pod uwagę tłuszczaki powrózka nasiennego lub przepukliny udowe, które są trudne do potwierdzenia przed operacją. W przypadku ucisku ręką okolicy pachwiny na zewnętrzną ścianę jamy brzusznej można stwierdzić, że tłuszczak powrózka nasiennego wystaje do jamy brzusznej przez kanał pachwinowy (ryc. 36). Tłuszczak powrózka nasiennego może często powodować ubytki w kanale pachwinowym i jest również przyczyną pośredniej przepukliny pachwinowej. Wycięcie tłuszczaka powrózka nasiennego i naprawa przepukliny pachwinowej muszą być wykonane spontanicznie. Defekt brzuszny w przypadku przepukliny udowej jest zwykle niewielki. Dlatego należy przeprowadzić dokładne badania w celu wykluczenia przepukliny udowej.
Tłuszczak powrózka nasiennego jest trudny do zdiagnozowania przed operacją.
Postępowanie w przypadku przepukliny wślizgowej. Tylna ściana worka przepukliny pachwinowej wślizgowej pośredniej to zwykle część krętniczo-kątnicza (ryc. 37), choć w nielicznych przypadkach może to być pęcherz moczowy. W celu uwidocznienia okolicy pachwinowej i naprawy otworu miocewkowego można zastosować metodę IPOM lub TAPP, po uprzednim zmniejszeniu zawartości przepukliny przez uciśnięcie zewnętrznej ściany jamy brzusznej. Utrwalenie siatki jest w tym przypadku bardzo ważne, ponieważ przepuklina wślizgowa często występuje jako olbrzymia przepuklina mosznowa z większym pierścieniem wewnętrznym. Po operacji zaleca się noszenie pasów mocujących natychmiast i przez 2 do 3 tygodni po zabiegu, aby zapewnić całkowite zespolenie siatki z otaczającą tkanką.
Zarządzanie przepukliną wślizgową.
Konwersja do operacji otwartej. W przypadku wystąpienia trudności nie do przezwyciężenia podczas laparoskopowej operacji przepukliny pachwinowej, konwersja do operacji otwartej powinna nastąpić natychmiast. Konwersja do operacji otwartej jest bardzo częsta w przypadku wykonywania operacji metodą TEP. Na przykład, konwersja z TEP do TAPP jest konieczna, gdy rozległe rozdarcia otrzewnej podczas zabiegu TEP nie mogą być naprawione. Po zakończeniu procedury TAPP rozerwanie otrzewnej można zamknąć przez jamę brzuszną. Innym przykładem jest konwersja procedury TAPP do IPOM (z użyciem siatki antyadhezyjnej), jeśli otrzewna jest trudna do przecięcia podczas procedury TAPP, a siatka polipropylenowa nie może całkowicie pokryć uszkodzonego obszaru. Ciężki zrost brzuszny jest wskazaniem do konwersji do operacji otwartej. Ponieważ powięź poprzeczna brzucha jest często zrywana podczas zabiegu laparoskopowego, zerwana powięź poprzeczna brzucha powinna być najpierw naprawiona podczas operacji otwartej, po czym można założyć siatkę. Procedura Lichtensteina jest procedurą wygodniejszą.
Ból pooperacyjny dolnej ściany brzucha. Bardzo ważne jest, aby przed operacją określić, czy ból występuje w okolicy pachwiny i jaki jest jego stopień. Szczególnie ważne jest ustalenie, czy ból pachwiny jest wtórny do przepukliny pachwinowej, przepukliny udowej czy przepukliny pachwinowej oraz wykluczenie zmian chorobowych w obrębie lędźwiowego odcinka kręgosłupa, miednicy, biodra i układu moczowo-płciowego, które mogą powodować ból w okolicy pachwiny. Na ogół bezpośrednio po operacji w okolicy pachwin u wszystkich chorych występują bóle o różnym nasileniu (nasilające się przy ruchach), spowodowane rozejściem się tkanek i umocowaniem siatki. Częstość występowania bólu jest większa w przypadku zabiegów TAPP i IPOM. W większości przypadków ból jest znośny, jednak jeśli jest on silny, niezależny od pozycji i ruchów chorego oraz wywołuje uczucie pieczenia, elektryczności i mrowienia w okolicy skóry, należy brać pod uwagę uszkodzenie nerwów i wskazane jest wykonanie badania elektrofizjologicznego. Częściej dochodzi do uszkodzenia nerwu skórnego bocznego udowego i gałęzi genitalnej nerwu moczowo-płciowego. Opisano również kilka przypadków z uszkodzeniem nerwu udowego, nerwu ilioinguinalnego i iliohypogastrycznego. Leczenie zachowawcze może być stosowane u pacjentów z niewielkimi uszkodzeniami nerwów i przynosi wyraźną ulgę w krótkim okresie czasu. Jeśli silny ból utrzymuje się lub towarzyszą mu znaczne zaburzenia czucia skórnego i aktywności ruchowej kończyn dolnych, konieczna jest natychmiastowa eksploracja chirurgiczna w celu usunięcia paciorków i szwów lub wycięcia uszkodzonego nerwu skórnego udowego bocznego, nerwu językowo-obojczykowego i nerwu iliohypogastrycznego. Jeśli pooperacyjny ból w okolicy pachwiny zaczyna się i stopniowo nasila kilka tygodni lub miesięcy po operacji, należy rozważyć stymulację nerwów w okolicy pachwiny z powodu siatki lub przykurczu blizny; można zastosować niesteroidowe przeciwzapalne środki przeciwbólowe, środki neurotroficzne i miejscowe blokady nerwów. Ponadto należy wykonać badanie ultrasonograficzne lub tomografię komputerową w okolicy pachwiny w celu wykluczenia rzadkich stanów, takich jak krwiak, migracja siatki, przeoczenie przepukliny i nawrót przepukliny. Jeśli opisane powyżej metody leczenia zachowawczego są nieskuteczne, a ból trwa dłużej niż 6 miesięcy, można przeprowadzić eksplorację chirurgiczną w celu usunięcia siatki i troczków lub resekcji zajętych nerwów po wykluczeniu czynników psychologicznych mogących powodować ból.
.