Este artigo de Alexander C. Tsai, M.A., Peter Lurie, M.D., M.P.H., e Ashwini R. Sehgal, M.D. apareceu na edição de 1 de outubro de 2002 do The American Journal of Medicine.

Em 4 de outubro de 2001, o Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA (CDC) relatou o primeiro caso de um surto de antrax transmitido pelo correio. No início do surto, a ciprofloxacina foi o único agente aprovado pela U.S. Food and Drug Administration (FDA) para profilaxia pós-exposição contra a infecção por Bacillus anthracis. O CDC revisou posteriormente suas recomendações para incluir a doxiciclina, mas até então a ciprofloxacina havia ganhado muito destaque público. Isto foi talvez melhor exemplificado pelo facto de Tom Brokaw ter segurado uma garrafa da droga na câmara e ter fechado a sua emissão da NBC Nightly News com a declaração: “No Cipro confiamos”. No início de novembro, aproximadamente 32.000 pessoas haviam iniciado a profilaxia com ciprofloxacina ou doxiciclina.

Durante o surto, reportagens da mídia indicaram que os consumidores estavam comprando ciprofloxacina online . Web sites que exigem que os compradores enviem por correio ou fax receitas por escrito dos seus médicos são geralmente considerados adições valiosas para a indústria da saúde e podem aderir voluntariamente ao programa da Associação Nacional de Conselhos de Farmácia de Farmácia Verificada na Internet Sites de Práticas Farmacêuticas para demonstrar a sua conformidade com os critérios de inspecção e requisitos de licenciamento estatal . No entanto, muitos outros sites prescrevem e dispensam medicamentos com base em pouco mais do que um simples questionário online. A Associação Médica Americana (AMA) tem caracterizado tais práticas como “perigosas e altamente inapropriadas”. Na ausência de regulamentação eficaz, porém, essas atividades empresariais questionavelmente legais têm continuado. As potenciais consequências para a saúde pública da venda não regulamentada de ciprofloxacina online incluem a escassez de medicamentos devido ao açambarcamento, resistência aos antibióticos e reações adversas aos medicamentos.

Os investigadores anteriores caracterizaram as fracas salvaguardas do consumidor associadas à venda online de medicamentos prescritos, especialmente sildenafil, mas não analisaram a rapidez com que surgiram em resposta ao aumento da demanda. O cenário agudo do surto de antraz proporcionou-nos uma oportunidade única para estudar a estrutura dinâmica do mercado das farmácias na Internet. Assim, procuramos documentar o surgimento e a longevidade dos sites de venda de ciprofloxacina, bem como avaliar o seu conteúdo.

METHODS

Selecção de sites da Internet

Identificámos 11 motores de busca que ou cobrem mais de 10% da Internet ou estão entre os cinco primeiros de acordo com as empresas de pesquisa de mercado. Para cada mecanismo de busca, inserimos quatro termos: cipro, cipro E compra, antraz E cipro, e antraz E antibióticos. A partir dos primeiros 100 resultados gerados por cada consulta, identificamos todos os sites não duplicados em inglês que vendiam qualquer forma genérica ou de marca de ciprofloxacin sem exigir que os compradores enviassem por correio ou fax receitas por escrito dos seus médicos.

Recolha de dados

Identificamos sites de 28 de outubro de 2001 a 31 de outubro de 2001, e compilamos as seguintes informações para cada site: data de criação do site, informações de contato, certificação Verified Internet Pharmacy Practice Sites, outros medicamentos vendidos, informações fornecidas sobre ciprofloxacin ou antrax, requisitos para compra, e preço mais baixo cobrado. Os dois primeiros itens foram obtidos de bancos de dados de registradores credenciados pela Internet Corporation for Assigned Names and Numbers-accredited. Os websites foram categorizados em dois grupos: aqueles com datas de criação até 4 de outubro de 2001 (pré-outbreak) e aqueles criados após 4 de outubro (pósoutbreak). Para determinar a certificação dos Sites de Práticas Farmacêuticas Verificadas na Internet, verificamos o site da Associação Nacional de Conselhos de Farmácia. Os demais itens foram obtidos nos próprios sites. As alegações clínicas e advertências foram verificadas em relação ao folheto informativo aprovado pela FDA e à Declaração de Consenso do Grupo de Trabalho sobre Biodefesa Civil. Finalmente, registramos o preço do pacote de preço mais baixo oferecido no site e quaisquer taxas adicionais.

Após a primeira identificação do site, verificamos cada site diariamente durante 2 semanas e observamos se ele deixou de vender apenas ciprofloxacina ou cessou todas as operações. Verificamos cada site novamente 10 de setembro de 2002.

Análise estatística

Utilizamos o software Stata (versão 7.0, Stata Corporation, College Station, Texas) para estimar as médias e proporções. Para examinar a relação entre data de criação e características do site, incluindo conteúdo, preço e sobrevivência em 14 dias, usamos testes de qui-quadrado (para variáveis categóricas), testes de soma de classificações (para variáveis contínuas), e o teste Wilcoxon (para sobrevivência).

RESULTADOS

Identificamos 59 websites vendendo ciprofloxacina sem prescrição, 23 (39%) dos quais foram estabelecidos durante as 2 semanas seguintes a 4 de outubro de 2001 (Figura 1). Nenhum dos sites foi certificado pelo programa Verified Internet Pharmacy Practice Sites. Quarenta e oito sites (81%) foram registrados para endereços nos EUA; os demais foram registrados para endereços na Nova Zelândia (três sites), México (dois sites), Brasil, Irlanda, Itália, Malásia e Holanda. O país de origem de um site não pôde ser determinado. Trinta sites (51%) venderam outros medicamentos além da ciprofloxacina (geralmente sildenafil), e 22 sites (37%) forneceram um número de telefone para clientes com perguntas.

Seventeen sites (29%) não apresentaram informações sobre potenciais efeitos adversos, e 16 sites (27%) não mencionaram o uso contra-indicado em pacientes com histórico de hipersensibilidade aos antibióticos de quinolona. Onze sites (19%) não exigiam que o cliente preenchesse um questionário médico para a compra. Em oito locais (14%), documentamos afirmações clínicas falsas ou enganosas e avisos. Por exemplo, um site declarou, “Uma vez exposto ao antraz, metade de todas as mortes ocorre em 24 a 48 horas” (24).

Embora 50 sites (85%) mencionaram especificamente uma indicação de profilaxia pós-exposição contra antraz inalatório, apenas 34 (68%) afirmaram que um curso de dosagem completa é de 60 dias. Desses 34 locais, apenas quatro (12%) venderam o pacote “60 dias”. Contudo, 20 locais (35%) venderam um pacote de “3 dias”, e 21 locais (37%) venderam um pacote de “7 dias”. A mediana do preço mais baixo por mesa, incluindo taxas acessórias, foi de $6,95 (intervalo interquartil, de $5,67 a $11,36), uma margem de 50% sobre o preço por atacado dos EUA na época de $4,67.

Durante o período de acompanhamento, 29 sites (49%) interromperam as vendas de ciprofloxacina, dos quais 17 continuaram outras operações e 12 cessaram totalmente as operações (Figura 2). Em 10 de setembro de 2002, apenas 13 unidades ainda estavam vendendo ciprofloxacina. Em comparação com as suas contrapartidas antes do surto, os locais pós-sobreak eram mais propensos a vender exclusivamente ciprofloxacina (96% vs. 19% , P _ 0,001) e para mencionar uma indicação de profilaxia pós-exposição (100% vs. 75% , P _ 0,009). Os dois grupos eram estatisticamente semelhantes nas variáveis de conteúdo, preço e sobrevivência.

DISCUSSÃO

Pelo menos 59 sites que vendiam ciprofloxacina sem receita médica – 23 dos quais foram criados dentro de 2 semanas após um surto de antrax ter sido relatado – eram prontamente acessíveis aos internautas que procuravam informações sobre ciprofloxacina ou antrax. Esses sites possivelmente ilegais eram caracterizados pela má qualidade da informação, salvaguardas inadequadas para o consumidor e preços altos. Os sites pós-explosão geralmente vendiam apenas ciprofloxacina e mencionavam uma indicação de profilaxia pós-exposição, sugerindo que eles foram criados em resposta a medos do público. A presença de alegações falsas ou enganosas ressalta nossas preocupações sobre o comportamento exploratório potencial.

Durante o acompanhamento de 2 semanas, cerca da metade de todos os sites cessou as vendas de ciprofloxacina, levantando questões sobre a continuidade do serviço prestado aos clientes, bem como destacando a necessidade de as autoridades reguladoras responderem rapidamente. Durante o período do estudo, as autoridades estaduais interpuseram ações de fiscalização contra pessoas associadas a três sites da nossa amostra, dos quais dois ainda estavam em funcionamento no final do nosso estudo. Essas ações de fiscalização podem ter tido efeitos colaterais em sites não-alvos, contribuindo para o rápido declínio dos sites que observamos. Alternativamente, os sites podem ter se retirado voluntariamente devido à percepção da falta de potencial de geração de renda adicional, ilustrando a capacidade das empresas baseadas na Web.

As limitações do estudoeveral devem ser consideradas. Primeiro, podemos ter perdido sites que já haviam cessado as vendas de ciprofloxacina até 28 de outubro de 2001. Segundo, embora tenhamos sido capazes de determinar a data de criação do site, não fomos capazes de determinar retrospectivamente quando um determinado site começou a vender ciprofloxacin. Sites pré-sobreak provavelmente foram criados para vender outros medicamentos, por exemplo, sildenafil, mas começaram a vender ciprofloxacina à medida que a cobertura da mídia se intensificou.

As abordagens voluntárias e de auto-monitoramento não abordaram a questão adequadamente. Nenhum dos sites da nossa amostra optou pela certificação no âmbito do programa Verified Internet Pharmacy Practice Sites, sugerindo os limites da abordagem voluntária da Associação Nacional de Conselhos de Farmácia. Prescrever e distribuir medicamentos apenas com base em um questionário médico on-line viola as diretrizes éticas e profissionais da AMA, mas os fortes pronunciamentos da AMA parecem ter feito pouco para impedir tais práticas.

A FDA declarou recentemente que não emitiria diretrizes há muito esperadas sobre se a promoção de produtos regulamentados pela FDA na Internet constituiria rotulagem. Em resposta ao surto da Internet, a FDA ordenou que todas as remessas privadas de ciprofloxacina que chegassem do exterior fossem interrompidas na fronteira. A FDA também enviou 11 cartas “cibernéticas” para sites estrangeiros vendendo versões estrangeiras não aprovadas de ciprofloxacina. Dos 59 websites da nossa amostra, apenas três foram enviados, dois dos quais ainda estavam em funcionamento no final do estudo.

A FDA reconhece que os estados têm tradicionalmente regulado a prescrição e distribuição de drogas, mas os estados não preencheram o vazio regulamentar. A regulamentação primária ocorre através da aplicação pelos estados das leis estaduais de prática médica e farmacêutica e das leis de proteção ao consumidor, mas a maioria dos estados não adotaram leis específicas para prescrição ou distribuição pela Internet. Além disso, os esforços de fiscalização estaduais são muitas vezes dificultados pelas vendas de sites na Internet através das linhas estaduais.

Ressaltamos a necessidade de diretrizes e fiscalização mais fortes da FDA para regular a venda de medicamentos prescritos na Internet. Nosso relatório deixa claro que os operadores de websites que vendem medicamentos prescritos podem agir rapidamente para capitalizar as oportunidades emergentes e recuar, fugindo da apreensão, com a mesma rapidez. As autoridades reguladoras devem ter os recursos e a autoridade legal adequada para agir com a mesma urgência.

FIGURA 1

Datas de criação dos websites observados para venda de ciprofloxacina de 28 de outubro de 2001 a 31 de outubro de 2001 (n _59 websites). Sombreamento preto representa sites que vendem exclusivamente ciprofloxacina (n _29); sombreamento cinza representa sites que vendem medicamentos além de ciprofloxacina (n _ 30). Inset mostra datas de criação para outubro de 2001.

FIGURA 2

Survival dos sites que vendem ciprofloxacina (n _59 sites). Em 2 semanas, o número de sites de venda de ciprofloxacina tinha diminuído em cerca de metade.

ACENTECIMENTO

Apreciamos a entrada de alunos e professores no curso “Activismo e Medicina” (http://home.cwru.edu/activism) da Case Western Reserve University School of Medicine, Cleve-land, Ohio. O Sr. Tsai é um Trainee do National Research Service Award Trainee apoiado pela U.S. Agency for Healthcare Research and Quality Institutional Training Award (T32) HS-00059-06.

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Os pedidos de reimpressões devem ser endereçados a Alexander C. Tsai, MA, Department of Epidemiology and Biostatistics, Case Western Reserve University School of Medicine, 10900 Euclid Avenue WG-57, Cleveland, Ohio 44106-4945, ou [email protected].