Abstract

Bakgrund: Psykologiska störningar kan ha inflytande på det funktionella utfallet efter handleds- och handkirurgi, och detta tillstånd bör inte underskattas.

Syfte: Syftet med denna artikel är att beskriva ett exemplariskt fall där ett interimistiskt dåligt funktionellt utfall inte berodde på kirurgiskt misslyckande.

Metoder: En 40-årig kvinna presenterades med vänster icke-traumatisk extensor carpi ulnaris tendonluxation som primärt behandlades genom kirurgisk reparation av den fibro-ossala tunneln som utnyttjar extensor retinaculum. Det tidiga funktionella resultatet när det gäller supination av hennes underarm var dåligt och krävde en revisionskirurgi, men ett kirurgiskt misslyckande kunde uteslutas. Därför måste en psykologisk störning föreslås.
Resultat och slutsats: För att hantera denna kritiska situation hölls ett möte där kirurgen, patienten och fysio- och arbetsterapeuterna deltog. Den specifika Feldenkraismetoden för rehabilitering tillämpades som till slut resulterade i ett utmärkt funktionellt resultat. Innan man föreslår en psykologisk störning som en möjlig orsak till ett dåligt funktionellt resultat bör man dock utesluta ett kirurgiskt misslyckande i varje fall med hjälp av en revisionskirurgi (dvs. “second look”).

Nyckelord

extensor carpi ulnaris, luxation, kirurgisk reparation, funktionellt utfall, psykologisk störning, rehabilitering, feldenkraismetoden

Abkortningar

ECU: Extensor carpi ulnaris; CRPS: Kroniskt regionalt smärtsyndrom

Introduktion

Senan extensor carpi ulnaris har sitt ursprung från humerusens laterala epikondyl och ulnas dorsala yta, passerar genom spåret dorsalt vid ulnahuvudet i en fibro-osseös tunnel i extensor retinaculum (6:e kompartmentet) (figur 1A), har ett eget senans underhölje för sin stabilisering där, och infogar sig på basen av 5:e metacarpalen medialt vinklad till sin position i spåret vid ulnahuvudet.

Figur 1. (A) Det anatomiska förhållandet mellan ECU-senen (blå spetsig linje) och spåret dorsalt vid ulnarhuvudet (gula stjärnor). (B) ECU-senen (blå spetsig linje) luxerar ulnar- och palmariskt ut över den ulnara kanten på sitt spår (gula stjärnor) när man vrider patientens underarm från pronation till supination (se även patientens video i tilläggsmaterialet). Observera att ECU-senans lopp är medialt vinklat till sitt instick vid basen av den femte metakarpalben när underarmen hålls i pronation (dvs. avslappnat lopp), medan ECU-senen i supination är maximalt spänd som en predisponerande faktor för dess luxation

ECU-senans luxation ur sitt spår är ovanlig och kan orsakas antingen av en skada eller av kronisk tendinopati/tenosynovit som senare leder till otillräcklighet eller upplösning av senans underhölje tillsammans med en förlängning av extensor retinaculum. Kirurgisk behandling upptäcks när konservativ behandling (skena) har misslyckats, men alla kirurgiska ingrepp är inte komplikationsfria. Vi presenterar ett komplicerat förlopp efter kirurgisk behandling som inte berodde på kirurgiskt misslyckande utan på ett specifikt tillstånd av kroniskt regionalt smärtsyndrom (CRPS) typ I.

Fallpresentation

En 40-årig mager kvinna (längd: 1,75 m, kroppsvikt: 64 kg) rapporterade om smärtsam knäppning vid sitt vänstra ulnarahuvud vid vridning av underarmen i många år. Någon egentlig skada mindes man inte tidigare, men generellt har hon hypermobila leder. Vid klinisk undersökning kunde en luxation av ECU-sonden ulnar- och palmariskt ut över den ulnara kanten av dess spår provoceras när hon vred underarmen från pronation till supination (Figur 1B, Preoperativ video av patienten – kompletterande material). Kirurgisk revision upptäcktes av oss.

Dorsalt kirurgiskt snitt gjordes typiskt vid vänster ulnarhuvud och distala ulna. Efter incision av det markerade förlängda extensor retinaculum (6:e dorsala kompartmentet) kunde vi inte längre se en tillräcklig ECU-senans underhölje, och luxation av ECU-senan i ulnar- och palmara riktning kunde bekräftas vid vridning av underarmen från pronation till supination (Figur 2A). Det sjätte facket rekonstruerades med samling av extensor retinaculum som fixerades både vid spårets ulnara och radiala kant med hjälp av två mikroankare i titan. Därefter stabiliserades ECU-senen tillräckligt väl igen i sitt spår (figur 2B). Primär sårförslutning gjordes och hela vänster arm immobiliserades i en gipsskena (förslagsvis i fem veckor). Sårläkningen var händelselös.

Figur 2. (A) Intraoperativt kunde ECU-senans luxation ut över den ulnara kanten av dess spår bekräftas när man vände underarmen från pronation till supination. (B) Intra- och postoperativt kunde ECU-senen stabiliseras tillräckligt i sitt spår med hjälp av extensor retinaculum. Lägg märke till de korrekt intraossalt placerade två mikroankrarna vid ulnarhuvudet. (C) Tre månader postoperativt fanns en markant begränsning av supination, och patienten försökte kompensera funktionsförlusten med adduktion och extern rotation i axelleden (gul pil)

Tre veckor efter operationen var supinationen av vänster underarm helt smärtbegränsad. Därför avlägsnades gipsskenan helt och hållet och sjukgymnastik påbörjades. Tre månader efter operationen fanns det dock oförändrat en markant smärtsam begränsning av supinationen, och patienten försökte kompensera sin förlust av supinationen genom adduktion och extern rotation av armen i axelleden (figur 2C). Därför upptäckte vi en revisionskirurgi. Noterade att det inte fanns någon lokal svullnad och hypertermi, och patienten rapporterade “oro för att hon skulle kunna förlora sitt dagtidsarbete”.

Revisionskirurgi utfördes i subaxillär plexusanestesi. Före det kirurgiska snittet gjordes en sluten mobilisering, efter det kunde ett nästan fullständigt återställande av supinationen av underarmen uppnås (figur 3A). Det kirurgiska snittet utfördes via det redan befintliga tillvägagångssättet. Vi såg ett tillräckligt tidigare rekonstruerat 6:e kompartment i avsaknad av några (sub)luxationstendenser hos ECU-sonden, och ECU-sonden visade en utmärkt glidning genom sin fibro-ossala tunnel med ett fullständigt återställande av pronation och supination (Figur 3 B-C).

Figur 3. (A) Under subaxillär plexusanestesi före revisionskirurgi: observera den fullständiga pronationen och den nästan fullständiga supinationen. (B) Revideringskirurgi: Den tidigare rekonstruerade fibro-ossala tunneln var inte för trång, och ECU-senen visade en utmärkt glidning. (C) I slutet av revisionskirurgin: fullständig pronation och supination utan några passiva hinder i rörligheten

Tre veckor efter revisionskirurgin var dock supinationen återigen helt begränsad i samband med uttalad muskelspänning i underarmen (figur 4A), och patienten rapporterade subjektivt: “Min vänstra arm är inte längre en del av mig”. Därför hölls ett möte mellan kirurgen, patienten och sjukgymnasterna och arbetsterapeuterna med angivande av den specifika Feldenkraismetoden. Sex månader efter den första operationen (dvs. tre månader efter revisionskirurgin) var patienten mycket nöjd med sitt resultat i samband med fullständig återställning av pronation och supination (figur 4B). Patienten kunde helt återgå till sitt ursprungliga yrke som manuell arbetare inom tillverkning av ortoser.

Figur 4. (A) Tre veckor efter revisionskirurgi: supinationen var helt begränsad igen. Notera den markanta spänningen i muskeln brachioradialis (gula pilar) jämfört med den oskadade högra underarmen. (B) Tre månader efter tillämpning av Feldenkraismetoden: fullständigt återställande av underarmens supination

Diskussion

ECU-seneluxation, som huvudsakligen observeras ut över den ulnara kanten av dess spår i ulnara och palmar riktning, är ett sällsynt tillstånd och kan ofta förbises eller feldiagnostiseras. Orsaken till detta tillstånd är att ECU-senen vinklar sig medialt vid handleden innan den sätts in på basen av 5:e metakarpalben. Den bildade vinkeln blir skarpare med underarmen i supination och handleden i ulnardeviation. I detta läge är ECU-senen maximalt spänd och är benägen att (sub)luxera om den underhåla som innehåller den är inkompetent, medan ECU-senen i pronation har ett avslappnat förlopp till sitt instick och orsakar minimal kraft på underhålan (figur 1B) . Därför bör den kliniska undersökningen alltid göras under dynamiska förhållanden (figur 1B, preoperativ video av patienten – kompletterande material). En luxation av ECU-sonden kan också diagnostiseras med hjälp av det s.k. “ice cream scoop testet” där patienten förflyttar handleden från pronation-ulnaravvikelse till flexion-ulnaravvikelse och slutligen till flexion-supination mot motstånd och direkt palpation av senan av undersökaren . ECU-senans (sub)luxation klassificeras i tre undertyper: (A) den fibro-osseösa manteln är avbruten på ulnarsidan och senan kan ligga under den fibro-osseösa manteln, (B) manteln är avbruten från den radiella väggen och senan kan ligga över den och förhindra läkning, och (C) senan förskjuts i en falsk ficka som bildas genom att periosteum avskalas från ulna .

Traumatisk ECU-seneluxation, antingen genom direkt trauma eller genom akuta/repetitiva rotationsskador i handleden, observeras främst hos professionella idrottsmän, t.ex. hos vattenpolospelare, tennisspelare och golfspelare på den dominerande sidan . Predisponerande faktorer för icke-traumatisk ECU-(sub)luxation kan vara medfödd tillplattning av spåret vid ulnars huvud och/eller medfödda eller nödvändiga försämrade mekaniska egenskaper hos senans underhölje på grund av kronisk överbelastning, t.ex. i redan existerande hypermobila leder (dvs. hyperlaxitet), vilket är likartat med peroneal seneluxation (figur 5 A-B) . Den kirurgiska rekonstruktionen omfattar olika alternativ: en direkt reparation är möjlig vid akuta skador när senans underhölje är sönderslaget vid den radiala kanten, medan användningen av extensor retinaculum (slingor, remsor, pediklerade eller fria klappar) rekommenderas vid en ulnarisk störning och fördjupning av spåret, vilket liknar den kirurgiska behandlingen av (sub)luxation av peroneus senan (figurerna 6 A-D) . Fördjupning av spåret vid ulnars huvud är dock fortfarande kontroversiellt, eftersom det kan följas av återkommande subluxation eller kantfrakturer . Ett annat tillvägagångssätt för kirurgisk behandling av kronisk tendinopati med eller utan subluxation är förlängning av ECU-senen för att minska krafterna på underhinnan vid supination . Postoperativ vård bör i allmänhet omfatta sjukgymnastik och/eller arbetsterapi för att uppnå tillfredsställande funktionella resultat .

Figur 5 (Exempel på luxation av vänster peroneussena, 36-årig kvinna, indirekt rotationsskada i underbenet mot fotleden vid plötslig stoppmanöver med snowboard, sjukgymnast av yrke). (A) Den främre peroneal senans luxation (blå spetsiga linjer) ut över den ventrala kanten av dess spår vid den laterala malleolus (svarta punkter) kunde provoceras av patienten när hon plötsligt stoppade sin snabba gång. (B) Hyperlaxitet i båda fotledarna hos denna patient måste betraktas som en predisponerande faktor för peroneal tendon luxation

Figur 6 (Samma patient som i figurerna 5 A-B). (A) Fördjupning av peroneus senans spår vid den laterala malleolus med en rund fräs. (B) Placering av två mikroankare i calcaneus för rekonstruktion av peroneus senans retinaculum. (C) Tillräckligt rekonstruerad fibro-osseös tunnel för peroneus senan. (C) Det fortsatta förloppet var händelselöst, notera de korrekt intraossalt placerade två mikroankare i calcaneus intill den nedre fotledsleden.

Den kirurgiska rekonstruktionen av den fibro-ossala tunneln som utnyttjar retinaculum extensor är dock inte fri från problem. Långsiktiga resultat visade att ungefär en tredjedel av patienterna utvecklade komplikationer såsom skador på de sensoriska grenarna av den dorsala ulnarnerven och stelhet eller stenoserande ECU-tendinit när reparationen av fibro-osseus-tunneln var för tight . Hos vår patient kunde det sistnämnda uteslutas som en del av vår revisionskirurgi. Därför måste den uttalade muskelspänningen som resulterade i fullständig begränsning av underarmens supination föreslås som ett specifikt tillstånd av CRPS typ I.

Dåligt utfall eller utveckling av CRPS typ I baserat på psykologiska faktorer (ångest, depression eller katastroftänkande) med kvinnlig dominans efter handleds- och handkirurgi i avsaknad av kirurgiska misslyckanden är ett bekymmer och oförutsägbart . Hos vår patient var psykologiska faktorer förmodligen huvudorsakerna till det interimistiskt dåliga funktionella utfallet (“ångest över att hon kan förlora sitt dagtidsarbete”, “min vänstra arm är inte längre en del av mig”). Därför var det absolut nödvändigt att inleda ett möte mellan kirurgen, patienten och sjukgymnasterna och arbetsterapeuterna för att hantera denna kritiska situation.

Feldenkraismetoden, som vi har upptäckt, är uppkallad efter sin grundare, den israeliske fysikern, ingenjören och läraren i självförsvarsteknik (judo, jiu jitsu, krav maga) med intresse för alternativmedicin och neuropsykologi, Dr Moshe Feldenkrais (1904-1984), och beskrivs som en metod för rörelserelaterad somatisk inlärning (“att lära sig lära sig hur man lär”) . Metoden tillämpas i stor utsträckning inom medicin, idrott, pedagogik och konst. Den bygger på att vi interagerar med hjärnan genom rörelse och stimulerar den att bilda nya mönster. Vi använder rörelse i Feldenkraismetoden, men till skillnad från många andra metoder använder vi den inte i syfte att sträcka ut eller träna muskler, utan för att åstadkomma förändringar i hjärnan. Det finns en naturlig drivkraft för hjärnan att utvecklas och att interagera med omgivningen på ett mer exakt, effektivt och lämpligt sätt. Denna naturliga process är i dag alltmer känd under begreppet neuroplasticitet: hjärnans förmåga att skapa nya förbindelser när som helst – dess egentliga uppgift under hela livet. Vissa fallrapporter visade kliniska förbättringar av muskelstelhet, återhämtning av handfunktion och spelande av instrument .

Slutsats

Vi presenterar ett komplicerat förlopp efter kirurgisk reparation av en ECU-seneluxation som inte berodde på ett kirurgiskt misslyckande. För dessa tillstånd bör man tänka på psykologiska störningar som kan hanteras med ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt.

Finansiering

Ingen.

Intressekonflikter

Författarna deklarerar inga intressekonflikter, ekonomiska eller andra.

Acknowledgements

Författarna vill tacka sjukgymnasterna och arbetsterapeuterna för deras utmärkta stöd i behandlingen av vår patient.

Supplementärt material

Supplementärt material (preoperativ video av patienten) finns på förlagets hemsida tillsammans med den publicerade artikeln.

1. Fisch R, Meals C, Meals R (2020) Effectiveness of extensor carpi ulnaris tendon lengthening in treating four patients with tendinopathy. J Hand Surg Eur Vol 45: 88-90.
2. MacLennan AJ, Nemechek NM, Waitayawinyu T, Trumble TE (2008) Diagnosis and anatomic reconstruction of extensor carpi ulnaris subluxation. J Hand Surg Am 33: 59-64.
3. Ruchelsman DE, Vitale MA (2016) Extensor Carpi Ulnaris Subsheath Reconstruction. J Hand Surg Am 41: e433-e439.
4. Taleisnik J, Gelberman RH, Miller BW, Szabo RM (1984) The extensor retinaculum of the wrist. J Hand Surg Am 9: 495-501.
5. Spinner M, Kaplan EB (1970) Extensor carpi ulnaris. Dess förhållande till stabiliteten hos den distala radio-ulnarleden. Clin Orthop Relat Res 68: 124-129.
6. Ng CY, Hayton MJ (2013) Ice cream scoop test: a novel clinical test to diagnostic extensor carpi ulnaris instability. J Hand Surg Eur Vol 38: 569-570.
7. Inoue G, Tamura Y (1998) Recurrent dislocation of the extensor carpi ulnaris tendon. Br J Sports Med 32: 172-174.
8. Inoue G, Tamura Y (2001) Kirurgisk behandling av återkommande dislokation av extensor carpi ulnaris senan. J Hand Surg Am 26: 556-559.
9. Stathopoulos IP, Raptis K, Ballas EG, Spyridonos SP (2016) Recurrent dislocation of the extensor carpi ulnaris tendon in a water-polo athlete. Trauma Mon 21: e19551.
10. Pratt RK, Hoy GA, Bass Franzcr C (2004) Extensor Carpi Ulnaris Subluxation or Dislocation? Ultraljudsmätning av senans exkursion och normalvärden. Hand Surg 9: 137-143.
11. Montalvan B, Parier J, Brasseur JL, Le Viet D, Drape JL (2006) Extensor carpi ulnaris injuries in tennis players: a study of 28 cases. Br J Sports Med 40: 424-429.
12. Neubert M, Steinbrück K (1991) Dislokation av peroneus senan – kliniska aspekter och terapi. Sportverletz Sportschaden 5: 175-177.
13. Verhiel SHWL, Özkan S, Chen NC, Jupiter JB (2020) Long-Term Outcomes After Extensor Carpi Ulnaris Subsheath Reconstruction With Extensor Retinaculum. Tech Hand Up Extrem Surg 24: 2-6.
14. Allende C, Le Viet D (2005) Extensor carpi ulnaris problem vid handleden – klassificering, kirurgisk behandling och resultat. J Hand Surg Br 30: 265-272.
15. Cift H, Ozkan K, Söylemez S, Ozkan FU, Cift HB (2012) Ulnar-sided pain due to extensor carpi ulnaris tendon subluxation: a case report. J Med Case Rep 6: 394.
16. Iorio ML, Huang JI (2014) Extensor carpi ulnaris subluxation. J Hand Surg Am 39: 1400-1402.
17. Davda K, Malhotra K, O’Donnell P, Singh D, Cullen N (2017) Peroneal tendon disorders. EFORT Open Rev 2: 281-292.
18. Graham TJ (2012) Patologier hos extensor carpi ulnaris (ECU) senan och dess investeringar hos idrottaren. Hand Clin 28: 345-356.
19. Puri SK, Morse KW, Hearns KA, Carlson MG (2017) A Biomechanical Comparison of Extensor Carpi Ulnaris Subsheath Reconstruction Techniques. J Hand Surg Am 42: 837.e1-837.e7.
20. Hirsch, U, Zobel J (2018) . Rehabilitation (Stuttg) 57: 201-217.
21. Shah RF, Zhang S, Li K, Baker L, Sox-Harris A, Kamal RN (2019) Physical and Occupational Therapy Use and Cost After Common Hand Procedures. J Hand Surg Am pii: S0363-5023(19)31390-1395.
22. Teunis T, Bot AG, Thornton ER, Ring D (2015) Catastrophic Thinking Is Associated With Finger Stiffness After Distal Radius Fracture Surgery. J Orthop Trauma 29: e414-420.
23. Sandroni P, Benrud-Larson LM, McClelland RL, Low PA (2003) Complex regional pain syndrome type I: incidence and prevalence in Olmsted county, a population-based study. Pain 103: 199-207.
24. de Mos M, de Bruijn AG, Huygen FJ, Dieleman JP, Stricker BH, Sturkenboom MC (2007) The incidence of complex regional pain syndrome: a population-based study. Pain 129: 12-20.
25. Crijns TJ, van der Gronde BATD, Ring D, Leung N (2018) Complex regional pain syndrome after distal radius fracture is uncommon and is often associated with fibromyalgia. Clin Orthop Relat Res 476: 744-750.
26. Calfee R, Chu J, Sorensen A, Martens E, Elfar J (2015) What Is the Impact of Comorbidities on Self-rated Hand Function in Patients With Symptomatic Trapeziometacarpal Arthritis? Clin Orthop Relat Res 473: 3477-3483.
27. Hoogendam L, van der Oest MJW, Tsehaie J, Wouters RM, Vermeulen GM, et al. (2019) Psykologiska faktorer är starkare förknippade med smärta än radiografisk svårighetsgrad vid icke-invasivt behandlad första karpometacarpal artros. Disabil Rehabil Nov 8: 1-6.
28. Ottenhoff JSE, Teunis T, Janssen SJ, Mink van der Molen AB, Ring D (2020) Variation in Offer of Operative Treatment to Patients With Trapeziometacarpal Osteoarthritis. J Hand Surg Am 45: 123-130.e1.
29. Cheng H, Novak CB, Veillette C, von Schroeder HP (2020) Influence of psychological factors on patient-reported upper extremity disability. J Hand Surg Eur Vol 45: 71-76.
30. Jerosch-Herold C, Houghton J, Blake J, Shaikh A, Wilson EC, Shepstone L (2017) Association of psychological distress, quality of life and costs with carpal tunnel syndrome severity: a cross-sectional analysis of the PALMS cohort. BMJ Open 7: e017732.
31. Khan F, Shehna A, Ramesh S, Sandhya KS, Paul R (2017) Subjektiva symtom på karpaltunnelsyndrom korrelerar mer med psykologiska faktorer än elektrofysiologisk svårighetsgrad. Ann Indian Acad Neurol 20: 69-72.
32. Weis T, Boeckstyns ME (2009) The clenched fist syndrome: a presentation of eight cases and an analysis of the medicolegal aspects in Denmark. J Hand Surg Eur Vol 34: 374-378.
33. Ohry A, Tsafrir J (2000) David Ben-Gurion, Moshe Feldenkrais och Raymond Arthur Dart. Isr Med Assoc J 2: 66-67.
34. Palmer CF (2017) Feldenkrais rörelselektioner förbättrar äldre vuxnas medvetenhet, komfort och funktion. Gerontol Geriatr Med 3: 2333721417724014.
35. Brummer M, Walach H, Schmidt S (2018) Feldenkrais ‘Functional Integration’ Increases Body Contact Surface in the Supine Position: A Randomized-Controlled Experimental Study. Front Psychol 9: 2023.
36. Ives JC, Shelley GA (1998) The Feldenkrais Method® in rehabilitation: a review. Work 11: 75-90.