Denne artikel er skrevet af Alexander C. Tsai, M.A., Peter Lurie, M.D., M.P.H., og Ashwini R. Sehgal, M.D. udkom i The American Journal of Medicine af 1. oktober 2002.

Den 4. oktober 2001 rapporterede US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) om det første tilfælde af et udbrud af miltbrand, der var blevet overført med posten. Ved begyndelsen af udbruddet var ciprofloxacin det eneste middel, der var godkendt af den amerikanske Food and Drug Administration (FDA) til profylakse efter eksponering mod Bacillus anthracis-infektion. CDC reviderede senere sine anbefalinger til også at omfatte doxycyclin , men på det tidspunkt havde ciprofloxacin fået stor opmærksomhed i offentligheden. Dette blev måske bedst illustreret af Tom Brokaw, der holdt en flaske af lægemidlet op foran kameraet og afsluttede sin NBC Nightly News-udsendelse med udsagnet: “Vi stoler på Cipro”. I begyndelsen af november havde ca. 32.000 personer indledt profylakse med ciprofloxacin eller doxycyclin.

Under udbruddet viste medierne, at forbrugerne købte ciprofloxacin online . Websteder, der kræver, at køberne sender eller faxer skriftlige recepter fra deres læger, betragtes generelt som værdifulde tilføjelser til sundhedssektoren og kan frivilligt deltage i National Association of Boards of Pharmacy Verified Internet Pharmacy Practice Sites pro-grammet for at demonstrere deres overholdelse af inspektionskriterier og statslige licenskrav . Mange andre websteder ordinerer og udleverer imidlertid receptpligtig medicin på grundlag af ikke meget mere end et simpelt online-spørgeskema. Den amerikanske lægeforening (AMA) har karakteriseret denne praksis som “farlig og yderst uhensigtsmæssig”. I mangel af effektiv regulering er disse tvivlsomt lovlige iværksætteraktiviteter imidlertid fortsat. De potentielle folkesundhedsmæssige konsekvenser af ureguleret online-salg af ciprofloxacin omfatter lægemiddelmangel på grund af hamstring, antibiotikaresistens og bivirkninger.

Forrige undersøgere har beskrevet de dårlige forbrugerbeskyttelsesforanstaltninger i forbindelse med online-salg af receptpligtig medicin, især sildenafil, men har ikke analyseret den hurtighed, hvormed de opstod som reaktion på den eskalerende efterspørgsel. Den akutte situation i forbindelse med miltbrandudbruddet gav os en unik mulighed for at undersøge den dynamiske struktur på markedet for internetapoteker. Vi søgte derfor at dokumentere tilblivelsen og levetiden af websteder, der sælger ciprofloxacin, samt at evaluere deres indhold.

METHODER

Udvælgelse af websteder

Vi identificerede 11 søgemaskiner, der enten dækker mere end 10 % af internettet eller rangerer blandt de fem største ifølge markedsundersøgelsesfirmaer. For hver søgemaskine indtastede vi fire termer: cipro, cipro AND buy, anthrax AND cipro og anthrax AND antibiotika. Ud fra de første 100 resultater, der blev genereret af hver søgning, identificerede vi alle ikke-duplikerende engelsksprogede websteder, der solgte en hvilken som helst generisk eller mærkevareform af ciprofloxacin uden at kræve, at køberne skulle sende eller faxe en skriftlig recept fra deres læge.

Dataindsamling

Vi identificerede websteder fra den 28. oktober 2001 til den 31. oktober 2001 og indsamlede følgende oplysninger for hvert websted: dato for oprettelse af webstedet, kontaktoplysninger, certificering af Verified Internet Pharmacy Practice Sites, andre lægemidler, der sælges, oplysninger om ciprofloxacin eller miltbrand, krav for køb og laveste pris, der opkræves. De to første oplysninger blev indhentet fra databaser fra Internet Corporation for Assigned Names and Numbers-akkrediterede registratorer. Webstederne blev inddelt i to grupper: websteder med oprettelsesdatoer indtil den 4. oktober 2001 (før udbruddet) og websteder oprettet efter den 4. oktober (efter udbruddet). For at bestemme certificeringen af verificerede internetapotekspraksissteder tjekkede vi National Association of Boards of Pharmacy-webstedet. De resterende oplysninger blev indhentet fra webstederne selv. Kliniske påstande og advarsler blev kontrolleret i forhold til den FDA-godkendte indlægsseddel og Consensus Statement of the Working Group on Civilian Biodefense. Endelig registrerede vi prisen på den lavest prissatte pakke, der blev tilbudt på webstedet, og eventuelle yderligere gebyrer.

Når webstedet først var blevet identificeret, kontrollerede vi hvert websted dagligt i to uger og noterede, om det ophørte med kun at sælge ciprofloxacin eller ophørte med alle aktiviteter. Vi kontrollerede hvert websted igen den 10. september 2002.

Statistisk analyse

Vi brugte Stata-software (version 7.0, Stata Corporation, College Station, Texas) til at estimere gennemsnit og proportioner. For at undersøge sammenhængen mellem oprettelsesdato og webstedskarakteristika, herunder indhold, pris og 14-dages overlevelse, anvendte vi chi-kvadrat-test (for kategoriske variabler), rangsummetest (for kontinuerlige variabler) og Wilcoxon-test (for overlevelse).

RESULTATER

Vi identificerede 59 websteder, der sælger ciprofloxacin uden recept, hvoraf 23 (39%) blev oprettet i løbet af de 2 uger efter den 4. oktober 2001 (figur 1). Ingen af disse websteder var certificeret af programmet Verified Internet Pharmacy Practice Sites. 48 websteder (81 %) var registreret på amerikanske adresser; resten var registreret på adresser i New Zealand (tre websteder), Mexico (to websteder), Brasilien, Irland, Irland, Italien, Malaysia og Nederlandene. Oprindelseslandet for et enkelt websted kunne ikke bestemmes. Tredive websteder (51 %) solgte andre lægemidler ud over ciprofloxacin (normalt sildenafil), og 22 websteder (37 %) gav et telefonnummer til kunder med spørgsmål.

Syvten websteder (29 %) viste ingen oplysninger om potentielle bivirkninger, og 16 websteder (27 %) nævnte ikke kontraindiceret brug hos patienter med overfølsomhed over for quinolonantibiotika i fortiden. Elleve websteder (19 %) krævede ikke, at kunden skulle udfylde et medicinsk spørgeskema ved køb. På otte websteder (14 %) dokumenterede vi falske eller misvisende kliniske påstande og advarsler. For eksempel angav et websted: “Når man først er blevet udsat for miltbrand, sker halvdelen af alle dødsfald inden for 24 til 48 timer” (24).

Selv om 50 websteder (85 %) specifikt nævnte en indikation for profylakse efter eksponering mod inhalationsmiltbrand, angav kun 34 (68 %), at et fuldt doseringsforløb er 60 dage. Af disse 34 steder var der kun fire (12 %), der solgte en “60-dages” pakke. Imidlertid solgte 20 steder (35 %) en “3-dages” pakke, og 21 steder (37 %) solgte en “7-dages” pakke. Medianen af den laveste pris pr. tablet, inklusive tillægsgebyrer, var 6,95 USD (interkvartilinterval, 5,67 USD til 11,36 USD), hvilket er en stigning på 50 % i forhold til den daværende engrospris i USA på 4,67 USD.

I løbet af opfølgningsperioden ophørte 29 steder (49 %) med at sælge ciprofloxacin, hvoraf 17 fortsatte andre aktiviteter, og 12 ophørte helt med at sælge (figur 2). Den 10. september 2002 var der kun 13 steder, der stadig solgte ciprofloxacin. Sammenlignet med deres modstykker før udbruddet var der større sandsynlighed for, at stederne efter udbruddet udelukkende solgte ciprofloxacin (96 % vs. 19 % , P _ 0,001) og nævnte en indikation for profylakse efter eksponering (100 % vs. 75 % , P _ 0,009). De to grupper var ellers statistisk ens med hensyn til indholdsvariabler, pris og overlevelse.

DISCUSSION

Mindst 59 websteder, der sælger ciprofloxacin uden recept – 23 af dem blev oprettet inden for 2 uger efter, at et miltbrandudbrud blev rapporteret – var let tilgængelige for internetbrugere, der søgte efter oplysninger om ciprofloxacin eller miltbrand. Disse muligvis ulovlige websteder var kendetegnet ved dårlig informationskvalitet, utilstrækkelige forbrugerbeskyttelsesforanstaltninger og høje priser. Websteder efter udbruddet solgte generelt kun ciprofloxacin og nævnte en indikation for profylakse efter eksponering, hvilket tyder på, at de blev oprettet som reaktion på offentlighedens frygt. Tilstedeværelsen af falske eller vildledende påstande understreger vores bekymring over potentiel udnyttende adfærd.

I løbet af 2-ugers opfølgningen ophørte omkring halvdelen af alle websteder med at sælge ciprofloxacin, hvilket rejser spørgsmål om kontinuiteten i den service, der ydes til kunderne, og understreger behovet for, at de regulerende myndigheder reagerer hurtigt. I løbet af undersøgelsesperioden indledte statslige myndigheder håndhævelsessager mod personer med tilknytning til tre websteder i vores stikprøve, hvoraf to stadig var i drift ved undersøgelsens afslutning. Disse håndhævelsesforanstaltninger kan have haft afsmittende virkninger på ikke-målrettede websteder, hvilket har bidraget til den hurtige nedgang i antallet af websteder, som vi har observeret. Alternativt kan webstederne have trukket sig frivilligt tilbage på grund af opfattet mangel på yderligere indtægtsskabende potentiale, hvilket illustrerer de webbaserede virksomheders labilitet.

Der bør tages hensyn til flere begrænsninger i undersøgelsen. For det første kan vi have overset websteder, som allerede havde indstillet salget af ciprofloxacin den 28. oktober 2001. For det andet kunne vi, selv om vi var i stand til at fastslå datoen for oprettelsen af webstedet, ikke med tilbagevirkende kraft fastslå, hvornår et bestemt websted begyndte at sælge ciprofloxacin. Siderne blev sandsynligvis oprettet før udbruddet for at sælge andre lægemidler, f.eks. sildenafil, men begyndte at sælge ciprofloxacin, efterhånden som mediedækningen af udbruddet blev intensiveret.

Frivillige og selvkontrollerende metoder har ikke løst problemet i tilstrækkelig grad. Ingen af stederne i vores stikprøve valgte at blive certificeret i henhold til programmet Verified Internet Pharmacy Practice Sites, hvilket tyder på begrænsningerne i National Association of Boards of Pharmacy’s frivillige tilgang. Udskrivning og udlevering af medicin udelukkende på grundlag af et medicinsk spørgeskema online er i strid med AMA’s etiske og faglige retningslinjer, men AMA’s stærke udtalelser synes ikke at have gjort meget for at afskrække fra en sådan praksis.

FDA erklærede for nylig, at den ikke ville udstede længe ventede retningslinjer om, hvorvidt markedsføring af FDA-regulerede produkter på internettet ville udgøre en mærkning. Som reaktion på udbruddet på internettet beordrede FDA, at alle private ciprofloxacinforsendelser, der ankommer fra udlandet, skulle standses ved grænsen. FDA sendte også 11 “cyber”-breve til oversøiske websteder, der sælger udenlandske, ikke-godkendte versioner af ciprofloxacin. Af de 59 websteder i vores stikprøve blev der kun sendt sådanne breve til tre, hvoraf to af dem stadig var i drift ved undersøgelsens afslutning.

FDA anerkender, at staterne traditionelt har reguleret ordination og udlevering af lægemidler, men staterne har ikke udfyldt det lovgivningsmæssige tomrum. Den primære regulering sker via staternes håndhævelse af statslige love om læge- og apotekspraksis og forbrugerbeskyttelseslove, men de fleste stater har ikke vedtaget love, der specifikt vedrører internetordination eller -udlevering. Desuden vanskeliggøres statens håndhævelsesindsats ofte af salg på websteder på tværs af statsgrænserne.

Vi understreger behovet for stærkere retningslinjer og håndhævelse fra FDA’s side for at regulere salget af receptpligtig medicin på internettet. Vores rapport gør det klart, at operatører af websteder, der sælger receptpligtig medicin på nettet, kan handle hurtigt for at udnytte nye muligheder og lige så hurtigt for at undgå at blive opdaget igen. De regulerende myndigheder skal have ressourcerne og den fornødne juridiske autoritet til at handle med samme hast.

FIGUR 1

Opretationsdatoer for websteder, der blev observeret for at sælge ciprofloxacin fra den 28. oktober 2001 til den 31. oktober 2001 (n _59 websteder). Sort skravering repræsenterer websteder, der udelukkende sælger ciprofloxacin (n _ 29); grå skravering repræsenterer websteder, der sælger lægemidler ud over ciprofloxacin (n _ 30). Indsætningen viser oprettelsesdatoer for oktober 2001.

FIGUR 2

Overlevelse af websteder, der sælger ciprofloxacin (n _ 59 websteder). I løbet af 2 uger var antallet af websteder, der solgte ciprofloxacin, faldet med ca. halvdelen.

NAKENDELSE

Vi sætter pris på input fra studerende og undervisere i kurset “Activism and Medicine” (http://home.cwru.edu/activism) på Case Western Reserve University School of Medicine, Cleve-land, Ohio. Tsai er en National Research Service Award Trainee, der støttes af U.S. Agency for Healthcare Research and Quality Institutional Training Award (T32) HS-00059-06.

U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Meddelelse til læserne: igangværende undersøgelse af miltbrand i Florida, oktober 2001. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001;50:877.

U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Opdatering: undersøgelse af bioterrorisme-relateret miltbrand og foreløbige retningslinjer for klinisk vurdering af personer med mulig miltbrand. MMWR MorbMortal Wkly Rep. 2001;50:941-948.

U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Opdatering: undersøgelse af bioterrorisme-relateret miltbrand og foreløbige retningslinjer for håndtering af eksponering og antimikrobiel behandling, oktober 2001. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001;50:909 -919.

Hensley S. Indkøb af antibiotika stiger på grund af frygt for bioterrorisme, men læger ser risici. Wall Street Journal. 9. oktober 2001:A1.

Petersen M, Pear R. Anthrax fears send demand for a drug far beyond output. New York Times. 16. oktober 2001:A1.

Oransky I. Antibiotic overuse can silence medicine’s big guns. USA Today. 15. november 2001:A15.

Kurtz H. Tom Brokaw, sætte et velkendt ansigt på antrax-historien. Washington Post. 18. oktober 2001:C1.

U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Opdatering: Undersøgelse af bioterrorisme-relateret miltbrand og bivirkninger af antimikrobiel profylakse. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001;50:973-976.

LeDuc D. Va., Md. advarer mod salg af Cipro på internettet. WashingtonPost. 27. oktober 2001:B4.

Catizone C. Drugstores on te Net: Fordelene og risiciene ved online-apoteker. Høring for underudvalget for tilsyn og undersøgelser under handelsudvalget, 106th Cong, 1st Sess (1999). Løbenr. 106-51.

Fra National Association of Boards of Pharmacy. Verified Internet Pharmacy Practice Sites Database. Tilgængelig på: http://www.nabp.net/vipps/intro.asp. Besøgt den 30. oktober 2001.

Armstrong K, Schwartz JS, Asch DA. Direkte salg af sildenafil (Viagra) til forbrugere via internettet. NEngl J Med. 1999;341:1389 -1392.

Bloom BS, Iannacone RC. Offentlige adgang til receptpligtige lægemidler via internettet. Ann Intern Med. 1999;131;131:830 -833.

Internetapoteker: Tilføjelse af oplysningskrav ville hjælpe statsligt og føderalt tilsyn. Washington, DC: U.S. General Accounting Office; oktober 2000. GAO-01-69.

Abromowitz HI. Drugstores on the Net: Fordelene og risiciene ved online-apoteker. Høring for underudvalget for tilsyn og undersøgelser under handelsudvalget, 106th Cong, 1st Sess (1999). Løbenr. 106-51.

Martinez B, Harris G. Læger kæmper for at dæmpe patienternes frygt, da antallet af anmodninger om miltbrand-antibiotika stiger. Wall Street Journal. 15. oktober 2001:B1.

Hart CA, Beeching NJ. Profylaktisk behandling af miltbrand med antibiotika. BMJ. 2001;323;323:1017-1018.

U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Opdatering: bivirkninger i forbindelse med miltbrandprofylakse blandt postarbejdere i New Jersey, New York City og District of Columbia Metropolitan Area, 2001. MMWRMorb Mortal Wkly Rep. 2001;50:1051-1054.

Lawrence S, Giles CL. Tilgængelighed af oplysninger på internettet. Nature. 1999;400:107-109.

Sullivan D. Jupiter Media Metrix search engine ratings. Tilgængelig på: http://www.searchenginewatch.com/reports/mediametrix.html. Besøgt den 30. oktober 2001.

Sullivan D. Nielsen//NetRatings søgemaskinevurderinger. Tilgængelig på:: http://www.searchenginewatch.com/reports/netratings.html. Tilgået den 30. oktober 2001.

Beskrivelser og kontaktoplysninger for ICANN-akkrediterede registratorer. Tilgængelig på: http://www.icann.org/registrars/accreditation-qualified-list.html. Tilgået den 30. oktober 2001.

Inglesby TV, Henderson DA, Bartlett JG, et al. Anthrax as a biological weapon: medical and public health management. Arbejdsgruppen om civilt biologisk forsvar. JAMA. 1999;281;281:1735-1745.

Cipro-anthrax-cure.com . Tilgængelig på: http://www.cipro-anthrax-cure.com. Tilgået den 2. november 2001.

U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Opdatering: Undersøgelse af miltbrand i forbindelse med forsætlig eksponering og foreløbige retningslinjer for folkesundheden, oktober 2001. MMWRMorb Mortal WklyRep. 2001;50:889 -897.

Pesta J, Pearl D. Indian drug makers emerging as a potential source of Cipro. Wall Street Journal. 19. oktober 2001:A13.

Angwin J. Lægerådet i North Carolina handler for at bremse online-recepter på Cipro. Wall Street Journal. 29. oktober 2001:B8.

Shamp J. Cipro angiveligt ordineret over nettet. Herald-Sun . 3. november 2001:C1.

Kazak DR. Amt anlægger sag for at stoppe tre Cipro-sælgere på internettet. Chicago Daily Herald. 3. november 2001:3.

American Medical Association. Rapport fra bestyrelsen: internetforskrivning. Boardof Trustees Report 35-A-99, 1999. Tilgængelig på: http://www.ama-assn.org/meetings/public/annual99/reports/onsite/bot/rtf/bot35.rtf. Besøgt den 5. juni 2002.

Vejledning om mærkningspåstande på websteder ville blive “hurtigt forældet”?FDA. F-D-C Reports . 26. november 2001:18.

Carey B, Cimons M. FDA vil standse importen af Cipro i et forsøg på at stoppe ulovligt salg via internettet. Los Angeles Times. 20. oktober 2001:A1.

U.S. Food and Drug Administration. FDA Issues Cyber-Letters to Web Sites Selling Unapproved Foreign Ciprofloxacin (FDA udsender cyberbreve til websteder, der sælger ikke-godkendt udenlandsk Ciprofloxacin). November 1, 2001. FDA Talk Paper T01-54.

Woodcock J. Drugstores on the Net: Fordele og risici ved online-apoteker. Høring i Underudvalget om Tilsyn og Undersøgelser under Handelsudvalget, 106th Cong, 1st Sess (1999). Løbenr. 106-51.

Stovall CJ. Håndhævelse af lovene om salg af lægemidler på internettet: Where Are the Feds? Høring i underudvalget om tilsyn og undersøgelser under handelsudvalget, 106th Cong, 2nd Sess (2000). Løbenr. 106-112.

Lewin T. Anthrax-præparat solgt online fører til retssag. New York Times. January 12, 2002:A9.

White RD. Staten søger at give bøde til online apotek. Los Angeles Times. 29. maj 2002:A1.

Silverman RD. Regulering af lægepraksis i cyberalderen: spørgsmål og udfordringer for statslige lægestyrelser. Am J Law Med. 2000;26:255-276.

Chin T. Rx surveillance: Watch out for prescribing over the Internet. Am Med News. 2001;44:23-24.

Fra Institut for Epidemiologi og Biostatistik (ACT, ARS), School of Medicine (ACT) og Center for Biomedical Ethics (ARS), Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio; Public Citizen’s Health Research Group (PL), Washington, D.C.; og Division of Nephrology (ARS) og Center for Health Care Research and Policy (ARS), MetroHealth Medical Center, Cleveland, Ohio.

Anmodninger om genoptryk skal rettes til Alexander C. Tsai, MA, Department of Epidemiology and Biostatistics, Case Western Reserve University School of Medicine, 10900 Euclid Avenue WG-57, Cleveland, Ohio 44106-4945, eller [email protected].