Tämän artikkelin ovat kirjoittaneet M.A. Alexander C. Tsai, M.A., M.D. Peter Lurie, ja Ashwini R. Sehgal, M.D. ilmestyi The American Journal of Medicine -lehden 1. lokakuuta 2002 ilmestyneessä numerossa.
Lokakuun 4. päivänä 2001 Yhdysvaltain tautienvalvonta- ja ennaltaehkäisykeskukset (CDC) ilmoittivat ensimmäisestä tapauksesta, jossa pernarutto oli levinnyt postitse. Epidemian alkaessa siprofloksasiini oli ainoa aine, jonka Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto (FDA) oli hyväksynyt altistumisen jälkeiseen profylaksiaan Bacillus anthracis -infektiota vastaan. CDC tarkisti myöhemmin suosituksiaan ja sisällytti niihin myös doksisykliinin , mutta siihen mennessä siprofloksasiini oli jo saanut paljon julkista huomiota. Tästä oli ehkä paras esimerkki, kun Tom Brokaw piteli lääkettä sisältävää pulloa kameran edessä ja päätti NBC:n Nightly News -lähetyksensä toteamukseen: “In Cipro we trust”. Marraskuun alkuun mennessä noin 32 000 ihmistä oli aloittanut profylaksian siprofloksasiinilla tai doksisykliinillä.
Epidemian aikana tiedotusvälineet kertoivat, että kuluttajat ostivat siprofloksasiinia verkosta . Verkkosivustoja, jotka vaativat ostajia postittamaan tai faksaamaan lääkärin kirjalliset reseptit, pidetään yleensä arvokkaina lisäyksinä terveydenhuoltoalalle, ja ne voivat vapaaehtoisesti liittyä National Association of Boards of Pharmacy Verified Internet Pharmacy Practice Sites -ohjelmaan osoittaakseen, että ne noudattavat tarkastuskriteerejä ja osavaltioiden lisenssivaatimuksia . Monet muut verkkosivustot kuitenkin määräävät ja jakavat reseptilääkkeitä vain yksinkertaisen verkkokyselyn perusteella. American Medical Association (AMA) on luonnehtinut tällaisia käytäntöjä “vaarallisiksi ja erittäin sopimattomiksi”. Tehokkaan sääntelyn puuttuessa nämä kyseenalaisen lailliset yrittäjätoiminnot ovat kuitenkin jatkuneet. Sääntelemättömän siprofloksasiinin verkkomyynnin mahdollisia kansanterveydellisiä seurauksia ovat muun muassa hamstrauksesta johtuva lääkeainepula, antibioottiresistenssi ja lääkkeiden haittavaikutukset.
Edelliset tutkijat luonnehtivat reseptilääkkeiden, erityisesti sildenafiilin, verkkomyyntiin liittyviä heikkoja kuluttajansuojakeinoja, mutta eivät analysoineet sitä nopeutta, jolla ne ilmaantuivat vasteena kysynnän kasvuun. Pernaruttoepidemian akuutti tilanne tarjosi meille ainutlaatuisen tilaisuuden tutkia Internet-apteekkimarkkinoiden dynaamista rakennetta. Siksi pyrimme dokumentoimaan siprofloksasiinia myyvien verkkosivujen syntymisen ja pitkäikäisyyden sekä arvioimaan niiden sisältöä.
MENETELMÄT
Websivujen valinta
Tunnistimme 11 hakukonetta, jotka joko kattavat yli 10 prosenttia Internetistä tai jotka ovat markkinatutkimusyritysten mukaan viiden suurimman joukossa. Kirjoitimme kuhunkin hakukoneeseen neljä termiä: cipro, cipro AND buy, anthrax AND cipro ja anthrax AND antibiotics. Kunkin kyselyn 100 ensimmäisestä tuloksesta tunnistimme kaikki englanninkieliset sivustot, jotka myivät mitä tahansa siprofloksasiinin geneeristä tai merkkituotetta ilman, että ostajilta vaadittiin lääkärin kirjallista reseptiä postitse tai faksilla.
Tiedonkeruu
Tunnistimme sivustot 28. lokakuuta 2001 ja 31. lokakuuta 2001 väliseltä ajalta ja kokosimme kustakin sivustosta seuraavat tiedot: sivuston perustamispäivämäärä, yhteystiedot, Verified Internet Pharmacy Practice Sites -sertifikaatti, muut myydyt lääkkeet, siprofloksasiinia tai pernaruttoa koskevat tiedot, ostovaatimukset ja alin veloitettu hinta. Kaksi ensimmäistä tietoa saatiin Internet Corporation for Assigned Names and Numbersin akkreditoimista rekisterinpitäjien tietokannoista. Verkkosivustot luokiteltiin kahteen ryhmään: sivustot, jotka oli luotu 4. lokakuuta 2001 mennessä (ennen taudinpurkausta) ja sivustot, jotka oli luotu 4. lokakuuta jälkeen (taudinpurkauksen jälkeen). Verified Internet Pharmacy Practice Sites -sertifioinnin määrittämiseksi tarkistimme National Association of Boards of Pharmacy -verkkosivuston. Muut tiedot saatiin verkkosivuilta itseltään. Kliiniset väittämät ja varoitukset verrattiin FDA:n hyväksymään pakkausselosteeseen ja siviilikäyttöön tarkoitettua biopuolustusta käsittelevän työryhmän konsensuslausumaan. Lopuksi kirjattiin Web-sivustolla tarjotun edullisimman paketin hinta ja mahdolliset lisämaksut.
Kun Web-sivusto oli ensin tunnistettu, tarkistimme jokaisen sivuston päivittäin kahden viikon ajan ja merkitsimme muistiin, oliko se lopettanut pelkän siprofloksasiinin myynnin vai lopettanut kaiken toiminnan. Tarkistimme jokaisen verkkosivuston uudelleen 10. syyskuuta 2002.
Statistinen analyysi
Käytimme Stata-ohjelmistoa (versio 7.0, Stata Corporation, College Station, Texas) keskiarvojen ja osuuksien estimointiin. Tutkiaksemme perustamisajankohdan ja sivuston ominaisuuksien, kuten sisällön, hinnan ja 14 päivän selviytymisen, välistä suhdetta käytimme khiin neliö -testejä (kategoristen muuttujien osalta), rank sum -testejä (jatkuvien muuttujien osalta) ja Wilcoxonin testiä (selviytymisen osalta).
TULOKSET
Havaitsimme 59 siprofloksasiinia ilman reseptiä myyvää verkkosivua, joista 23 (39 %) perustettiin lokakuun 4. päivää 2001 seuranneiden kahden viikon aikana (kuva 1). Yksikään sivusto ei ollut Verified Internet Pharmacy Practice Sites -ohjelman sertifioima. Neljäkymmentäkahdeksan sivustoa (81 %) oli rekisteröity yhdysvaltalaisiin osoitteisiin; loput oli rekisteröity osoitteisiin Uudessa-Seelannissa (kolme sivustoa), Meksikossa (kaksi sivustoa), Brasiliassa, Irlannissa, Italiassa, Malesiassa ja Alankomaissa. Yhden sivuston alkuperämaata ei voitu määrittää. Kolmekymmentä sivustoa (51 %) myi siprofloksasiinin lisäksi muita lääkkeitä (yleensä sildenafiilia), ja 22 sivustoa (37 %) antoi puhelinnumeron asiakkaille, joilla oli kysyttävää.
Seitsemäntoista sivustoa (29 %) ei esittänyt mitään tietoja mahdollisista haittavaikutuksista, ja 16 sivustoa (27 %) ei maininnut vasta-aiheista käyttöä potilailla, joilla on aiemmin ollut yliherkkyyttä kinoloniantibiooteille. Yksitoista sivustoa (19 %) ei vaatinut asiakasta täyttämään lääketieteellistä kyselylomaketta ostoa varten. Kahdeksalla sivustolla (14 %) havaittiin vääriä tai harhaanjohtavia kliinisiä väitteitä ja varoituksia. Esimerkiksi yhdellä sivustolla todettiin, että “pernaruttoaltistuksen jälkeen puolet kuolemantapauksista tapahtuu 24-48 tunnin kuluessa” (24).
Vaikka 50 sivustolla (85 %) mainittiin nimenomaisesti indikaatio altistumisen jälkeisestä ennaltaehkäisystä hengitysteitse tarttuvaa pernaruttoa vastaan, vain 34 sivustolla (68 %) todettiin, että täysi annostelukausi on 60 päivää. Näistä 34 toimipaikasta vain neljä (12 %) myi “60 päivän” pakkausta. Kuitenkin 20 toimipaikkaa (35 %) myi “3 päivän” pakettia ja 21 toimipaikkaa (37 %) “7 päivän” pakettia. Alimman tablettikohtaisen hinnan mediaani, lisämaksut mukaan luettuina, oli 6,95 dollaria (interkvartiiliväli 5,67-11,36 dollaria), mikä oli 50 %:n korotus verrattuna Yhdysvaltojen tukkuhintaan, joka oli tuolloin 4,67 dollaria.
Seurantajakson aikana 29 toimipistettä (49 %) lopetti siprofloksasiinin myynnin. 17 toimipistettä jatkoi muita toimintojaan, ja 12 toimipistettä lopetti toimintansa kokonaan (kuva 2). Syyskuun 10. päivään 2002 mennessä vain 13 toimipaikkaa myi edelleen siprofloksasiinia. Taudinpurkausta edeltäviin toimipaikkoihin verrattuna taudinpurkauksen jälkeen toimipaikat myivät todennäköisemmin yksinomaan siprofloksasiinia (96 % vs. 19 % , P _ 0,001) ja mainitsivat altistumisen jälkeisen profylaksian käyttöaiheen (100 % vs. 75 % , P _ 0,009). Muutoin nämä kaksi ryhmää olivat tilastollisesti samankaltaisia sisältömuuttujien, hinnan ja eloonjäämisen suhteen.
KESKUSTELU
Vähintään 59 siprofloksasiinia ilman reseptiä myyvää verkkosivua – joista 23 oli luotu kahden viikon kuluessa pernaruttoepidemian raportoinnista – oli helposti saatavilla Internetin käyttäjille, jotka etsivät tietoa siprofloksasiinista tai pernarutosta. Näille mahdollisesti laittomille sivustoille oli ominaista tiedon huono laatu, riittämättömät kuluttajansuojatoimet ja korkeat hinnat. Epidemian puhkeamisen jälkeisillä sivustoilla myytiin yleensä vain siprofloksasiinia, ja niillä mainittiin altistumisen jälkeisen ennaltaehkäisyn käyttöaihe, mikä viittaa siihen, että ne oli luotu vastauksena yleisön pelkoihin. Väärien tai harhaanjohtavien väitteiden esiintyminen korostaa huoliamme mahdollisesta hyväksikäytöstä.
Kahden viikon seurannan aikana noin puolet kaikista sivustoista lopetti siprofloksasiinin myynnin, mikä herättää kysymyksiä asiakkaille tarjotun palvelun jatkuvuudesta ja korostaa sääntelyviranomaisten tarvetta reagoida nopeasti. Tutkimusjakson aikana osavaltioiden viranomaiset nostivat täytäntöönpanotoimia kolmeen otokseen kuuluneeseen verkkosivustoon liittyviä henkilöitä vastaan, joista kaksi oli edelleen toiminnassa tutkimuksemme päättyessä. Näillä täytäntöönpanotoimilla on saattanut olla heijastusvaikutuksia muihin kuin kohteena oleviin sivustoihin, mikä on osaltaan vaikuttanut havaittuun sivustojen nopeaan vähenemiseen. Vaihtoehtoisesti sivustot ovat saattaneet lopettaa toimintansa vapaaehtoisesti, koska ne katsoivat, ettei niillä ole enää tulonhankkimismahdollisuuksia, mikä osoittaa verkkopohjaisten yritysten epävakauden.
Tutkimuksessa on otettava huomioon useita rajoituksia. Ensinnäkin emme ehkä huomanneet sivustoja, jotka olivat jo lopettaneet siprofloksasiinin myynnin 28. lokakuuta 2001 mennessä. Toiseksi, vaikka pystyimme määrittämään verkkosivuston perustamispäivämäärän, emme pystyneet takautuvasti määrittämään, milloin tietty sivusto aloitti siprofloksasiinin myynnin. Ennen taudinpurkausta sivustot luotiin todennäköisesti myymään muita lääkkeitä, esimerkiksi sildenafiilia, mutta ne alkoivat myydä siprofloksasiinia, kun tiedotusvälineiden uutisointi taudinpurkauksesta lisääntyi.
Vapaaehtoisilla ja omavalvontaan perustuvilla lähestymistavoilla ei ole pystytty ratkaisemaan ongelmaa riittävästi. Yksikään otoksessamme olleista toimipaikoista ei valinnut Verified Internet Pharmacy Practice Sites -ohjelman mukaista sertifiointia, mikä viittaa National Association of Boards of Pharmacy -järjestön vapaaehtoisen lähestymistavan rajoituksiin. Lääkkeiden määrääminen ja luovuttaminen pelkästään verkossa olevan lääketieteellisen kyselylomakkeen perusteella on AMA:n eettisten ja ammatillisten ohjeiden vastaista, mutta AMA:n jyrkät lausunnot eivät näytä tehneen juuri mitään tällaisten käytäntöjen estämiseksi.
FDA ilmoitti hiljattain, ettei se anna kauan odotettuja ohjeita siitä, onko FDA:n sääntelemien tuotteiden myynninedistäminen Internetissä merkintää. Vastauksena Internet-epidemian puhkeamiseen FDA määräsi, että kaikki ulkomailta saapuvat yksityiset siprofloksasiinilähetykset on pysäytettävä rajalla. FDA lähetti myös 11 “cyber”-kirjettä ulkomaisille verkkosivustoille, jotka myyvät ulkomaisia siprofloksasiinin hyväksymättömiä versioita. Otokseen kuuluvista 59 verkkosivustosta vain kolmelle lähetettiin tällainen kirje, joista kaksi oli edelleen toiminnassa tutkimuksen päättyessä.
FDA myöntää, että osavaltiot ovat perinteisesti säännelleet lääkkeiden määräämistä ja jakelua, mutta osavaltiot eivät ole täyttäneet sääntelytyhjiötä. Ensisijainen sääntely tapahtuu siten, että osavaltiot valvovat osavaltioiden lääkäreiden ja apteekkien käytäntöjä koskevien lakien ja kuluttajansuojalakien noudattamista, mutta useimmat osavaltiot eivät kuitenkaan ole hyväksyneet lakeja, jotka koskisivat erityisesti lääkkeiden määräämistä tai jakelua Internetissä. Lisäksi osavaltioiden täytäntöönpanotoimia vaikeuttaa usein osavaltioiden rajojen yli tapahtuva verkkomyynti.
Korostamme, että FDA:n suuntaviivoja ja valvontaa on tiukennettava reseptilääkkeiden myynnin sääntelemiseksi Internetissä. Raportissamme tehdään selväksi, että reseptilääkkeitä myyvät verkkosivustojen ylläpitäjät voivat toimia nopeasti hyödyntääkseen avautuvia tilaisuuksia ja vetäytyä takaisin yhtä nopeasti välttääkseen kiinnijäämisen. Sääntelyviranomaisilla on oltava resursseja ja riittävät oikeudelliset valtuudet toimia yhtä nopeasti.
KUVIO 1
Siprofloksasiinia 28.10.2001-31.10.2001 myyviksi havaittujen verkkosivustojen perustamispäivämäärät (n _59 sivustoa). Musta varjostus edustaa sivustoja, jotka myyvät yksinomaan siprofloksasiinia (n _29); harmaa varjostus edustaa sivustoja, jotka myyvät lääkkeitä siprofloksasiinin lisäksi (n _ 30). Sisäkuvassa näkyvät lokakuun 2001 luontipäivämäärät.
KUVIO 2
Siprofloksasiinia myyvien sivustojen eloonjääminen (n _ 59 sivustoa). Kahden viikon kuluessa siprofloksasiinia myyvien sivustojen määrä oli vähentynyt noin puoleen.
TAKAISINLUETTELO
Olemme kiitollisia opiskelijoiden ja luennoitsijoiden panoksesta kurssilla “Aktivismi ja lääketiede” (“Activism and Medicine”, http://home.cwru.edu/activism) Case Western Reserve -yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa Cleve-landissa, Ohiossa. Tsai on National Research Service Award Trainee, jota tukee U.S. Agency for Healthcare Research and Quality Institutional Training Award (T32) HS-00059-06.
U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Ilmoitus lukijoille: käynnissä oleva pernaruttotutkimus?Florida, lokakuu 2001. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001;50:877.
U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Päivitys: bioterrorismiin liittyvän pernaruton tutkinta ja väliaikaiset ohjeet mahdollisen pernaruton saaneiden henkilöiden kliinistä arviointia varten. MMWR MorbMortal Wkly Rep. 2001;50:941-948.
U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Update: investigation of bioterrorism-related anthrax and interim guidelines for exposure management and antimicrobial therapy, October 2001. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001;50:909 -919.
Hensley S. Purchases of antibiotic jump on fears of bioterrorism, but doctors see risks. Wall Street Journal. October 9, 2001:A1.
Petersen M, Pear R. Anthrax fears send demand for a drug far beyond output. New York Times. 16. lokakuuta 2001:A1.
Oransky I. Antibioottien liikakäyttö voi hiljentää lääketieteen isot aseet. USA Today. 15. marraskuuta 2001:A15.
Kurtz H. Tom Brokaw, antamalla tutut kasvot pernaruttojutulle. Washington Post. 18. lokakuuta 2001:C1.
U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Päivitys: Bioterrorismiin liittyvän pernaruton ja mikrobilääkeprofylaksian aiheuttamien haittatapahtumien tutkinta. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001;50:973-976.
LeDuc D. Va., Md. varoittavat Cipro-myynnistä Internetissä. WashingtonPost. October 27, 2001:B4.
Catizone C. Drugstores on the Net: The Benefits and Risks of On-Line Pharmacies. Hearing Before the Subcommittee on Oversight and Investigations of the Committee on Commerce, 106th Cong, 1st Sess (1999). Sarjanumero. 106-51.
National Association of Boards of Pharmacy. Verified Internet Pharmacy Practice Sites Database. Saatavilla osoitteessa: http://www.nabp.net/vipps/intro.asp. Accessed October 30, 2001.
Armstrong K, Schwartz JS, Asch DA. Sildenafiilin (Viagra) suoramyynti kuluttajille Internetin kautta. NEngl J Med. 1999;341:1389 -1392.
Bloom BS, Iannacone RC. Reseptilääkkeiden saatavuus Internetissä yleisölle. Ann Intern Med. 1999;131:830 -833.
Internet-apteekit: Apteekit: Tiedonantovaatimusten lisääminen auttaisi osavaltioiden ja liittovaltion valvontaa. Washington, DC: U.S. General Accounting Office; lokakuu 2000. GAO-01-69.
Abromowitz HI. Drugstores on the Net: The Benefits and Risks of On-Line Pharmacies. Hearing Before the Subcommittee on Oversight and Investigations of the Committee on Commerce, 106th Cong, 1st Sess (1999). Sarjanumero. 106-51.
Martinez B, Harris G. Doctors struggle to hälventää potilaiden pelkoja, kun pernaruttoantibioottipyynnöt lisääntyvät. Wall Street Journal. 15. lokakuuta 2001:B1.
Hart CA, Beeching NJ. Pernaruton ennaltaehkäisevä hoito antibiooteilla. BMJ. 2001;323:1017-1018.
U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Update: adverse events associated with anthrax prophylaxis among postal employees?New Jersey, New York City, and the District of Columbia Metropolitan Area, 2001. MMWRMorb Mortal Wkly Rep. 2001;50:1051-1054.
Lawrence S, Giles CL. Tiedon saavutettavuus Internetissä. Nature. 1999;400:107-109.
Sullivan D. Jupiter Media Metrix hakukoneiden luokitukset. Saatavilla osoitteessa: http://www.searchenginewatch.com/reports/mediametrix.html. Viitattu 30. lokakuuta 2001.
Sullivan D. Nielsen//NetRatings hakukoneiden luokitukset. Saatavilla osoitteessa: http://www.searchenginewatch.com/reports/netratings.html. Luettu 30. lokakuuta 2001.
ICANNin akkreditoimien rekisterinpitäjien kuvaukset ja yhteystiedot. Saatavilla osoitteessa: http://www.icann.org/registrars/accreditation-qualified-list.html. Käytetty 30. lokakuuta 2001.
Inglesby TV, Henderson DA, Bartlett JG, et al. Anthrax as a biological weapon: medical and public health management. Siviilien biopuolustusta käsittelevä työryhmä. JAMA. 1999;281:1735-1745.
Cipro-anthrax-cure.com . Saatavilla osoitteessa: http://www.cipro-anthrax-cure.com. Accessed November 2, 2001.
U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Päivitys: tahalliseen altistumiseen liittyvän pernaruton tutkinta ja väliaikaiset kansanterveysohjeet, lokakuu 2001. MMWRMorb Mortal WklyRep. 2001;50:889 -897.
Pesta J, Pearl D. Indian drug makers emerging as a potential source of Cipro. Wall Street Journal. 19. lokakuuta 2001:A13.
Angwin J. Pohjois-Carolinan lääkelautakunta pyrkii hillitsemään Cipron verkkomääräyksiä. Wall Street Journal. 29. lokakuuta 2001:B8.
Shamp J. Cipro väitetysti määrätty netin kautta. Herald-Sun . 3. marraskuuta 2001:C1.
Kazak DR. Piirikunta haastaa oikeuteen pysäyttääkseen kolme Cipron myyjää Internetissä. Chicago Daily Herald. 3. marraskuuta 2001:3.
American Medical Association. Report of the Board of Trustees: Internet prescribing. Boardof Trustees Report 35-A-99, 1999. Saatavilla osoitteessa: http://www.ama-assn.org/meetings/public/annual99/reports/onsite/bot/rtf/bot35.rtf. Viitattu 5. kesäkuuta 2002.
Verkkosivujen merkintöjä koskeva ohjeistus olisi “nopeasti vanhentunut”?FDA. F-D-C Reports . November 26, 2001:18.
Carey B, Cimons M. FDA to stop Cipro imports in bid to stop illegal sales over Internet. Los Angeles Times. 20. lokakuuta 2001:A1.
U.S. Food and Drug Administration. FDA julkaisee verkkokirjeitä verkkosivuille, jotka myyvät hyväksymätöntä ulkomaista siprofloksasiinia. 1. marraskuuta 2001. FDA Talk Paper T01-54.
Woodcock J. Drugstores on the Net: The Benefits and Risks of On-Line Pharmacies. Hearing Before the Subcommittee on Oversight and Investigations of the Committee on Commerce, 106th Cong, 1st Sess (1999). Sarjanumero. 106-51.
Stovall CJ. Internet-lääkemyyntiä koskevien lakien täytäntöönpano: Where Are the Feds? Hearing Before the Subcommittee on Oversight and Investigations of the Committee on Commerce, 106th Cong, 2nd Sess (2000). Sarjanumero. 106-112.
Lewin T. Anthrax drug sold online leads to suit. New York Times. 12. tammikuuta 2002:A9.
White RD. Osavaltio pyrkii sakottamaan verkkoapteekkia. Los Angeles Times. May 29, 2002:A1.
Silverman RD. Lääkärikäytäntöjen sääntely kyberaikakaudella: kysymyksiä ja haasteita osavaltioiden lääkelautakunnille. Am J Law Med. 2000;26:255-276.
Chin T. Rx surveillance: watch out for prescribing over the Internet. Am Med News. 2001;44:23-24.
Epidemiologian ja biostatistiikan laitokselta (ACT, ARS), lääketieteellisestä tiedekunnasta (ACT) ja biolääketieteellisen etiikan keskuksesta (ARS), Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio; Public Citizen’s Health Research Group (PL), Washington, D.C..; ja nefrologian osasto (ARS) ja Center for Health Care Research and Policy (ARS), MetroHealth Medical Center, Cleveland, Ohio.
Uusintapainoksia koskevat pyynnöt pyydetään osoittamaan Alexander C. Tsai, MA, Department of Epidemiology and Biostatistics, Case Western Reserve University School of Medicine, 10900 Euclid Avenue WG-57, Cleveland, Ohio 44106-4945, tai [email protected].