Questo articolo di Alexander C. Tsai, M.A., Peter Lurie, M.D., M.P.H., e Ashwini R. Sehgal, M.D. è apparso nel numero del 1 ottobre 2002 di The American Journal of Medicine.

Il 4 ottobre 2001, i Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC) hanno riportato il primo caso di un focolaio di antrace trasmesso per posta. All’inizio dell’epidemia, la ciprofloxacina era l’unico agente approvato dalla U.S. Food and Drug Administration (FDA) per la profilassi post-esposizione contro l’infezione da Bacillus anthracis. Il CDC ha poi rivisto le sue raccomandazioni per includere la doxiciclina, ma a quel punto la ciprofloxacina aveva guadagnato molta importanza pubblica. Questo fu forse meglio esemplificato da Tom Brokaw che teneva in mano una bottiglia del farmaco e chiudeva la sua trasmissione NBC Nightly News con l’affermazione: “In Cipro abbiamo fiducia”. All’inizio di novembre, circa 32.000 persone avevano iniziato la profilassi con ciprofloxacina o doxiciclina.

Durante l’epidemia, i media hanno indicato che i consumatori acquistavano la ciprofloxacina online. I siti web che richiedono agli acquirenti di inviare per posta o fax le prescrizioni scritte dai loro medici sono generalmente considerati preziose aggiunte all’industria sanitaria e possono volontariamente aderire al programma della National Association of Boards of Pharmacy Verified Internet Pharmacy Practice Sites per dimostrare la loro conformità ai criteri di ispezione e ai requisiti di licenza statale. Tuttavia, molti altri siti web prescrivono e dispensano farmaci sulla base di poco più di un semplice questionario online. L’American Medical Association (AMA) ha caratterizzato tali pratiche come “pericolose e altamente inappropriate”. In assenza di una regolamentazione efficace, tuttavia, queste attività imprenditoriali discutibilmente legali sono continuate. Le potenziali conseguenze per la salute pubblica delle vendite online non regolamentate di ciprofloxacina includono carenze di farmaci a causa dell’accaparramento, resistenza agli antibiotici e reazioni avverse ai farmaci.

I ricercatori precedenti hanno caratterizzato le scarse garanzie per i consumatori associate alla vendita online di farmaci da prescrizione, in particolare il sildenafil, ma non hanno analizzato la rapidità con cui sono emerse in risposta alla domanda crescente. Lo scenario acuto dell’epidemia di antrace ci ha fornito un’opportunità unica per studiare la struttura dinamica del mercato delle farmacie su Internet. Abbiamo quindi cercato di documentare l’insorgenza e la longevità dei siti web che vendono ciprofloxacina, così come di valutare il loro contenuto.

METODI

Selezione dei siti web

Abbiamo identificato 11 motori di ricerca che coprono più del 10% di Internet o si collocano tra i primi cinque secondo le società di ricerca di mercato. Per ogni motore di ricerca, abbiamo inserito quattro termini: cipro, cipro AND buy, anthrax AND cipro, e anthrax AND antibiotics. Dai primi 100 risultati generati da ogni query, abbiamo identificato tutti i siti in lingua inglese non duplicativi che vendevano qualsiasi forma generica o di marca di ciprofloxacina senza richiedere agli acquirenti di inviare per posta o fax le prescrizioni scritte dei loro medici.

Raccolta dei dati

Abbiamo identificato i siti web dal 28 ottobre 2001 al 31 ottobre 2001 e abbiamo compilato le seguenti informazioni per ogni sito: data di creazione del sito, informazioni di contatto, certificazione Verified Internet Pharmacy Practice Sites, altri farmaci venduti, informazioni fornite sulla ciprofloxacina o sul carbonchio, requisiti per l’acquisto e prezzo più basso applicato. I primi due elementi sono stati ottenuti dai database delle società di registrazione accreditate dalla Internet Corporation for Assigned Names and Numbers. I siti web sono stati categorizzati in due gruppi: quelli con date di creazione fino al 4 ottobre 2001 (preoutbreak) e quelli creati dopo il 4 ottobre (postoutbreak). Per determinare la certificazione Verified Internet Pharmacy Practice Sites, abbiamo controllato il sito web della National Association of Boards of Pharmacy. Le voci rimanenti sono state ottenute dai siti web stessi. Le indicazioni cliniche e le avvertenze sono state controllate rispetto al foglietto illustrativo approvato dalla FDA e al Consensus Statement del Working Group on Civilian Biodefense. Infine, abbiamo registrato il prezzo del pacchetto a prezzo più basso offerto sul sito web e qualsiasi costo aggiuntivo.

Dopo che il sito web è stato identificato per la prima volta, abbiamo controllato ogni sito quotidianamente per 2 settimane e abbiamo notato se ha smesso di vendere solo ciprofloxacina o ha cessato tutte le operazioni. Abbiamo controllato di nuovo ogni sito web il 10 settembre 2002.

Analisi statistica

Abbiamo usato il software Stata (versione 7.0, Stata Corporation, College Station, Texas) per stimare medie e proporzioni. Per esaminare la relazione tra la data di creazione e le caratteristiche del sito, incluso il contenuto, il prezzo e la sopravvivenza a 14 giorni, abbiamo usato test del chi-quadrato (per le variabili categoriche), test della somma di rango (per le variabili continue), e il test di Wilcoxon (per la sopravvivenza).

RISULTATI

Abbiamo identificato 59 siti web che vendono ciprofloxacina senza ricetta, 23 (39%) dei quali sono stati stabiliti durante le 2 settimane successive al 4 ottobre 2001 (Figura 1). Nessuno dei siti era certificato dal programma Verified Internet Pharmacy Practice Sites. Quarantotto siti (81%) erano registrati a indirizzi statunitensi; il resto era registrato a indirizzi in Nuova Zelanda (tre siti), Messico (due siti), Brasile, Irlanda, Italia, Malesia e Paesi Bassi. Il paese di origine di un sito web non poteva essere determinato. Trenta siti (51%) hanno venduto altri farmaci oltre alla ciprofloxacina (di solito sildenafil), e 22 siti (37%) hanno fornito un numero di telefono per i clienti con domande.

Diciassette siti (29%) non hanno mostrato informazioni sui potenziali effetti avversi, e 16 siti (27%) non hanno menzionato l’uso controindicato in pazienti con una storia di ipersensibilità agli antibiotici chinolonici. Undici siti (19%) non richiedevano al cliente di compilare un questionario medico per l’acquisto. Su otto siti (14%), abbiamo documentato indicazioni e avvertenze cliniche false o fuorvianti. Per esempio, un sito ha dichiarato: “Una volta esposti all’antrace, la metà dei decessi si verifica entro 24-48 ore” (24).

Anche se 50 siti (85%) hanno menzionato specificamente un’indicazione per la profilassi post-esposizione contro l’antrace inalatorio, solo 34 (68%) hanno dichiarato che un ciclo completo di dosaggio è di 60 giorni. Di questi 34 siti, solo quattro (12%) hanno venduto il pacchetto “60 giorni”. Tuttavia, 20 siti (35%) hanno venduto un pacchetto di “3 giorni”, e 21 siti (37%) hanno venduto un pacchetto di “7 giorni”. Il prezzo più basso mediano per compressa, comprese le spese accessorie, era di 6,95 dollari (intervallo interquartile, da 5,67 a 11,36 dollari), un aumento del 50% rispetto al prezzo all’ingrosso negli Stati Uniti all’epoca di 4,67 dollari.

Durante il periodo di follow-up, 29 siti (49%) hanno interrotto le vendite di ciprofloxacina, di cui 17 hanno continuato altre operazioni e 12 hanno cessato completamente le operazioni (Figura 2). Al 10 settembre 2002, solo 13 siti vendevano ancora ciprofloxacina. Rispetto alle loro controparti pre-infarto, i siti post-infarto avevano più probabilità di vendere esclusivamente ciprofloxacina (96% contro 19%, P _ 0,001) e di menzionare un’indicazione per la profilassi post-esposizione (100% contro 75%, P _ 0,009). I due gruppi erano altrimenti statisticamente simili nelle variabili di contenuto, prezzo e sopravvivenza.

DISCUSSIONE

Almeno 59 siti web che vendono ciprofloxacina senza prescrizione – 23 dei quali sono stati creati entro 2 settimane dopo la segnalazione di un focolaio di antrace – erano facilmente accessibili agli utenti Internet alla ricerca di informazioni su ciprofloxacina o antrace. Questi siti probabilmente illegali erano caratterizzati da una scarsa qualità delle informazioni, da garanzie inadeguate per i consumatori e da prezzi elevati. I siti post-esplosione generalmente vendevano solo ciprofloxacina e menzionavano un’indicazione per la profilassi post-esposizione, suggerendo che erano stati creati in risposta alle paure del pubblico. La presenza di affermazioni false o fuorvianti sottolinea le nostre preoccupazioni sul potenziale comportamento di sfruttamento.

Durante le 2 settimane di follow-up, circa la metà di tutti i siti ha cessato le vendite di ciprofloxacina, sollevando domande sulla continuità del servizio fornito ai clienti, oltre a sottolineare la necessità per le autorità di regolamentazione di rispondere rapidamente. Durante il periodo dello studio, le autorità statali hanno intrapreso azioni esecutive contro persone associate a tre siti web del nostro campione, due dei quali erano ancora operativi alla fine del nostro studio. Queste azioni esecutive possono aver avuto effetti di ricaduta sui siti non presi di mira, contribuendo al rapido declino dei siti che abbiamo osservato. In alternativa, i siti potrebbero essersi ritirati volontariamente a causa della mancanza percepita di ulteriore potenziale di generazione di reddito, illustrando la labilità delle aziende basate sul Web.

Vanno considerati diversi limiti dello studio. In primo luogo, potrebbero esserci sfuggiti i siti che avevano già cessato le vendite di ciprofloxacina il 28 ottobre 2001. In secondo luogo, anche se siamo stati in grado di determinare la data di creazione del sito web, non siamo stati in grado di determinare retrospettivamente quando un particolare sito ha iniziato a vendere ciprofloxacina. I siti precedenti all’epidemia probabilmente sono stati creati per vendere altri farmaci, ad esempio, sildenafil, ma hanno iniziato a vendere ciprofloxacina quando la copertura mediatica dell’epidemia si è intensificata.

Gli approcci volontari e di autocontrollo non hanno affrontato adeguatamente il problema. Nessuno dei siti del nostro campione ha optato per la certificazione sotto il programma Verified Internet Pharmacy Practice Sites, suggerendo i limiti dell’approccio volontario della National Association of Boards of Pharmacy. Prescrivere e dispensare farmaci solo sulla base di un questionario medico online viola le linee guida etiche e professionali dell’AMA, ma le forti dichiarazioni dell’AMA sembrano aver fatto poco per scoraggiare tali pratiche.

La FDA ha recentemente dichiarato che non pubblicherà le tanto attese linee guida per stabilire se la promozione di prodotti regolamentati dalla FDA su Internet costituisca un’etichettatura. In risposta all’epidemia su Internet, la FDA ha ordinato di fermare al confine tutte le spedizioni private di ciprofloxacina in arrivo da oltreoceano. La FDA ha anche inviato 11 lettere “cyber” a siti web d’oltremare che vendono versioni straniere non approvate di ciprofloxacina. Dei 59 siti web del nostro campione, solo tre hanno ricevuto tali lettere, due dei quali erano ancora in funzione alla fine dello studio.

La FDA riconosce che gli stati hanno tradizionalmente regolato la prescrizione e la distribuzione dei farmaci, ma gli stati non hanno riempito il vuoto normativo. La regolamentazione primaria avviene attraverso l’applicazione da parte degli stati delle leggi statali sulla pratica medica e farmaceutica e delle leggi sulla protezione dei consumatori, ma la maggior parte degli stati non ha adottato leggi specifiche per la prescrizione o la distribuzione via Internet. Inoltre, gli sforzi di applicazione dello stato sono spesso ostacolati dalle vendite del sito web attraverso i confini dello stato.

Sottolineiamo la necessità di linee guida più forti della FDA e di applicazione per regolare la vendita di farmaci su prescrizione su Internet. Il nostro rapporto chiarisce che gli operatori dei siti web che vendono farmaci su prescrizione possono agire rapidamente per capitalizzare le opportunità emergenti e recedere, eludendo l’arresto, con la stessa rapidità. Le autorità di regolamentazione devono avere le risorse e l’autorità legale adeguata per agire con la stessa urgenza.

FIGURA 1

Date di creazione per i siti Web osservati vendere ciprofloxacina dal 28 ottobre 2001 al 31 ottobre 2001 (n _59 siti). L’ombreggiatura nera rappresenta siti che vendono esclusivamente ciprofloxacina (n _29); l’ombreggiatura grigia rappresenta siti che vendono farmaci oltre alla ciprofloxacina (n _ 30). L’inserto mostra le date di creazione per ottobre 2001.

FIGURA 2

Sopravvivenza dei siti Web che vendono ciprofloxacina (n _ 59 siti). Entro 2 settimane, il numero di siti che vendevano ciprofloxacina era diminuito di circa la metà.

Riconoscimenti

Abbiamo apprezzato il contributo degli studenti e dei docenti del corso “Activism and Medicine” (http://home.cwru.edu/activism) alla Case Western Reserve University School of Medicine, Cleve-land, Ohio. Il signor Tsai è un National Research Service Award Trainee supportato dalla U.S. Agency for Healthcare Research and Quality Institutional Training Award (T32) HS-00059-06.

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Dal Dipartimento di Epidemiologia e Biostatistica (ACT, ARS), Scuola di Medicina (ACT), e Centro di Etica Biomedica (ARS), Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio; Public Citizen’s Health Research Group (PL), Washington, D.C.e Division of Nephrology (ARS) e Center for Health Care Research and Policy (ARS), MetroHealth Medical Center, Cleveland, Ohio.

Le richieste di ristampa devono essere indirizzate a Alexander C. Tsai, MA, Department of Epidemiology and Biostatistics, Case Western Reserve University School of Medicine, 10900 Euclid Avenue WG-57, Cleveland, Ohio 44106-4945, o [email protected].